Exemple démarche clinique en SSIAD

Présentation lieu de stage

J'effectue mon stage dans un hôpital de 357 lits et places orientés principalement vers la prise en charge de la dépendance et des soins des personnes âgées ou handicapées, des addictions et des soins palliatifs

L'offre de soins se décline en filières selon les différents stades de la maladie ou du handicap (réseau, consultation médicales, prise en charge au domicile des patients, hôpital de jour, hébergement de jour ou permanent, hospitalisations courts et moyens séjours

Le SSIAD est divisé en deux parties : un SSIAD pour personnes âgées et un SSIAD pour personnes handicapées, et comprend deux équipe de 11 agents par jour constituées d'Aides soignants et minimum 3 infirmiers par jour, un IDEC, un cadre de santé et 2 secrétaire

Les autres professionnels de santé intervenant dans le service sont un pédicure (3 fois/an pour chaque patient en moyenne) et l'équipe Mobile de Soins Palliatifs

Les soins sont organisés en 2 tournées par jour affichées sur une planification murale (7 h - 12 h 30 et 17 h 15 - 19 h 15), des staffs quotidiens en semaine avec une réévaluation régulière des projets de soins, des dossiers de soins au SSIAD et au domicile comprenant les macrocibles d'entrée, un recueil de données, les traitements en cours, les diagrammes de soins, des fiches de transmissions ciblées, les résultat de laboratoires, les fiches de liaisons et comptes rendus d'hospitalisation 

Le SSIAD personnes âgées comprend 69 places et est spécialisé en gériatrie (+ 60 ans) et les pathologies principalement rencontrées sont : les pathologies du sujet âgés, la cardiologie, les pathologies locomotrices, le diabète et la neurologie

Les projet du service sont:

optimiser le maintien à domicile dans le respect de la dignité de la personne soignée

Accueillir le patient dans sa globalité

Mettre en oeuvre des actions en matière de prévention

Développer des actions  d'éducation du patient et de son entourage pour préserver au maximum son autonomie

Evaluer les besoins de la personne en matière d'équipement médical

Favoriser l'intervention de tous les partenaires sociaux et des familles

Développer la coordination avec les réseaux du secteur et les acteurs de la santé et du médico social 

Le SSIAD personnes handicapées comprend 26 places et prend en charge les patients atteints de handicaps physique et/ou mentaux ainsi les principales pathologies rencontrées sont: les maladies neuro-dégénératives, les maladies génétiques et les pathologies psychiatriques

Les projet de service sont :

Soigner et accompagner les personnes souffrant de handicap physique et/ou mental

Élaborer un projet de vie individualisé

Éduquer et prévenir le patient en matière de dépendance

Maintenir l'autonomie dans le cadre d'un accompagnement pluri disciplinaire

Faciliter le réinsertion et/ou l'adaptation en milieu social

Développer la coordination avec les réseaux du secteur, les hôpitaux de jours et autres acteurs de la santé et du social

Présentation de la personne

Mme M née le 28 octobre 1930, elle a 89 ans. Elle mesure 1 mètre 66 et pèse 81 kg. (IMC :29). Elle se trouve donc en surpoids.Ses antécédents sont hypertension artérielle, hypothyroïdie, accident ischémique transitoire résolutifs, arthrose cheville. Pas d'allergie connue. 

Mme M à été admise le 17 octobre 2017 pour cause d'un retour à domicile compliqué des suites d'un AIT et de ses conséquences, c'est à dire hèmiplégie droite et aphasie, en effet Mme M vivait dans une maison à étage et ne se sentait plus en capacité de vivre seul.

Les paramètres vitaux à ce jours à ce  Mme M sont :

67 bpm le pouls es régulier et bien frappé

La pression artérielle et à 13.6 cmHg

Sa fréquence respiratoire est de 19 mouvement par minute la respiration est ample et régulière 

Mme M a une couverture primaire d'assurance maladie  et sa mutuel est ????? , elle est prise en charge à 100%

Mme M a les cheveux brun court, elle ne porte pas de lunette ni d'appareille dentaire cependant elle se déplace en déambulateur à roue depuis 2016, elle s'habille souvent avec des couleurs chaude tel que le marron, Mme M dit avoir un caractère fort et être de nature indépendante 

Elle explique avoir toujours été très active, nerveuse et avenante cependant elle ne lie pas facilement de relation.

