Proposé par : Sultan.julien Formateur IFSI

Bonjour M

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UE 3.1.S2 - Raisonnement et démarche clinique infirmière

Exemple démarche de soins

Ce document est à votre disposition pour vous aider en complément de votre formation mais ne remplacent en rien un cours dispensés par un formateur.

 

Présentation du contexte de travail

 

 
La Résidence « xxxxxxxxxxxxxxxxxxx» est une maison de retraite EHPAD ( établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes).
Cet établissement privé est médicalisé à but lucratif d'une capacité de 97 résidents.
Il est habilité à l'APL (aide personnalisée au logement), l'APA (allocation personnalisée d'autonomie) et à l'Aide sociale.
Cette structure est composée de 3 étages :
le rez-de-chaussée où les résidents sont autonomes,
le 1er et le 2ème étage comprenant des résidents grabataires.
La spécificité de cette structure est qu'elle comprend une unité d'Alzheimer (Cantou).
Les étages sont divisés en 8 secteurs où les professionnels de santé sont répartis. (secteur 1 :17résidents /secteur 2: 14 résidents/ secteur 3: 9 résidents/ secteur 4: 8 résidents/ secteur 5: 10 résidents/ secteur 6 :10 résidents/ secteur 7 : 25 résidents dont 11 autonomes et 4 demi-autonomes).

 
Le mode d'accueil peut - être un hébergement permanent, un hébergement temporaire et un accueil de jour (10 places).
 
En terme de soins, cet établissement propose 2 équipes qui tournent en 12h, un médecin coordonnateur, 2 infirmières par équipe et une infirmière référente.
Huit aides-soignantes parmi celles-ci 2 sont spécialisées en gérontologie et d'autres en aides médico-psychologiques par équipe et 2 aides-soignants pour la nuit.
Ensuite, 5 agents polyvalents de services par équipe.
Ces professionnels de santé assurent une prise en charge des résidents accueillis et gèrent les relations avec les intervenants libéraux: médecins traitants, 5 kinésithérapeutes, 2 orthophonistes, un psychologue, un ergothérapeute, un laborantin.
Puis, une secrétaire, un cuisinier, un coiffeur et un pédicure, un homme d'entretien et un gardien travaillant de 17h à 7h30.
Et, aussi 2 animatrices.
Le nombre de lits dans l'établissement est de 97 dont 41 chambres simples, 28 chambres doubles ou communicantes.
Toutes les chambres sont équipées de signal d'appel, d'une ligne téléphonique, d'une prise d'antenne pour la télévision et aucune chambre n'est climatisée.
Chaque chambre bénéficie d'un espace sanitaire privatif équipé d'un lavabo, d'une douche à l'italienne, de toilettes surélevées avec barres d'appui et le sol des salles d'eau est antidérapant pour garantir la sécurité.
Les résidents peuvent personnaliser leur chambre en y apportant des décorations ou du mobilier.
La restauration est gérée par l'établissement. Le petit déjeuner est servi dans les chambres et les repas du déjeuner et du soir sont pris en salle à manger.
La famille ou amis peuvent se joindre au repas.
Des activités et des animations sont proposées aux résidents chaque jour avec la présence de bénévoles.
Cet établissement comprend un PASA (Pôle d'activités et de soins adaptés) permet d'accueillir entre 12 et 14 résidents ayant des troubles du comportement modérés(maladies d'Alzheimer), dans le but de leur proposer des activités sociales et thérapeutiques, individuelles ou collectives, pour maintenir ou de réhabiliter leurs capacités fonctionnelles, leurs fonctions cognitives, sensorielles et leurs liens sociaux.
Le tarif journalier d'hébergement de Mme V en chambre double est de 61€ TTC. Son tarif dépendance est de 7€69 GIR 4. (tarif en date du 24 mai 2012)
Aujourd'hui; le 26 mars 2013 au matin,
L'effectif médical ?
L'effectif paramédical ?
L'effectif patient présent?
Le nombre de lits vacants ?
Le nombre de patients sortants de l'unité ?
Le nombre de patients entrants ce jour ?