Le mari de Mme M est décédé d'une crise cardiaque en 1990 alors qu'ils campaient en famille dans les alpes, elle avait alors 59 ans 

Elle décrit le deuil de son mari comme ayant était  très dur mais aujourd'hui elle se sent bien,

Mme M a eu trois enfants avec son mari, l’aînée, est retraité et elle vit à Marseille, un fils dans le Var est éducateur spécialisé dont elle est très fière et une fille qui travaille pour Vuitton en Italie avec qui elle a peu de contact

Histoire de la maladie

Mme M a tout d'abord fait une chute a domicile, puis un accident ischémique transitoire pris en charge dans un hôpital dans le dixième arrondissement de ??????? .

Celui ci à engendré une aphasie et une hémiplégie droite.

Aujourd'hui le langage est revenu entièrement et des séquelles de l'hémiplégie  sont visible sur son bras droit et lors de la marche. 

Le retour à domicile après son hospitalisation fut compliqué en lien avec le fait qu'elle vive dans une maison sur deux étages, la famille et Mme M ont donc pris la décisions d'un commun accord de l'intervention d'un SSIAD

Les antécédents de Mme M sont hypothyroïdie, hypertension artérielle, accident ischémique transitoire résolutif, de l'arthrose et une entorse à la cheville gauche

Résumé d'hospitalisation

Mme M est prise en charge par le SSIAD depuis le 17 octobre 2017, elle vis dans une maison à étage, seule. Au début de la prise en charge celle ci ne supportait pas de nous voir intervenir à domicile, elle ne parlait à aucun professionnelle , elle restait très silencieuse durant les passages.

Ce qui entraînait un véritable mal être chez elle, elle se sentait isolée.

En 2018, il y a eu un changement d'équipe sur la tournée ou Mme M se trouvait et donc ce changement à permis à la patiente de s'ouvrir un peu plus, Mme M fut beaucoup plus réceptive .

Cette même année en février Mme M a eu des épisodes d''hypertension malgré son traitement, le médecin lui a donc prescrit un Eupressyl en plus de son ancien traitement Ibersartan depuis elle n'a plus eu de pic d'hypertension.

Depuis le début de sa prise en charge, Mme M était la première sur la tournée du matin et du soir, depuis quelques temps après discussion avec Mme M le SSIAD a pris la décision de passer en dernier sur la tournée du soir et du matin afin qu'elle puisse dormir plus tard le matin et se mettre au lit de ce fait plus tard le soir.

Depuis quelques jours, Mme M exprime ne rien faire de ces journées, nous avons donc proposé à Mme M de participer au loto de la salle polyvalente de son quartier avec sa voisine, elle aussi prise en charge par le SSIAD celle ci a refusée.

Synthèse à ce jour

Mme M 89 ans, est entrée le 17 octobre 2017 des suites d'une complication d'un accident ischémique transitoire c'est à dire une aphasie, aujourd'hui elle a récupéré entièrement son langage et une hémiplégie droite dont elle a des séquelles visible sur le bras droit et lors de la marche

Mme M est brune et a les yeux noisettes, elle ne porte pas de lunette, ni d'appareil dentaire.

Elle se déplace en déambulateur sans trop de difficulté mais elle n'arrive cependant pas a marcher sans par manque de confiance.

Elle mange en texture normale, en quantité suffisante.

Au niveau de ses soins Mme M est sujette a des insomnies occasionnelles donc le coucher se fait vers 21 h 30 pour elle, et le lever plus tard également. De ce fait, Mme M nous demande de décaler notre passage le matin afin qu'elle ne soit jamais au début de la tournée de matin et qu'elle soit la dernière sur la tournée du soir

Les paramètres vitaux sont:

67 bpm le pouls est régulier et bien frappé

La pression artèrielle et à 13.6 cmHg

Sa fréquence respiratoire est de 19 mouvement par minute la respiration est ample et régulière

Les problèmes médicaux réel et ou potentiel à ce jour sont :

Hypertension artérielle traité par Eupressyl 60 mg per os une gélule le matin, midi et soir

Hypertension artérielle traité par Ibersartan 300 mg per os un comprimé le soir

Risque de récidive d'AIT traité par Kardégic 160 mg per os le midi

Hyperthyroïdie traité par Lévothyrox 500 mg un comprimé le matin

Douleur lié à l'arthrose traité par Izalgie 500 mg/25 mg une gélule matin, midi et soir

Insomnie traité par Zopiclone 7.5 mg per os un comprimé au coucher

Risque de contipation traité par Lactulose 10 g / 15 ml un sachet le matin

Risque d'atteinte gastroduodénal traité par Oméprazole 20 mg un comprimé le soir

Problèmes réels et/ou potentiel pris en charge par l'infirmier

Surpoids

Risque de chute

Déficit de soins personnel (à se laver, se vêtir, se dévêtir)

Activité de loisir déficiente

Risque de sentiment de solitude

 

 

 

 

 

 

Tableau problème médical ou potentiel


Pour des raisons pratiques le tableau ne prend pas une forme traditionnelle

C'est à dire de cette façon 

Pb médical

ou potentiel

Prescription Classification Indication Effet secondaire Action et surveillance spécifique Action rôle propre  Evaluation
               

Pb médical

ou potentiel

HTA
Prescription Eupressyl 60 mg per os un comprimé Matin Midi Soir
Classification Antihypertenseur
Indication Traitement de l’hypertension
Effet secondaire Nausée Vomissement Céphalée
Action et surveillance spécifique

Prise de la tension avant et après l'administration

Administration du TTT selon la prescription

Surveillance de effets secondaire à savoir Nausée Vomissement Céphalée

Transmettre mes observations et actions à l'ensemble de l'équipe pluri-disciplinaire oralement puis effectuer la traçabilité sur le dossier du patient 

Action rôle propre

Je vérifie la prescription datée et signé avec le nom de la patiente

Pour chaque TTT on applique la règle des 5 B

Je respecte les règles d'hygiène c'est à dire SHA avant et après chaque TTT

Je vérifie l'intégrité des emballages et la date de péremption

Observation de l'état clinique de Mme M pouvant indiquer une hypertension artérielle comme des céphalées, épistaxis, vertiges ou acouphènes 

Évaluation

Tension artérielle à 13.7 cmHg ce jour

Prise du TTT ce jour et n'a pas eu d'effet secondaire


Pb médical

ou potentiel

HTA
Prescription Ibersartan 300mg 1 comprimé le soir
Classification Antihypertenseur
Indication Traitement de l’hypertension
Effet secondaire Sentation de vertige, fatigue, tachycardie
Action et surveillance spécifique

Prise de la tension avant et après l'administration

Administration du TTT selon la prescription

Surveillance de effets secondaire à savoir Nausée Vomissement Céphalée

Transmettre mes observations et actions à l'ensemble de l'équipe pluri-disciplinaire oralement puis effectuer la traçabilité sur le dossier du patient 

Action rôle propre

Je vérifie la prescription datée et signé avec le nom de la patiente

Pour chaque TTT on applique la règle des 5 B

Je respecte les règles d'hygiène c'est à dire SHA avant et après chaque TTT

Je vérifie l'intégrité des emballages et la date de péremption

Observation de l'état clinique de Mme M pouvant indiquer une hypertension artérielle comme des céphalées, épistaxis, vertiges ou acouphènes 

Évaluation

Tension artérielle à 13.7 cmHg ce jour

Prise du TTT ce jour et n'a pas eu d'effet secondaire

 


 

Pb médical

ou potentiel

Prévention du risque thromboembolique lié à son AIT
Prescription Kardegic 160mg une fois le midi per os
Classification Anti agrégant plaquetaire
Indication Prévenir la récidive d'accident ischémique transitoire
Effet secondaire Saignement spontané, douleur abdominal et gastrite
Action et surveillance spécifique