Présentation de la situation personne soignée

 
A - Identification :
Nom : Mme V
Prénom : O
Age: 90 ans
Date de naissance: 07/01/?
Lieu de naissance : ?
Situation familiale : veuve ayant eu 3 enfants dont 2 fils et 1 fille
B - Situation sociale:
Profession antérieure : Aide - soignante à  ? Situation professionnelle : retraitée
Sécurité sociale: oui
Mutuelle: SP Santé, centre de remboursement Allianz 100% prise en charge pour ce qui concerne:
-la pharmacie remboursable,
-laboratoire
-auxiliaire médical
- soins externes sauf prothèse dentaire
Ne comprend pas:
-opticien
-audioprothèse -prothèse dentaire -hospitalisation
Prise en charge spécifique : ALD (affection de longue durée) prise en charge à 100% par l'Assurance Maladie
Médecin traitant: Dr S
Personne référente à prévenir en cas de problème : sa fille
Pas de protection juridique
C - Situation par rapport à l'institution :
Date d'admission : 05/09/12
Motif d'admission: placement permanent
Provenance du patient: Clinique la Pagerie (Allauch)
(Etablissement sanitaire de Soins de Suite et de Réadaptation dont l'objectif principal est la réadaptation et la réinsertion des patients hospitalisés).
Nombre de jour d'hospitalisation : 7mois et demis
D — Antécédents médicaux et chirurgicaux ayant une incidence sur l'hospitalisation
Antécédents médicaux:
-HTA (hypertension artérielle)
-Tympan perforé
-Arthrose
-Insuffisance cardiaque
-Dyslipidémie
-Démentiel débutant
-Asthme
-DNID (diabète non insulinodépendant) -Allergie à la pénicilline et aux bêtalactamines
Antécédents chirurgicaux:
- Fibrome au sein gauche
E — Histoire de la maladie
Entrée le 05/09/? à la résidence xxxxxxxxxxxx venant de la xxxxx (après une chute à domicile). Mme V vivait seule et compte tenu des troubles mnésiques et cognitifs évoluant ainsi que des chutes à répétition, elle ne pouvait plus rester à son domicile.
Mme V a du mal à accepter.
C'est une résidente très loquace avec un discours fluide et abondant mais un peu désorientée.
A besoin de prendre ses repères et de s'habituer au rythme de la maison de retraite.
F - Résumé d'hospitalisation
- Le 10/06/12 : Angio-sçanner thoracique car suspicion d'embolie pulmonaire et dyspnée avec désaturation)
- Le 29/06/12 : Echographie de l'appareil urinaire
- Le 02108/12 : Bilan diagnostic kinésithérapique -Déficits structurels : articulaire,fonte musculaire,douleurs
-Bilan d'autonomie rapide : 3/8
-Perturbation de l'équilibre
-Perte d'autonomie en régression -Tendance à la chute en avant
- Le 03/09/12 : Mme V entrant avec le questionnaire médical de la Pagerie
- Le 05/09/12: Examen initial
Conduite à tenir: Pas de IDR (intradermoréaction à la tuberculine)
Radio du thorax
Bilan sanguin
Recherche antigène legionelle urinaire
Consultations éventuelles à prévoir: cardiologue / psychologue
- Le 05/09/12 : Evaluation du risque de chute
Bilan :
-Besoin d'assistance pour les activités de base
-Déficit de la force du système musculo- squeletique
-Perte de l'équilibre et perturbation de la locomotion
-Désorientation lors d'un changement brusque de direction -Démence
-Vertiges
-Coexistence de nombreux problèmes de santé chroniques -Arthrose
-Prise de sédatif ou plus de 4 médicaments
Résultats : le risque est évalué de 12 à 20 donc risque majeur
- Le 05/09/12: Radiographie des poumons
- Le 11/09/12: Bilan psychologique
-Tests MMS (mini mental score ou test de Folstein) : 24/30
Résultat : rappel différé spontané totalement déficitaire mais parvient à retrouver 2 mots sur 3. De légers troubles attentionnels, les reconnaissances sont bonnes et l'audition correcte.
-Épreuve des 5 mots : 6/10
Résultat: le rappel spontané est déficitaire avec un score de 1/5 et l'indiçage ne lui permet pas la récupération des mots oubliés.
-Mini GUS (mini- échelle de dépression gériatrique) : 1/4
Résultat: faible risque de pathologie dépressive bien que le discours de Mme V soit connoté par la déception à ne pas retourner à son domicile et que sa fille ne la garde pas avec elle). Elle est consciente d'avoir des troubles de la mémoire ce sui lui pose soucis.
-Tests de l'horloge: 5/7
Résultat: dans I 'ensemble bien réalisé mais ne parvient pas à reproduire correctement les aiguilles.
-Bilan : le discours de la résidente est cohérent et très fluide, à même besoin d'être canalisée un peu. Son moral est un peu touché par sa situation actuelle mais commence à prendre ses repères malgré le regret de son domicile. Elle n'est pas encore au courant qu'elle va rester à la maison de retraite.
- Le 12/09/12: mini mental test de Folstein et mini GDS
Test de Folstein :
Orientation: 5/4 et 5/3
Apprentissage: 3/3
Attention et calcul: 5/4
Rappel : 3/2
Langage: 9/8
Total : 24/30
Niveau de vigilance sur un continuum : vigile
Mini GDS :4 question
Découragé et triste: oui
Votre vie est vide: non
Heureuse la plupart du temps: non Votre situation est désespérée: non Score : 1/4
(Score sup. ou égal à 1 = forte probabilité de dépression Score égal à 0 = forte probabilité d'absence de dépression)
- Le 12/09/12 : Grille d'évaluation faite par le médecin coordonnateur DTS:oui
Alcool: non
Tabac: non
Continence
Cohérence (se comporter de façon logique) : oui
Orientation (se repérer dans le temps et lieux) : oui
Toilette : non
Habillage :partiellement
Alimentation : seul
Elimination : seul
Transfert (se lever / s'asseoir / se coucher) : oui
Déplacement à l'intérieur: oui
Résultats: groupe GIR 4
( Personnes âgées n'assumant pas seules leurs transfert mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l'intérieur de leur logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l'habillage).
- Le 12/09/12: Prescription du Dr S
30 séances de MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle). Enregistrement de la tension sur 24h à l'aide d'un brassard qui la prend à intervalle régulier sans empêcher de vaquer à ses occupations.
- Le 23/09/12:
Données : Après la toilette Mme V a eu un léger malaise, pas de perte de mémoire. Action : mise au lit avec les jambes relevées et IDE avertie
Résultat: 11h30 va mieux et à bien manger
- Le 23/09/12 : Mme V est très essouflée, elle est oxygénée et reste à ce jour en douche
- Le 24/09/12: Radiographie thoracique de face
Bilan : Légère surcharge bronchique bilatérale
Absence d'épanchement pleural
Silhouette cardio- aortique satisfaisante
- Le 27/09/12 : état général : vomissements
- Le 03/10/12 : Bilan orthophoniste de renouvellement
Participe volontiers aux différents tests proposés. Mme V est inquiète vis- à- vis de ses pertes de mémoire.
Ces tests sont pratiqués pour un bilan des capacités linguistiques et mnésiques avec des épreuves issues de la batterie de EFCL (ortho édition).
Cela comprend : dénomination, description d'images, association objet -action, similitudes, appariement fonction et automatismes.
Tests capacités verbales: 17/17 Tests mémoire: 17/19
Processus exécutifs: 24/24
Au total : 58/60
Résultat: ses automatismes sont préservés ainsi que ses capacités langagières et processus préservés. Le comptage réussi jusqu'à 40. En revanche, des difficultés à se repérer dans le temps (date du jour non connue) . Pas de trouble de reconnaissance.
Poursuite de prise en charge orthophonique : oui (2 à 3 fois/ sem) et différents axe de travail.
Par ex : Activités de langage pour stimuler son appétence, activités diverses mettant en jeu la mémoire (à long et court terme de travail) et prise de repères temporels.
-Le 22110112: à11h
Données : difficulté à respirer et gêne respiratoire
Action : IDE avertie 02,5 I et spray aérosol et médecin averti Résultats: à surveiller
- Le 23/10/12 : Radiographie pulmonaire
- Le 30/10/12 au 05/11/12 : Mme V hospitalisée en service de cardiologie pour la prise en charge d'une dyspnée sur surinfection broncho-pulmonaire évoluant depuis une semaine
Echographie doppler transthoracique : excellente fonction systolique ventriculaire gauche d'ensemble
- Le 03/12/12 au 24112112: Surveillance des constantes
le 03: 10/6 le 04 : 1017 le 05 : 11/6 le 06 : 11/7 le 13 : 11/6
1e14:10/6 le15:1117 le16:12/7 le17:1117 le18:10/6
le 19:11,5/6 le 20 : 10/6 le 21 : 11/7 1e24:11/7
- Le 19/12/12: Prescription du Dr S
état de suite de Mme V ne lui permet plus d'utiliser son portable.
- Le 24/12112: Prise de sang effectuée par le laboratoire Chave pour le suivi de son diabète révélant l'hémoglobine glyquee, sodium, potassium, albumine, folates seriques et vitamines.
- Le 23/01/13: Asthénie
Données : fatigue
Action : médecin est passé et a donné antalgique et sirop Résulta : reste au lit à ce jour
- Le 11/02/13:
Données : selles liquides / vomissements Reste au lit
- Le 10/03/13:
Donnée : vomissements après le petit déjeuner
Action : à donner du vogalène lyoc
Résultat: à manger à 12h et ce soir normalement et elle n'a plus de nausées.
- Le 18/03/13:
Données : vomissements
Action : prise de tension: 11/7
Résultat: reste au lit et mangera dans sa chambre et à surveiller
- Depuis le 05/09/12: Courbe de poids
Septembre : 69,25 kg Octobre : 67,45 kg
Novembre : 67,4kg Décembre: 69,6 kg Janvier: 70 kg
Février : 69 kg
 
 

III — Bilan des modes de santé de Marory Gordon :

Mode 

fonctionnels

Signes 

fonctionnels

Signes 

dysfonctionnels

Diagnostic
  infirmier
Perception et gestion de la santé

- Sonnette à portée de main

-Consciente de ses

troubles mnésiques

   

-Tendance à la chute en avant 

-Déambulateur    

-Perte d'autonomie    
 en régression

-Inquiète de ses    

pertes de mémoire    
-Déception de ne  
 pas retourner à son    
 domicile

Risque de chute

Nutrition et

métabolisme

-mange et boit seul

 -selon sa courbe 

de poids : assezstable

-aide à la toilette      
Elimination

-pas incontinente      
 -pas de protection        

- va uriner avant la        
 toilette

   

Activité et 

exercice

  - aide à la toilette    
 -aide à  l'habillement    
 -perte de l'équilibre  
 et perturbation de    la locomotion    
 - vertiges    
  -ne participe pas    
  aux activités et    
 animations

Déficit de soins 

personnels : se vêtir et soigner son apparence

Sommeil et repos  -n'a pas de prob        pour dormir        
-pers qui aime        
dormir        
-fait la sieste        
 l'après-midi
-dort jusqu'à 11h  
Cognition et perception

-Voit bien et entend

bien

-pas de port

d'appareil auditif

-bonnes capacités

verbales

-lunettes pour lire

-difficultés à se    
repérer dans le tps

-ne connaît pas la    date du jour    
 -manque de    
repères    
-perte de mémoire    
 

Trouble de la

mémoire

Perception de soi

et concept de soi

-aime parler de soi        
 mais n'aime pas        
juger les autres

 -n'a aucun prob
avec son corps      
 -toujours propre,    soigneuse

-manque d'affection et dort avec une peluche

pour avoir de la  chaleur   

 
Relation et rôle -s'exprime        
clairement        
 - aime la        
discussion        
 -elle est en relation        
avec sa fille et        
celle-ci s'en        
occupe
   
Sexualité et reproduction

-mariée 2 fois        
 -2 fils et 1 fille        
 parle souvent de        sa sexualité avec

son 2ème mari

   
Valeurs et croyances -croyante        
 -a toujours une        médaille autour du        cou
   

 

IV - Problèmes traités en collaboration :

Traitements prescrit le 07/03/13 :
Aprovel 300 1 comprimé par jour à 8h
Pariet 10 1 comprimé par jour à 18h 1 mois ALD 100%
Kardegic 0,75 1 comprimé par jour à 12h
Novonorm 0,5 3 comprimés par jour à 8h / 12h / 18h
Seroplex 10 1 comprimé par jour à 8h
Liphantyl 160 1 comprimé par jour à 18h 1 mois hors ALD
 
Identification des problèmes traités en collaboration Données significatives


Argumentation :

en quoi ces données sont significatives

Hypertension artérielle
Aprovel 300
(antihypertenseur) 1comprimé

Cela provoque une concentration des artères qui augmente la pression artérielle et qui fatigue le coeur

Surveillance de la tension artérielle

Diabète de type 2 DNID

Novonorm 0,5

(antidiabétique)

3 comprimés

Permet de diminuer l'excès
de sucre dans le sang en
favorisant la sécrétion d'insuline
Surveillance de la glycémie
HGT
 
Surveillance car peut apparaître de
l'hypoglycémie, des troubles digestifs,
éruptions cutanées
Asthme

Solupred

(anti-inflammatoire)

Difficulté à respirer à cause
du rétrécissement des
voies aériennes. Celui-ci
s'aggrave et s'améliore en
réaction à différente
circonstance.
 
Surveillance de la toux,
sifflement et gênethoracique
Dyslipidémie

Lipanthyl 160

(hypoplidémiant)

1 comprimé Jj

Permet d'abaisser le taux
de graisses circulant dans
le sang, cholestérol et
triglycérides
 
Surveillance des selles car
diarrhée peut survenir
 
Nausées, vomissements
Anxiété

Seroplex 10

(antidépresseur)

1 comprimé Jj

 
Surveillance des selles
(diarrhée, constipation)
Surveillance au cours des
repas (diminution ou
augmentation de l'appétit)
 
Vertiges, fatigue, douleurs
musculaires et articulaires
Insuffisance cardiaque

Kardegic 0,75

1 comprimé Jj

 
Fluidifie le sang. Il prévient
les récidives des MCV
provoquées par un caillot
de sang dans une artère
Saignement du nez ou
gencives et douleurs
abdominales peuvent
apparaîtrent
Risque thromboembolique
      

Reflux gastro-oesophagien

(brûlures d'estomac,

remontée acide,

aigreur d'estomac)

Pariet 10
1 comprimé [j

Diminue la sécrétion des
acides gastriques et
permet ainsi de combattre
les troubles liés à l'acidité
de l'estomac.

Surveillance des selles
(constipation, diarrhée)
        
Maux de tête,
étourdissement, insomnie,
douleurs, rhume, toux
Risque de reflux gastro-
 oesophagien

 

V -Projet de soin :

Nature du prob Objectifs

Interventions    
proposées dans    

le rôle autonome 

et le rôle collaborant   

Evaluation
Risque de chute Sécuriser ses déplacements
Vérifier qu'elle
utilise son
déambulateur
Vérifier qu'elle est
des chaussures
adaptées
 
Aménager
l'environnement
de sa chambre
lors de ses
déplacements
Inciter à
demander de
l'aide
L'accompagner
quand elle prend
sa douche et
l'aider
Vérifier qu `elle se
tienne au moment
de la toilette
 

Actions assez efficace Mme V

a écouté tous les conseils donnés

Déficit de soins personnels: se

vêtir et soigner son apparence

Préserver son autonomie

Aider à s'habiller

Aider pour ses 
soins quotidiens
en favorisant son
autonomie
Aider à prendre
sa douche
Action efficace
Trouble de la mémoire  Favoriser sa mémoire
Parler avec elle
de ses concepts
au sujet de ses
troubles
 
Tous les jours, lui
demander la
date, le mois et
l'année
 
Mettre en place
des petits
exercices de
mémoire
 
Lui faire lire
l'heure
 
Rectifier les
notions erronées

Action plus moins efficace ou selon

ce que l'on lui demande

Hypertension

artérielle

Maintenir une pression artérielle stable

Surveillance des signes

d'hypotension et hypertension

Constantes
maintenues
Pas
d'hypertension
artérielle
Diabète de type 2 Eviter un diabète plus grave
Surveillance de
l'alimentation
Surveillance de la
glycémie
Action 
satisfaisante et
stable pour
l'instant

 

Asthme Eviter les crises d'asthme
Eviter le froid, 
la fumée, le stress,
l'essoufflement et l'effort
Action satisfaisante à ce jours
Dyslipidémie Eviter un taux de cholestérol élevé
Surveillance de
l'alimentation
Aliment riche en
graisse
 
Action à surveiller

 

Anxiété Eviter la dépression
 
Écoute et
réassurance
Action à poursuivre

 

VI — Devenir du patient:

 
Préserver le plus possible l'autonomie de Mme V.
Mme V puisse trouver ses repères et s'habituer à la maison de retraite. Mme V finira probablement ses derniers jours dans cet établissement.
 

Transmissions écrites et orales

  • Celles réalisées lors de la relève ou changement d'équipe
  • Celles réalisées lors d'une situation d'alerte ou nécessitant une coordination d'équipe
Lors du changement d'équipe
  1. Temps d'expression et d'échange IDE +AS ou tout autre professionnel intervenant dans la prise en charge du patient (bilan concernant la prise en charge du patient, l'évolution de l'état de santé, échanges d'infos prioritaires)
  2. Permet la planification des soins et l'organisation des soins
  3. Permet la continuité, la qualité, la sécurité des soins
  4. Permet une cohésion et une dynamique d'équipe
  5. Permet l'organisation et la planification des soins
  6. Permet de réactualiser les pratiques de soins
  7. Permet de débattre sur des situations spécifiques et élaborer des stratégies de résolution de problèmes

Doivent être organisées

La gestion du temps : horaires prévus, durée respecté

Equipe avertie et présente

Lieu formel : poste de soins avec les  outils d'organisation de travail et respect du secret professionnel

Organisation de l'équipe pour permettre la continuité des soins

Doivent être structurées "pour que l'écoute soit efficace"

(état du patient, observation en regard, objectif à atteindre, actions mises en place et/ou à mettre en place, évaluations)

Inconvénients

Manque de traçabilité (les paroles s'envolent , les écrit restent)

Lors des situations d'alerte

Transmissions qui interrompent les soins

Relate un  événement important pour qu'une action rapide soit mise en place

Fait appel au jugement clinique de l'AS : capacité d'analyse de la situation critique en fonction des données connus

Doivent être formalisées par la suite pour un suivi d'effets

Les transmissions écrites

  • Ce sont des informations écrites qui mettent en lien les problèmes de santé, les données observables, les soins réalisés, l'évaluation et les résultats obtenus
  • Ce sont des informations qui concernent un seul patient
  • Ce sont des information écrites dans un dossier de soins
  • Elles sont obligatoires

Avantages 

  1. Permettent une traçabilité
  2. Assurent la continuité des soins
  3. Pour la justice, en raison de l'obligation des moyens, l'absence de preuves écrites de la part d'un service de soins est une preuve à charge contre ce dernier.
  4. Elle doivent être structurées pour qu'elles soient lues (claires, synthétiques, précises, pertinentes, en employant du vocabulaire médical

La forme

  • Traditionnelle et narrative
  • Ciblée
  • Écrite manuellement ou informatisée

Elle permettent :

La traçabilité des soins : l'écrit laisse une traçe des soins, des observations, des surveillances réalisés auprès du patient

La réflexion : moyen de discipliner sa pensée, de clarifier, d'ordonner, d'approfondir la réflexion

La capacités de synthèse, la recherche de mots précis l'organisation des idées et la structuration des idées 

La responsabilisation : le soignant s'engage dans l'analyse de la situation observée et les actes qu'il a réalisé
 
Règles incontournables : la personne qui transmet et celle qui a agit
 
Inconvénients et réticences
 
  • Impose un arrêt momentané, arrêt dans les activités de soins, temps de concentration pour rédiger
  • C'est un engagement, une prise de risque, écrire c'est figer  des événements, écrire c'est être lu, renvoi à la responsabilité
  • Peur d'être jugé : renvoi à la maîtrise de l'instruction (orthographe, syntaxe, et à l'apprentissage scolaire 
  • Exige l'appropriation d'un vocabulaire: connaissance du vocabulaire médicale et du code imposé par le service
  • L'utilisation de certaines formes de transmissions : transmission ciblées informatiques (formation du soignant

Normes de qualité d'une transmission écrite

  1. Notes synthétiques
  2. Précises, claires, pertinentes (pas de RAS ou tout va bien)
  3. Objectives : pas de jugement de valeurs ou d'infos sujettes à interpretation
  4. Ecriture lisible
  5. En cas d'erreur rayer l'énoncer et ne pas mettre de blanc
  6. Au stylo
  7. Abréviations à éviter ou sinon qu'elles fassent l'objet d'un consensus d'équipe 
  8. Chronologiques et datées
  9. Signées :fonction, signature, si signature abrégé, celle ci doit être consignée sur un document de service

Sultan julien

Formateur IFAS

Rédaction soignant en EHPAD.fr

Aide démarche de soins infirmiers

Chaque diagnostic infirmier a son propre ensemble de symptômes ou de caractéristiques déterminantes

Ne concentrez pas vos efforts sur les diagnostics infirmiers alors que vous devriez vous concentrer sur l'évaluation et les données anormales sur les patients que vous avez collectées. Ceux-ci deviendront leurs symptômes,
Comment un médecin diagnostique-t-il? Il / elle fait (espérons-le) un historique médicale complet et un examen physique en premier. Surprise! Nous faisons cela aussi! Cela fait partie de la première étape du processus de soins infirmiers. 
Alors seulement, utilise-t-il le "diagnostic médicale" pour déceler les symptômes du patient et déterminer quel diagnostic médical s’applique dans ce cas particulier. 
Chaque diagnostic médical comporte une liste définie de symptômes auxquels la maladie du patient doit correspondre. Une autre surprise! Nous faisons cela aussi! Nous appelons cela la "pensée critique" et cela fait partie de la deuxième étape du processus de soins infirmiers.
Voici les étapes du processus de soins infirmiers et ce que vous devriez faire à chaque étape lorsque vous établissez un plan de soins écrit: 