Je surveille l'apparition de tout saignement, de rectorragie, d'épistaxis, de gingivorragie, d'hématurie, de formation d'hématome, de pâleur, surveillance de l'apparition de douleur abdominal , gastrite, surveillance des plaquettes (NFS)

Action rôle propre

 Observer l'état clinique de Mme M pour déceler d'éventuel signes d'AIT ou d'AVC : engourdissement d'un membre, perte brutale de la parole ou de la vue, céphalée brutale, paralysie

Évaluation

Résultats de la NFS; les plaquettes de Mme M sont à 223 giga par litre (normes : 150-400 giga par litre soit x 10 puissance 9 par litre)

Pas d'effet secondaire ce jour

Prise du TTT

 


Pb médical

ou potentiel

Hypothyroïdie
Prescription Traité par levothyrox 50 mg 1 comprimé le matin
Classification Hormone thyroïdienne
Indication Traitement substitutif pour remplacer la thyroxine naturelle
Effet secondaire Risque d'agravation possible de trouble cardiaque en lien avec le traitement comme l'asthénie, dyspnée, douleur précordiales
Action et surveillance spécifique

Surveillance du pouls

Action rôle propre

Surveillance des douleurs pré-cordiales

 

Évaluation

Pouls a 65 bpm ce jour

Bilan sanguin de la thyroïde donc TSH (thyréostimuline ) : a 04 mUI/L (normes: 0.3 à 5 mUI/L)

Prise du traitement ce jour et n'a pas eu d'effet secondaire


Pb médical

ou potentiel

Douleur lié à l'arthrose
Prescription Izalgie mg 25 mg un comprimé matin midi, soir
Classification Antalgique de type 2
Indication Traitement des douleurs en cas d’échec des antalgique de palier 1
Effet secondaire Constipation Nausée Vomissement Somnolence Confusion surtout pour les personnes âgées
Action et surveillance spécifique

Administré  le traitement selon la prescription médicale Surveillance des effets secondaires à savoir Constipation, Nausée, Vomissement, Somnolence et confusion

Action rôle propre

 

Observer le comportement du patient pour déceler les signes de douleur à l'aide d'une échelle numérique durant la matinée

Évaluation

La douleur était à 8/10 avant la prise du traitement à été pris ce jour et n'a pas eu d'effet secondaire .La douleur est auto évalué par Mme M a 2/10

 


 

Pb médical

ou potentiel

Insomnie
Prescription Zopiclone 7.5 mg un comprimé au coucher
Classification Hypnotique apparenté aux benzodiazépine
Indication Traitement de l'insomnie passagére
Effet secondaire Perturbations du goûts, amer/métalique
Action et surveillance spécifique

Administrer le TTT selon la prescription médicale Surveillance hydrique et surveillance de la nutrition dans le cas ou le goût de Mme M serait perturbée

Action rôle propre

 

Veillez à ce que l'environnement soit propice au sommeil, lumière éteinte ou tamisée selon les préférences de Mme M température de la pièce adaptée . Installation au lit confortable. Proposer de la lecture, proposer de la tisane ou de la sophrologie afin d'apaiser Mme M au moment du coucher. Encourager Mme M à faire appel aux équipes de nuit en cas d'insomnie ou en cas de douleurs 

Évaluation

Mme M a passer une bonne nuit, elle a pris sont TTT  et n'a pas eu d'effet secondaire

 

Pb médical

ou potentiel

Risque de constipation en lien avec la diminution de la mobilité et les effets iatrogène de certains TTT
Prescription Lactulose 10g/15ml un sachet le matin
Classification Laxatif osmotique
Indication TTT utilisé dans la prévention de la constipation
Effet secondaire Ballonnement, douleur abdominal nausée, vomissement et diarrhée
Action et surveillance spécifique

Administration du lactulose selon la prescription .Surveillance des effets secondaire,à savoir risque de douleur Ballonnement ou diarrhée