Evaluation (recueillez des données à partir du dossier médical, effectuez une évaluation physique du patient, évaluez le profil de votre patiente, recherchez des informations sur votre maladies du patient pour en savoir plus sur les signes et symptômes et la physiopathologie) 
Détermination du (des) problème (s) du patient / diagnostic infirmier (dressez une liste des données d'évaluation anormales, faites correspondre vos données d'évaluation anormales aux diagnostics infirmiers probables, décidez de l'allaitement diagnostics à utiliser) 
Planification (écrire des objectifs / résultats mesurables et des interventions infirmières) 
Mise en œuvre (initier le plan de soins) 
Évaluation (déterminer si les objectifs / résultats ont été atteints)
 
Un plan de soins n'est rien de plus que la documentation écrite du processus de soins infirmiers que vous utilisez pour résoudre un ou plusieurs problèmes de soins infirmiers d'un patient. 
Le processus infirmier lui-même est une méthode de résolution de problèmes extrapolée de la méthode scientifique utilisée par les diverses disciplines scientifiques pour prouver ou réfuter des théories. 
L’un des principaux objectifs de chaque école de sciences infirmières que ses infirmières veulent apprendre à la fin de leurs études est de savoir comment utiliser le processus des soins infirmiers pour résoudre les problèmes des patients.
Pourquoi? vous utiliserez cette méthode plusieurs fois par jour au travail pour résoudre toutes sortes de problèmes et énigmes mineures qui se présenteront à vous.
 C'est ce que vous allez être payé pour faire. La plupart du temps, vous ferez ce processus de pensée critique dans votre tête. 
Pour un plan de soins, vous devez consigner par écrit votre processus de réflexion. Et au cas où vous-même et d’autres lecteurs qui vous lisez ceci vous demandez pourquoi vous êtes obligés d’apprendre à faire ces plans de soins, voici une très bonne et vraie raison: parce que la législation oblige les établissement de santé à inclure un plan écrit de soins infirmiers dans le dossier de chaque patient hospitalisé,


Vous, moi et à peu près toutes les personnes que nous connaissons utilisons une forme du processus scientifique, ou du processus de soins infirmiers, pour résoudre les problèmes qui surviennent dans notre vie quotidienne depuis que nous sommes enfants. Laissez-moi vous donner un exemple simple:


Vous conduisez et soudain vous entendez une détonation, vous commencez à avoir du mal à contrôler la direction de votre voiture et il est difficile de garder les mains sur le volant. Vous vous arrêtez sur le bord de la route. "Qu'est-ce qui ne va pas?" vous réfléchissez. Vous regardez par-dessus le tableau de bord et aucun des témoins ne clignote. Vous décidez de sortir de la voiture et de regarder l'extérieur du véhicule. Vous commencez à marcher autour de lui. Ensuite, vous le voyez. Un énorme clou sort de l'un des pneus arrière et le pneu est nettement dégonflé. Ce que vous venez de faire est l’étape 1 du processus de soins infirmiers - une évaluation. Vous déterminez que vous avez un pneu crevé. Vous venez de passer à l’étape 2 du processus de soins infirmiers - établir un diagnostic. Le petit écureuil commence à courir comme un fou dans la roue dans votre cerveau. "que fais-je?" vous pensez. Vous pouvez appeler AAA. Non, vous pouvez économiser de l'argent et le faire vous-même. Vous pouvez remplacer le pneu en remplaçant le pneu à plat par le pneu de secours dans le coffre. Heureusement que vous avez suivi ce cours sur la façon de faire de simples travaux d’entretien et de réparation sur une voiture! Vous venez de passer à l’étape 3 du processus de soins infirmiers - planification (objectif et intervention). Vous sortez le coffre et la roue de secours, retroussez vos manches et vous mettez au travail. Vous venez de passer à l’étape 4 du processus de soins infirmiers - mise en œuvre du plan. Une fois le nouveau pneu installé, placez le pneu crevé dans le coffre avec le cric, époussetez-vous, prenez un long verre de la bouteille d’eau que vous aviez avec vous et préparez-vous à partir. Vous commencez lentement à tester la sensation lorsque vous conduisez. Bien. Tout semble aller bien. La roue de secours semble être en ordre et vous partez. Vous venez de passer à l’étape 5 du processus de soins infirmiers - évaluation (déterminé si votre objectif a été atteint).Peux-tu te rapporter à ça? C’est aussi simple que je peux réduire le processus de soins infirmiers. Mais vous devez suivre ces 5 étapes dans cette séquence ou vous allez vous perdre dans les bois et perdre votre objectif de ce que vous essayez d'accomplir. 


Réalité du plan de soins: 

Tout plan de soins repose sur les signes, les symptômes ou les réactions du patient à ce qui lui arrive. Ce qui leur arrive peut être une maladie, une condition physique, un manque d’exercice physique (activités de la vie quotidienne) ou un manque d’interaction appropriée ou efficace dans leur environnement. 

Par conséquent, l’un de vos principaux objectifs en tant que solutionneur de problèmes est de collecter autant de données que vous pouvez obtenir. Plus c'est mieux. Vous devez être détective et être toujours à l'affût et à l'affût d'indices. De tout temps. Et cela s'inscrit dans l'esprit de la première étape de tout ce processus de soins infirmiers. 

L'évaluation est une compétence importante. Il vous faudra beaucoup de temps pour maîtriser l’évaluation des patients

L'évaluation comprend non seulement la réalisation de l'examen traditionnel de la tête aux pieds, mais également l'écoute de ce que les patients ont à dire et leur interrogation. 

L'histoire peut révéler des indices d'importation. Il faut du temps et de l'expérience pour savoir quelles questions poser afin d'obtenir de bonnes réponses. Une partie de ce processus d'évaluation consiste à connaître la physiopathologie de la maladie ou de l'état pathologique du patient. 

Mais, il y aura des moments où cela ne sera pas connu. Gardez juste à l’esprit que vous devez être comme une infirmière détective qui fouille constamment et qui cherche ces indices. 

Un diagnostic infirmier en soi ne signifie rien. 

Votre plan de soins dépendra des données anormales (symptômes) que vous avez recueillies lors de votre évaluation de ce patient. Pour pouvoir choisir un diagnostic infirmier pour un patient, vous devez savoir quels sont ses symptômes. 

Ce que je vous suggère de faire est de travailler le processus de soins infirmiers à partir de la première étape. 

Examinez les informations que vous avez collectées sur le patient lors de votre évaluation physique et de la révision de son dossier médical. 

Commencez à dresser une liste de données anormales qui deviendront maintenant une liste de leurs symptômes. 

Une dernière chose à faire est de rechercher des informations sur les symptômes qui vous viennent à l’esprit. 

Quelle est la physiologie et quels sont les signes et symptômes (manifestations) que vous êtes susceptible de voir chez le patient. 

Avez-vous oublié l'un des signes et des symptômes chez le patient? Si tel est le cas, il est temps de les ajouter à votre liste. 

Tout cela fait partie des préparatifs nécessaires pour passer à l'étape 2 du processus, qui consiste à déterminer le problème de votre patient et à choisir les diagnostics infirmiers. 

Mais, vous devez avoir ces signes, symptômes et réponses des patients pour tout sauvegarder. 

Réalité du plan de soins:

Ce que vous appelez un diagnostic infirmier (ex: intolérance à l'activité) est en réalité une étiquette abrégée du problème du patient. Le problème du patient est décrit plus précisément dans la définition de ce diagnostic infirmier

Intolérance à l'activité: 

Définition: énergie physiologique ou psychologique insuffisante pour supporter ou mener à bien les activités quotidiennes requises ou souhaitées 
(Cela vous rappelle-t-il le problème de votre patient?) 

Caractéristiques déterminantes (symptômes ): réaction anormale de la pression artérielle à l'activité, fréquence cardiaque anormale, modifications électrocardiographiques reflétant des arythmies, modifications électrocardiographiques reflétant une ischémie, gêne à l'effort, dyspnée à l'effort, déclaration verbale de la faiblesse, rapport verbal de la faiblesse 

Facteurs liés (étiologie): repos au lit, général faiblesse, déséquilibre entre l'offre et la demande en oxygène, immobilité, style de vie sédentaire. 

Je viens de lister ci-dessus toutes les informations sur le diagnostic d'intolérance aux activités  Vous êtes le seul à connaître ce patient et à évaluer si ce diagnostic est compatible avec le problème de votre patient puisque vous n’avez aucune autre information. 

Afin de choisir les diagnostics infirmiers, vous devez également avoir une sorte de référence de diagnostic infirmier. Il existe quelques informations gratuites sur Internet, mais elles sont limitées à environ 75 des diagnostics infirmiers les plus couramment utilisés. 

Encore une chose ... 

Réalité du plan de soins:

Les diagnostics infirmiers, les interventions infirmières et les objectifs sont tous basés sur les symptômes du patient ou sur ses caractéristiques. Ils sont tous liés les uns aux autres pour former une conséquece de cause à effet. 

Vous ne devriez vraiment pas consacrer trop de temps aux diagnostics infirmiers. Vous devez surtout vous concentrer sur la collecte des symptômes du patient, car tout le plan de soins repose sur eux. 
Le diagnostic infirmier n’est qu’une petite partie du plan de soins, et consacrer autant de temps et d’énergie à la réalisation du travail restant à accomplir dans le cadre du plan de soins.
Gisèle CABRE 
Formatrice IFSI
Source allnurses.com/general-nursing-student/help-care-plans-

Exercice ESI je valide le semestre 2 IFSI

PROBLÈME MÈDICAUX,

Mr Christophe K. est âgé de 36 ans.

Il vit en concubinage et il est père d’une petite fille de 15 mois.

Il est directeur de banque à Marseille (en arrêt de travail), sa compagne et sa fille vivent à Tourcoing (département du Nord) suite à la réussite d’un concours par son épouse.

Il mesure 1m70 et pèse 50,5 kg. IMC = 17,47 kg/m² (insuffisance pondérale selon OMS ˂ 18,5 kg/m²).

Ses parents, vivant sur Lyon, sont très présents car ils ont mis fin à leurs activités professionnelles pour être auprès de leur fils.

Mr K. est entré à la Clinique les XXX le 5/10/2011(en rééducation fonctionnelle) en provenance du CHU XXXX pour rééducation vocale, locomotrice, de la déglutition et reprise alimentaire suite à l’exérèse d’un gangliogliome  cérébral droit de grade 3 le 16/08/2011 au CHU XXXX (la première opération ayant eu lieu le 25/03/2011).

Lors de cette seconde opération, des nerfs mixtes ont été sacrifiés nécessitant une trachéotomie  et la pose d’une sonde gastrique (GPE : Gastrostomie Percutanée Endoscopique).

Il a perdu l’audition de son oreille droite, la parole et il présente un ulcère cornéen de l’œil droit.

Après plusieurs pneumopathies et un séjour en réanimation, il se déplace actuellement avec 2 béquilles.

S’en est suivi 5 mois de chimiothérapie et de radiothérapie à l’Hôpital de XXXXXX. Il lui reste 2 séances de 5 jours de chimiothérapie (27/02 au 2/03, pas de date pour les dernières séances).

NB : les séances ont été annulées et reportées pour cause de thrombopénie (plaquettes au 27/02 : 144 000/mm³ (Normes : 150 000 à 400 000/mm³).

A son entrée Mr K. se déplaçait en fauteuil roulant, il nécessitait une aide totale pour les soins d’hygiène et de confort.

A ce jour, il se déplace avec des béquilles, il a besoin d’une aide pour la douche (dos et jambes)

Proposition de corrigé

Exercice ESI je valide le semestre 2 IFSI

Distinguer les problèmes médicaux des diagnostics infirmiers

 

Gisèle Cabre

Infirmière, formatrice IFSI 

Source : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000037218463&dateTexte&categorieLien=id

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Dossier de soins infirmiers

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 Trachéotomie

Une trachéotomie est une ouverture dans la trachée par le cou, juste en dessous du larynx, à travers laquelle un tube à demeure est placé, créant ainsi une voie respiratoire artificielle. Il est utilisé pour les clients nécessitant une assistance respiratoire à long terme.

Les tubes de trachéotomie ont une canule externe insérée dans la trachée et une bride qui repose contre le cou et permet de fixer le tube en place avec du ruban adhésif ou des attaches. Les tubes de trachéotomie ont également un obturateur qui est utilisé pour insérer la canule externe qui est ensuite retirée. L'obturateur est maintenu au chevet du client au cas où le tube se délogerait et qu'il faudrait le réinsérer.

Les infirmières dispensent des soins de trachéotomie aux clients présentant une trachéostomie récente ou récente afin de maintenir la perméabilité de la sonde et de minimiser le risque d'infection (car l'air inhalé par le client n'est plus filtré par les voies respiratoires supérieures). Au début, une trachéotomie peut nécessiter d'être aspirée et nettoyée toutes les 1 à 2 heures. Une fois que la réponse inflammatoire initiale a diminué, les soins de la trachéostomie peuvent ne nécessiter qu'une ou deux fois par jour, selon le client.

Définition des termes

  • Décannulation:  processus par lequel un tube de trachéotomie est retiré lorsque le patient n'en a plus besoin.
  • Humidification:  processus mécanique consistant à augmenter la teneur en vapeur d'eau d'un gaz inspiré.
  • Stoma:  ouverture, naturelle ou créée chirurgicalement, qui relie une partie de la cavité corporelle à l'environnement extérieur (dans ce cas, entre la trachée et la surface antérieure du cou).
  • Trachéotomie:  procédure chirurgicale destinée à créer une ouverture entre 2-3 (3-4) anneaux trachéaux dans la trachée située sous le larynx.
  • Aspiration trachéale:  moyen d'éliminer le mucus épais et les sécrétions de la trachée et des voies respiratoires inférieures par l'application d'une pression négative via un cathéter d'aspiration.
  • Tube de  trachéotomie : tube creux en caoutchouc ou en plastique inséré dans la stomie de trachéotomie (trou pratiqué dans le cou et la trachée) pour soulager l'obstruction des voies respiratoires, faciliter la ventilation mécanique ou l'élimination des sécrétions trachéales.

Composants du tube de trachéotomie

  • Tube extérieur
  • Tube interne : s'adapte parfaitement au tube externe et peut être facilement retiré pour le nettoyage.
  • Bride: Plaque en plastique plate fixée au tube externe - repose à ras du cou du patient.
  • Diamètre extérieur de 15 mm: convient à tous les ventilateurs et appareils respiratoires.
  • Toutes les fonctionnalités restantes sont facultatives

  • Manchette: réservoir d'air gonflable (volume élevé, basse pression) - aide à ancrer le tube de trachéotomie en place et assure une étanchéité maximale des voies respiratoires avec un minimum de compression locale. Pour gonfler, l'air est injecté via le…
  • Soupape d’admission d’air : soupape à sens unique qui empêche la fuite spontanée de l’air injecté.
  • Ligne d'entrée d'air: acheminez l'air de la soupape d'admission d'air au manchon.
  • Brassard pilote: sert d'indicateur de la quantité d'air dans le brassard
  • Fenestration: Trou situé sur la courbe du tube externe - utilisé pour améliorer le flux d'air entrant et sortant de la trachée. Des fenestrations simples ou multiples sont disponibles.
  • Bouton ou capuchon valvulaire / capuchon de trachéotomie: utilisé pour obstruer l'ouverture du tube de trachéotomie (a) avant - pendant l' expiration pour faciliter la parole et pour avaler, (b) cette dernière - pendant l'inspiration et l'expiration avant la décanulation.
  • Fournir des soins de trachéotomie

    Des fins

  • Maintenir la perméabilité des voies respiratoires en éliminant le mucus et les sécrétions incrustées.
  • Maintenir la propreté et prévenir l' infection sur le site de la trachéotomie
  • Pour faciliter la guérison et empêcher l'excoriation cutanée autour de l'incision de trachéotomie
  • Promouvoir le confort
  • Pour prévenir les déplacements
  • Évaluation

  • Statut respiratoire (facilité de respiration, fréquence, rythme, profondeur, sons pulmonaires et niveau de saturation en oxygène)
  • Rythme cardiaque
  • Sécrétions du site de la trachéotomie (caractère et quantité)
  • Présence de drainage sur le pansement ou les attaches de trachéotomie
  • Apparition de l'incision (rougeur, gonflement, écoulement purulent ou odeur)
  • Planification

    Les soins de trachéotomie impliquent l'application de connaissances scientifiques, d'une technique stérile et la résolution de problèmes. Ils doivent donc être effectués par une infirmière ou un inhalothérapeute.

    Équipement

  • Trousse ou matériel de nettoyage de trachéotomie stérile à usage unique (récipients stériles, cure-dents stériles en nylon pour brosses ou pipes, applicateurs stériles, carrés de gaze)
  • Kit de cathéter d'aspiration stérile (cathéter d'aspiration et récipient stérile pour solution)
  • Solution saline normale stérile (Vérifier le protocole de l'agence pour la solution de trempage)
  • Gants stériles (2 paires)
  • Gants propres
  • Serviette ou drap pour protéger le linge de lit
  • Sac étanche à l'humidité
  • Pansement pour trachéotomie disponible dans le commerce ou pansement stérile de 4 po. x -in. compresse de gaze
  • Liens de coton sergé
  • Nettoyer les ciseaux
  • Procédure

    Cette séquence bien organisée, fixe, étape par étape de l'ensemble du processus de traitement de la trachéotomie est extraite de Fundamentals of Nursing de Kozier & Erb.