Action rôle propre

Favoriser l'hydratation afin de favoriser son élimination s'assurer que Me M ai une alimentation suffisamment riche en fibre .Essayer de faire marcher la résidente pour stimuler le transit

 

Évaluation

Mme M a eu des selles ce jour, et n'a pas été constipée ces derniers jours

Mme M a pris son TTT ce jour, et n'a pas eu d'effets secondaire

 

Pb médical

ou potentiel

Risque d'atteinte gastro-duodénal en lien avec les multiples prises médicamenteuse
Prescription Oméprazole 20mg une gélule le soir
Classification Antisecreteur gastrique de la famille des inhibiteur de la pompe à protons
Indication Traitement en prévention d'un ulcère de l'estomac ou du duodénum lié aux multiples prise de médicament
Effet secondaire Diarrhée ou constipationn nausées, vomissement,douleur abdominal, céphalée
Action et surveillance spécifique

Administration du TTT selon la prescription médicale. Surveillance du transit Surveillance des effets secondaires à savoir diarrhée ou constipation,nausées, vomissement, douleur abdominale, céphalée

Action rôle propre

Observer l'état clinique de Mme M pour déceler les signes d'un ulcères gastro-duodénal qui sont : des douleurs du siège gastrique à type de crampes calmées par la prise alimentaire et survenant généralement en post prandial d'une à cinq heure .Transmettre mes observations et actions à l'ensemble des membres de l'équipe oralement puis sur le dossier patient

 

Évaluation

Mme M n'a pas eu de remonté gastrique ce jour, et aucun signes d'un ulcère gastroduodénal n'ont était déceler ce jour

Mme M n'à pas eu d'effets secondaire ce jour

 


Problème réels ou potentiels

Toutes les actions proposé par rapport aux objectifs SMART fixés se font pour le patient, avec le patient et avec sont accord (consentement)

Problème médical

ou potentiel

Surpoids
Étiologie Lié à sa limitation fonctionnelle et à son dérèglement hormonale
Signes associés Se manifestant par un IMC élevé à 29 ce qui signifie que la patiente se trouve en surpoids
Objectif SMART Stabiliser le poids de Mme M en 2 mois afin qu'il n'augmente pas
Action pluridisciplinaires

Surveillance des repas .Alimentation adaptée (plus de fibre, portions alimentaire plus petite) Proposer à Mme M de se promener dans son jardin afin de diminuer la sédentarité 

Eviter les boissons sucrées. Conseiller Mme M de réduire la consommation de collations

Évaluation

 

Mme M accepte une alimentation plus adaptée, elle a mangé des brocolis ce midi et n'a pas consommé de pain ce qui n'est pas dans ses habitudes

Réajustement

 

Faire intervenir une diététicienne afin d’effectuer un rééquilibrage alimentaire

 

 

 

Problème réels 

ou potentiel

Risque de chute
Étiologie

Lié à son anxiété

 

Signes associés  
Objectif SMART

Permettre à Mme M de ne pas être angoisser lors de ces déplacement à domicile en 4 mois

Mme m ne chutera pas ce jour

De réduire le risque de chute en 5 mois

Action pluridisciplinaire Réorganiser la maison de Mme M de façon à diminuer le risque de chute (ranger les tapis, éviter les fils électrique au sol. Prévoir des espaces de rangement facile d'accès .Installer une lampe de chevet. Fournir à la patiente le moyen de demander de l'aider en cas de chute (ici ce sera la montre qui permet d'alerter une équipe à distance en cas de chute qui avertira les secours)
Évaluation 

Mme M n'a pas chuté ce jour

Mme M semble moins anxieuse lors de ses déplacement

Réajustement

 

Discuter avec l'équipe pluri-disciplinaire de faire intervenir un kinésithérapeute

 

Problème réels 

ou potentiel

Déficit de soin personnel (se laver)
Étiologie Lié à une anxiété 
Signes associés Se manifestant par ses impressions
Objectif SMART

Mme M aura une apparence satisfaisante ce jour

Maintenir l'autonomie de Mme M le plus longtemps possible

Action pluridisciplinaire  
Évaluation

 