    1. Présentez-vous et vérifiez l'identité du client en utilisant le protocole d'agence. Expliquez au client tout ce que vous devez faire, pourquoi c'est nécessaire et comment peut-il coopérer. Cligner des yeux, lever le doigt peut être un moyen de communication pour indiquer la douleur ou la détresse.

    2. Observez les procédures de contrôle des infections appropriées, telles que l' hygiène des mains .

    3. Assurer la confidentialité du client.

    4. Préparez le client et l'équipement.

  • Pour favoriser l'expansion des poumons, aidez le client à se placer dans une position semi-Fowler ou Fowler.
  • Ouvrir le kit de trachéotomie ou les bassins stériles. Verser la solution de trempage et la solution saline stérile dans des récipients séparés.
  • Établissez le champ stérile.
  • Ouvrez au besoin les autres produits stériles, y compris les applicateurs stériles, le kit d'aspiration et le pansement pour trachéostomie.
  • 5. Aspirez le tube de trachéotomie, si nécessaire.

  • Mettez un gant propre sur votre main non dominante et un gant stérile sur votre main dominante (ou enfilez une paire de gants stériles).
  • Aspirez toute la longueur du tube de trachéotomie pour éliminer les sécrétions et assurer la transparence des voies respiratoires.
  • Rincez le cathéter d'aspiration et enroulez le cathéter autour de votre main, puis retirez le gant afin qu'il se retourne sur le cathéter.
  • Déverrouiller la canule interne avec la main gantée. Retirez-le en le tirant doucement vers vous, dans le prolongement de sa courbure. Placez-le dans la solution de trempage. Justification: Cela humidifie et libère les sécrétions.
  • Retirez le pansement pour trachéotomie souillé. Placez le pansement souillé dans votre main gantée et décollez-le pour qu'il se retourne sur le pansement. Jeter le gant et la vinaigrette.
  • Mettez des gants stériles. Gardez votre main dominante stérile pendant la procédure.
  • 6. Nettoyez la canule interne.

  • Retirez la canule interne de la solution de trempage.
  • Nettoyez soigneusement la lumière et la canule interne en utilisant une brosse ou un cure-pipe humidifié avec du sérum physiologique stérile. Inspectez la canule pour la propreté en la tenant à la hauteur des yeux et en regardant à travers elle dans la lumière.
  • Rincez soigneusement la canule interne dans une solution saline stérile.
  • Après le rinçage, tapotez doucement la canule contre le bord intérieur du récipient de solution saline stérile. Utilisez un cure-pipe plié en deux pour ne sécher que l'intérieur de la canule; ne séchez pas l'extérieur. Justification: Ceci élimine le liquide en excès de la canule et empêche le client d’ aspiration , tout en laissant un film d’humidité sur la surface extérieure pour lubrifier la canule en vue de sa réinsertion.
  • 7. Remettez la canule interne en place en la fixant.

  • Insérer la canule interne en saisissant la bride externe et en insérant la canule dans la direction de sa courbure.
  • Verrouillez la canule en place en tournant le verrou (le cas échéant) en place pour fixer la bride de la canule interne à la canule externe.
  • 8. Nettoyez le site de l'incision et la bride du tube.

  • En utilisant des applicateurs stériles ou des pansements de gaze humidifiés avec une solution saline normale, nettoyez le site de l'incision. Manipulez les fournitures stériles avec votre main dominante. Utilisez chaque applicateur ou pansement pour gaze une seule fois, puis jetez-le. Justification: Cela évite de contaminer une zone propre avec un pansement ou un applicateur de gaze encrassé.
  • On peut utiliser du peroxyde d’hydrogène (généralement dans une solution à moitié diluée mélangée avec une solution saline stérile; utiliser un récipient stérile séparé si cela est nécessaire) pour éliminer les sécrétions sous forme de croûte. Vérifiez la politique de l'agence. Rincez soigneusement la zone nettoyée avec des carrés de gaze humidifiés avec une solution saline stérile. Justification: Le peroxyde d'hydrogène peut être irritant pour la peau et empêcher la guérison s'il n'est pas complètement éliminé.
  • Nettoyez la bride du tube de la même manière.
  • Sécher soigneusement les flasques de la peau et du tube du client avec des carrés de gaze secs.
  • 9. Appliquez un pansement stérile.

  • Utilisez un pansement pour trachéotomie préparé dans le commerce avec du matériel non défilant ou ouvrez et repliez un tube de 4 po. x 4 po gaze vinaigrette en forme de V. Évitez d'utiliser des carrés de gaze remplis de coton ou de couper les 4 po. x 4 po gaze. Justification: Le client peut aspirer des fibres de coton ou de gaze, ce qui peut entraîner un abcès trachéal.
  • Placez le pansement sous la bride du tube de trachéotomie.
  • Lors de l'application du pansement, assurez-vous que le tube de trachéotomie est correctement maintenu. Raison: Un mouvement excessif du tube de trachéotomie irrite la trachée.
  • 10. Changer les attaches de trachéotomie.

  • Changer au besoin pour garder la peau propre et sèche.
  • Des bandes de twill et des liens Velcro spécialement fabriqués sont disponibles. Le ruban en sergé est peu coûteux et facilement disponible; cependant, il est facilement sale et peut emprisonner l’humidité qui provoque une irritation de la peau du cou. Les liens velcro sont de plus en plus utilisés. Ils sont plus larges, plus confortables et causent moins d’abrasion de la peau.
  • Méthode à deux bandes (bande croisée)

  • Coupez deux bandes de ruban sergé inégales, l’une d’une longueur d’environ 25 cm (10 po) et l’autre d’environ 50 cm (20 po) de long. Justification: Couper une bande plus longue que l’autre permet de la fixer sur le côté du cou pour faciliter l’accès et éviter la pression d’un nœud sur la peau à l’arrière du cou.
  • Couper une fente longitudinale d'environ 1 cm (1 po) de 1 cm (1 cm) à partir d'une extrémité de chaque bande. Pour ce faire, repliez l'extrémité de la bande sur elle-même sur environ 2,5 cm (1 po), puis coupez une fente au milieu de la bande à partir de son bord plié.
  • En laissant les anciens liens en place, passez l'extrémité fendue d'un ruban adhésif propre dans le chas de la bride de trachéotomie par le bas; enfilez ensuite la partie la plus longue du ruban dans la fente, en le tirant jusqu'à ce qu'il soit bien fixé à la bride. Justification: Laisser les attaches anciennes en place tout en les fixant empêche le délogement involontaire du tube de trachéotomie. Sécuriser les bandes de cette manière évite l’utilisation de nœuds qui peuvent se détacher ou causer de la pression et de l’irritation.
  • Si les anciennes attaches sont très encrassées ou s'il est difficile d'enfiler de nouvelles attaches sur la bride de trachéotomie avec les anciennes attaches en place, demandez à un assistant de mettre un gant stérile et de maintenir la trachéotomie en place pendant que vous remplacez les attaches. Ceci est très important car le mouvement de la sonde pendant cette procédure peut provoquer une irritation et stimuler la toux. La toux peut déloger le tube si les attaches sont défaites.
  • Répétez le processus pour la deuxième cravate.
  • Demander au client de fléchir le cou. Glissez le ruban le plus long sous le cou du client, placez un doigt entre le ruban et le cou du client et liez les bandes ensemble sur le côté du cou. Justification: La flexion du cou augmente sa circonférence comme le fait la toux. Placer un doigt sous la cravate empêche de la rendre trop serrée, ce qui pourrait gêner la toux ou exercer une pression sur les veines jugulaires.
  • Nouez les extrémités des rubans avec des nœuds carrés. Coupez les extrémités les plus longues en laissant environ 1 à 2 cm (0,5 po). Justification: Les nœuds carrés empêchent le glissement et le desserrage. Des extrémités adéquates au-delà du nœud empêchent le nœud de se dénouer par inadvertance.
  • Une fois les attaches propres sécurisées, retirez-les et jetez-les.
  • Méthode à une bande (bande croisée)

  • Coupez une longueur de ruban croisé deux fois et demie plus longue que nécessaire pour faire le tour du cou du client d'une bride de tube à l'autre.
  • Enfilez une extrémité de la bande dans la fente d’un côté de la bride.
  • Réunir les deux extrémités de la bande. Portez-les autour du cou du client, en les maintenant bien à plat et sans torsion.
  • Enfilez le bout de la bande à côté du cou du client dans la fente de l'arrière vers l'avant.
  • Demandez au client de fléchir le cou. Nouez les bouts avec un nœud carré sur le côté du cou du client, en laissant deux doigts sous les attaches comme pour la méthode à deux bandes. Couper les longues extrémités.
  • 11. Fixez le nœud de cravate à l'aide d'un ruban adhésif.

    Placez un 4-in plié. X. 4 po un carré de gaze sous le nœud de cravate et appliquez du ruban adhésif sur le nœud. Justification: Cela réduit l'irritation de la peau causée par le nœud et évite de confondre le nœud avec les liens de la blouse du client.

    12. Vérifiez le serrage des liens.

    Vérifiez fréquemment le serrage des attaches de trachéotomie et la position du tube de trachéotomie. Justification: Un gonflement du cou peut rendre les cravates trop serrées, gênant ainsi la toux et la circulation. Les attaches peuvent se desserrer chez les clients agités, permettant ainsi au tube de trachéotomie de sortir de la stomie.

    13. Documentez toutes les informations pertinentes.

    Enregistrez l'aspiration, les soins de la trachéotomie et le changement de pansement, en notant vos évaluations.

  •  

    Aspiration d'un tube de trachéotomie

    L'aspiration du tube de trachéotomie n'est effectuée que si nécessaire.   La technique stérile doit être observée. Les infirmières doivent savoir qu’il est fréquent que l’aspiration soit nécessaire pendant la période postopératoire immédiate.

    Aspirer un tube de trachéotomie Soins infirmiers
    Comment aspirer un tube de trachéotomie

    Des fins

  • Élimine le mucus épais et les sécrétions de la trachée et des voies respiratoires inférieures pour maintenir les voies respiratoires perméables et prévenir l'obstruction des voies respiratoires
  • Promouvoir la fonction respiratoire (échange optimal d'oxygène et de dioxyde de carbone dans et hors des poumons )
  • Pour prévenir la pneumonie pouvant résulter de l'accumulation de sécrétions
  • Évaluation

  • Évaluer le client pour la présence de congestion à l'auscultation du thorax.
  • Notez la capacité ou l'incapacité du client à éliminer les sécrétions en toussant.
  • Planification

    L'aspiration d'une trachéotomie ou d'une sonde endotrachéale est une technique invasive stérile nécessitant l'application de connaissances scientifiques et la résolution de problèmes. Cette compétence est effectuée par une infirmière ou un inhalothérapeute et n'est pas déléguée à UAP.

    Équipement

  • Sac de réanimation (sac Ambu) connecté à 100% d'oxygène
  • Serviette stérile (facultatif)
  • Equipement d'aspiration
  • Lunettes et masque si nécessaire
  • S'habiller (si nécessaire) comme des gants stériles
  • Sac résistant à l'humidité
  • Préparation

    Déterminez si le client a déjà été aspiré et, le cas échéant, consultez la documentation de la procédure. Cette information peut être très utile pour préparer l'infirmière à l'impact à la fois physiologique et psychologique de l'aspiration sur le client.

    Procédure

    Cette séquence bien organisée, fixe, étape par étape de l'ensemble du processus d'aspiration de trachéotomie est extraite de Fundamentals of Nursing de Kozier & Erb.

    1. Avant d'effectuer la procédure, présentez-vous et vérifiez l'identité du client à l'aide du protocole d'agence. Expliquez au client ce que vous allez faire, pourquoi c'est nécessaire et comment il peut coopérer. Informez la cliente que l'aspiration provoque généralement une toux intermittente et que cela aide à éliminer les sécrétions.

    2. Veillez à l'hygiène des mains et observez les autres 
    procédures appropriées de contrôle des infections (p. Ex. Gants, lunettes de protection).

    3. Assurer la confidentialité du client.

    4. Préparez le client.

    Si cela n’est pas contre-indiqué pour des raisons de santé, placez le client dans la position semi-Fowler afin de favoriser la respiration profonde, l’expansion pulmonaire maximale et une toux productive. Justification: La
    respiration profonde oxygène les poumons, neutralise les effets hypoxiques de l'aspiration et peut provoquer la toux. La toux aide à relâcher et à déplacer les sécrétions.

    Si nécessaire, fournissez une analgésie avant d'aspirer. L'aspiration endotrachéale stimule le réflexe de toux , ce qui peut causer de la douleur chez les clients ayant subi une chirurgie thoracique ou abdominale ou ayant subi un traumatisme. Justification: Laprémédication peut augmenter le confort du client pendant la procédure d'aspiration.

    5. Préparez l'équipement.

  • Fixez l'appareil de réanimation à la source d'oxygène. O
  • Ajustez le débit d'oxygène à 100%.
  • Ouvrez le matériel stérile prêt à l'emploi.
  • Placez la serviette stérile, le cas échéant, sur la poitrine du client, sous la trachéotomie.
  • Allumez l'aspiration et réglez la pression conformément à la politique de l'agence. Pour une unité murale, un réglage de pression d’environ 100 à 120 mm Hg est normalement utilisé pour les adultes et de 50 à 95 mm Hg pour les nourrissons et les enfants.
  • Mettez des lunettes, un masque et une blouse si nécessaire.
  • Mettez des gants stériles. Certaines agences recommandent de mettre un gant stérile sur la main dominante et un gant non stérile sur la main non dominante pour protéger l'infirmière.
  • En tenant le cathéter dans la main dominante et le connecteur dans la main non dominante, fixez le cathéter d'aspiration au tube d'aspiration
  • 6. Rincer et lubrifier le cathéter.

  • En utilisant la main dominante, placez la pointe du cathéter dans la solution saline stérile.
  • À l’aide du pouce de la main non dominante, fermez la commande du pouce et aspirez une petite quantité de la solution stérile à travers le cathéter. Justification: Ceci détermine que l'équipement d'aspiration fonctionne correctement et lubrifie l'extérieur et la lumière du cathéter. La lubrification facilite l' insertion et réduit les traumatismes tissulaires pendant l'insertion. La lubrification de la lumière aide également à empêcher les sécrétions de coller à l'intérieur du cathéter.
  • 7. Si le client n'a pas de sécrétions abondantes, hyperventilez les poumons avec un sac de réanimation avant de procéder à l'aspiration.

  • Invoquez un assistant, s'il en existe un, pour cette étape.
  • En utilisant votre main non dominante, allumez l’oxygène à 12-15 L / min.
  • Si le client reçoit de l'oxygène, débranchez la source d'oxygène du tube de trachéotomie à l'aide de votre main non dominante.
  • Fixez le réanimateur à la trachéotomie ou au tube endotrachéal.
  • Compressez le sac Ambu trois à cinq fois, à mesure que le client inspire. Cette opération est mieux effectuée par une deuxième personne qui peut utiliser les deux mains pour comprimer le sac, fournissant ainsi un plus grand volume de gonflage.
  • Observez la montée et la chute de la poitrine du client pour évaluer la pertinence de chaque ventilation.
  • Retirez le dispositif de réanimation et placez-le sur le lit ou sur la poitrine du client, connecteur vers le haut.
  • Variation: utilisation d'un ventilateur pour assurer l'hyperventilation

    Si le client est sous ventilateur, utilisez-le pour l'hyperventilation et l'hyperoxygénation. Les modèles plus récents disposent d'un mode qui fournit 1 0 0% d'oxygène pendant 2 minutes, puis revient au réglage précédent de l'oxygène, ainsi qu'un bouton de respiration ou de soupir manuel. Justification: L'utilisation des réglages du ventilateur permet une délivrance plus homogène d'oxygénation et d'hyperinflation qu'un dispositif de réanimation.

    8. Si le client a des sécrétions abondantes, ne pas hyperventiler avec un appareil de réanimation. Au lieu:

  • Conservez le dispositif d'alimentation en oxygène normal et augmentez le débit en litres ou ajustez le Fi02 à 100% pendant plusieurs respirations avant l'aspiration. Justification: l'hyperventilation d'un client qui a des sécrétions abondantes peut forcer les sécrétions plus profondément dans les voies respiratoires.
  • 9. Insérez le cathéter rapidement mais doucement sans aspirer.

  • Avec votre pouce non dominant du port d'aspiration, insérez rapidement mais doucement le cathéter dans la trachée à travers le tube de trachéotomie. Justification:pour éviter tout traumatisme tissulaire et toute perte d'oxygène, aucune aspiration n'est appliquée lors de l'insertion du cathéter.
  • Insérer le cathéter sur environ 12,5 cm (5 po) pour les adultes, moins pour les enfants ou jusqu'à ce que le client tousse ou que vous ressentiez une résistance. Justification: La résistance signifie généralement que l'extrémité du cathéter a atteint la bifurcation de la trachée. Pour éviter d'endommager les muqueuses au niveau de la bifurcation, retirez le cathéter d'environ 1 à 2 cm (0,4 à 0,8 po) avant de procéder à une aspiration.
  • 10, effectuer l'aspiration.

  • Appliquez une aspiration pendant 5 à 10 secondes en plaçant le pouce non dominant sur son port. Justification: La durée d'aspiration est limitée à 10 secondes ou moins afin de minimiser les pertes en oxygène.
  • Faites pivoter le cathéter en le faisant rouler entre votre pouce et votre index tout en le retirant lentement. Justification: Ceci évite les traumatismes tissulaires en minimisant le temps d'aspiration contre n'importe quelle partie de la trachée.
  • Retirez complètement le cathéter et relâchez l'aspiration.
  • Hyperventiler le client.
  • Aspiration à nouveau, si nécessaire.
  • 11. Réévaluez l'état d'oxygénation du client et répétez l'aspiration.

  • Observez les respirations et la couleur de la peau du client. Vérifiez le pouls du client si nécessaire, en utilisant votre main non dominante.
  • Encouragez le client à respirer profondément et à tousser entre les aspirations.
  • Laisser 2 à 3 minutes avec de l'oxygène, selon le cas, entre les aspirations, lorsque cela est possible. Justification: Ceci fournit une opportunité pour la réoxygénation des poumons.
  • Rincer le cathéter et répéter l’aspiration jusqu’à ce que le passage d’air soit libre et que la respiration soit relativement facile et silencieuse.
  • Après chaque succion, prenez le sac de réanimation avec votre main non dominante et ventilez le client au maximum trois respirations.
  • 12. Éliminer le matériel et s'assurer de sa disponibilité pour la prochaine aspiration.

  • Rincer le cathéter et le tube d’aspiration.
  • Arrêtez l'aspiration et débranchez le cathéter du tuyau d'aspiration.
  • Enroulez le cathéter autour de votre main stérile et retirez le gant afin qu’il se retourne sur le cathéter.
  • Jeter le gant et le cathéter dans le sac résistant à l'humidité.
  • Reconstituer le fluide stérile et les fournitures afin que l'aspiration soit de nouveau opérationnelle. Justification: Les clients nécessitant une aspiration en ont souvent besoin rapidement. Il est donc essentiel de laisser l’équipement au chevet du patient prêt à l’emploi.
  • Assurez-vous que les réglages du ventilateur et de l'oxygène sont rétablis aux réglages de pré-aspiration. Justification: Sur certains ventilateurs, cela est automatique, mais vérifiez toujours. Il est très dangereux de laisser les clients sous oxygène à 100%.
  • 13. Assurer le confort et la sécurité du client.

  • Aidez le client dans une position confortable et sûre qui facilite la respiration. Si la personne est consciente, une position semi-Fowler est souvent indiquée. Si la personne est inconsciente, la position de Sims facilite l'évacuation des sécrétions buccales .
  • 14. Documenter les données pertinentes.

    Notez l'aspiration, y compris la quantité et la description des retours d'aspiration et toute autre évaluation pertinente.

    Exemple de documentation 

    23/12/2012 1000 Rales grossières dans RLL et LLL. Nécessite une aspiration toutes les 1-2 heures. Obtenez une grande quantité de mucus blanc, légèrement teinté de rose, via ETT. La respiration semble plus claire après l'aspiration. Pt. des signaux quand il veut être aspiré. - J. Roberts, RN

    Variation: Système d'aspiration des voies respiratoires / trachéales fermées (cathéter en ligne)

  • Si aucun cathéter n’est attaché, mettez des gants propres, ouvrez de manière aseptique un nouvel ensemble de cathéter fermé et fixez la connexion du ventilateur sur la pièce en T au tube du ventilateur. Fixez la connexion client à la trachéotomie ou au tube endotrachéal.
  • Raccordez une extrémité du tuyau de raccordement d'aspiration au port de raccordement d'aspiration du système fermé et l'autre extrémité du tuyau de raccordement au dispositif d'aspiration.
  • Activez le tube d'aspiration, obstruez-le ou tordez-le et appuyez sur la vanne de régulation d'aspiration (sur le système de cathéter fermé) pour régler le niveau d'aspiration approprié. Relâchez la soupape de commande d'aspiration.
  • Utilisez le ventilateur pour hyperoxygéner et hyperinflater les poumons du client.
  • Déverrouillez le mécanisme de commande d'aspiration si le fabricant le demande.
  • Avancer le cathéter d'aspiration enfermé dans sa gaine en plastique avec la main dominante. Stabilisez la pièce en T avec la main non dominante.
  • Appuyez sur la vanne de régulation d'aspiration et appliquez l'aspiration pendant 10 secondes maximum, puis retirez doucement le cathéter.
  • Répéter au besoin en pensant que l’hyperoxygénation et l’hyperinflation sont nécessaires.
  • Une fois l'aspiration terminée, retirez le cathéter dans son manchon et fermez la vanne d'accès, le cas échéant. Raisonnement:
  • Si le système ne comporte pas de vanne d’accès sur le connecteur client, l’infirmière doit observer le potentiel de migration du cathéter dans les voies respiratoires et obstruant partiellement les voies respiratoires artificielles.
  • Rincer le cathéter en instillant une solution saline normale dans le port d’irrigation et en appliquant une aspiration. Répétez l'opération jusqu'à ce que le cathéter soit dégagé.
  • Fermez le port d'irrigation et fermez la vanne d'aspiration.
  • Considérations sur la durée de vie

    Bébé et enfant

  • Attachez doucement l'enfant avec l'aide d'un assistant et maintenez la tête de l'enfant en position médiane.
  • Pour être au courant de tout problème particulier, effectuez une évaluation pulmonaire approfondie avant et après toute la procédure.
  • Considérations sur les soins à domicile

  • Encouragez le client à dégager les voies respiratoires en toussant, si possible.
  • S'il ne peut pas tousser correctement, encouragez la cliente à aspirer ses sécrétions.
  • Conseillez au client ou au soignant d'utiliser des gants propres pour effectuer la procédure.
  • L'infirmière doit enseigner à la personne qui s'occupe de l'enfant la façon de déterminer le besoin d'aspiration.
  • Discutez avec le soignant du processus correct et de la logique qui sous-tend la pratique de l'aspiration.
  • Insistez sur l’importance d’une hydratation adéquate car elle fluidifie les sécrétions, ce qui peut faciliter l’élimination des sécrétions par la toux ou l’aspiration.
  • Faire face aux urgences

    Si le tube de trachéotomie tombe

  • Ne paniquez pas!
  • Une fois que le tube de trachéotomie est en place depuis environ 5 jours, le tractus est bien formé et ne se ferme pas soudainement.
  • Rassurez le patient
  • Appeler pour une aide médicale.
  • Demandez au patient de respirer normalement via sa stomie en attendant le médecin.
  • La suture de séjour (si présente) ou le dilatateur trachéal peuvent être utilisés pour aider à maintenir la stomie ouverte si nécessaire.
  • Reste avec le patient.
  • Préparer l'insertion du nouveau tube de trachéotomie
  • Une fois remplacé, attachez bien le tube en laissant un espace entre les liens et le cou du patient.
  • Vérifiez la position du tube en (a) demandant au patient d'inspirer profondément - il devrait être capable de le faire facilement et confortablement, et (b) de tenir un morceau de tissu devant l'ouverture - il devrait être «soufflé» pendant l' expiration du patient .
  • Le patient a la dyspnée aiguë

    La dyspnée aiguë chez les patients atteints de trachéostomie est le plus souvent causée par un blocage partiel ou complet des sécrétions conservées dans le tube de trachéotomie. Pour débloquer le tube de trachéotomie:

  • DEMANDEZ AU PATIENT DE TOUX: Une forte toux peut suffire à expectorer les sécrétions.
  • RETIREZ LA CANULE INTÉRIEURE: Si des sécrétions sont coincées dans le tube, elles seront automatiquement éliminées lorsque vous retirez la canule interne. Le tube externe - qui ne contient pas de sécrétions - permettra au patient de respirer librement. Nettoyez et remplacez la canule interne.
  • ASPIRATION: Si la toux ou le retrait de la canule interne ne fonctionnent pas, il se peut que les sécrétions soient plus basses dans les voies respiratoires du patient. Utilisez la machine d'aspiration pour éliminer les sécrétions.
  • Si ces mesures échouent, commencez une oxygénation à faible concentration avec un masque de trachéotomie et appelez un médecin.
  • Il est possible que la trachéotomie ait été déplacée. Restez avec le patient jusqu'à ce que l'aide arrive. Préparez-vous au changement de tube de trachéotomie.

    Patient nécessitant une réanimation cardio-respiratoire

    En cas d’arrêt cardiopulmonaire, traiter les patients atteints de trachéotomie comme les autres patients:

  • Étape 1: Exposez le cou du patient. Enlevez tout vêtement couvrant le tube de trachéotomie et la région du cou. Ne retirez pas la trachéotomie.
  • Étape 2: Vérifiez la perméabilité de la canule interne. Pour vérifier la canule interne: En portant un gant non stérile, retirez la canule interne. S'il est propre, réinsérez-le et verrouillez-le. Si sale - remplacer. Continuer la réanimation.
  • Étape 3: Ventiler. Utilisez l'ambu-sac directement sur le tube en T.
  • Si incapable de ventiler:
    • Essayez d'aspirer. Pour enlever ou effacer les sécrétions bloquant le tube.
    • Si encore incapable de ventiler. Le tube peut être déplacé et le médecin peut:
      • Changer le tube
      • Intubez oralement
  •  

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Date de dernière mise à jour : 31/10/2018