Réajustement

 

 

 

Problème réels 

ou potentiel

Déficit de soin personnel (se vêtir)
Étiologie Lié à une anxiété 
Signes associés Se manifeste par ses propos
Objectif SMART

Ce matin Mme M portera des vêtements propre et correct

Maintenir l'autonomie de Mme M le plus longtemps possible

Action pluridisciplinaire Préparer à notre arrivé dans la chambre de Mme M ses vêtements en lui demandant ce qu'elle aimerait porter, lui demander de choisir ses vêtements pour la journée au préalable et son pyjama pour la nuit. Ne pas faire la place de Mme M afin de maintenir son autonomie donc encourager l'indépendance mais intervenir lorsque la résidente est incapable d'accomplir une activité
Évaluation

Mme M a porté ce jour les vêtements qu'elle a choisi le matin même

Réajustement

 

 

 


 

Problème réels 

ou potentiel

Activité de loisir déficiente
Étiologie Lié à son âge et à son isolement
Signes associés Se manifestant par ses propos
Objectif SMART Mme M trouvera une activité satisfaisante à faire dans la semaine à venir
Action pluridisciplinaire Motiver Mme M à rechercher de nouvelles activités. Proposition de participer au loto de la salle polyvalente du village
Évaluation 

Mme M commence à faire des mots mêlées malgré quelques réticences

Mme M a refuser de participer au loto

Réajustement

 

 

 


 

Problème réels 

ou potentiel

Risque de sentiment de solitude
Étiologie Lié à l'isolement social
Signes associés  
Objectif SMART Échanger avec Mme M au sujet de la solitude ce jour
Action pluridisciplinaire

Proposer à Mme M de prendre contact avec sa nouvelle voisine(elle aussi prise en charge par le SSIAD et de participer avec elle au loto 

Discuter avec la patiente des émotions qu'elle ressent .Sollicité Mme M pour qu'elle sorte. Proposer une promenade dans le jardin

Évaluation 

Mme M a créer un lien avec sa voisine, elles discutent toute les deux avant le repas et attendent ensemble l'arrivé du SSIAD lors de la tournée du soir .Mme M refusent toujours de participer au loto avec sa voisine mais est tout de même satisfaite de cette nouvelle relation

Réajustement

 

 

 

Devenir du patient, Synthèse intermédiaire, Projet de soins

A court terme :

Mme M va passer son temps à  discuter avec sa voisine en attendant l'arrivée du SSIAD ce soir

Devenir du patient

A moyen terme :

Conserver l'autonomie de Mme M

Poursuite des mots mêlées

Création de liens avec les voisins si possible

Mme M appliquera les conseils diététique de la diététicienne

Mme M continuera ses séances avec la psychologue

A long terme :

Conserver l'autonomie de Mme M le plus longtemps possible

Avoir ne qualité de vie satisfaisante le plus longtemps possible à domicile 

Synthèse intermédiaire 

A ce jour Mme M souffre toujours d'hypertension, d'hyperthyrïdie, de douleur lié à l'arthrose, de risque thromboembolique, d'insomnie, de risque de constipation, de risque d'atteinte gastroduodénal.

Elle prend toujours ses thérapeutiques en liens avec ses pathologies

Mme M à ce jour, nécessite une aide partielle pour ses soins d'hygiène et pour se vêtir. Celle ci à ce jour, nécessite un rééquilibrage alimentaire et a besoin d'un entretien psychologique en lien avec le risque de solitude

Projet de soins

Aujourd'hui Mme M aura besoin d'aide pour ses auto-soins, et à la prise de son traitement en collaboration avec l'étudiant en soins infirmiers, puis la diététicienne passera à 14 h à domicile afin de mettre en place un rééquilibrage alimentaire

Dans l’après midi l'entretien psychologique avec la psychologue du SSIAD est prévu pour 17 h donc on veillera à le rappeler à Mme M afin qu'elle n'aille pas chez sa voisine trop tôt

Le passage du soir se fera en dernier pur permettre à Mme M de ne pas se coucher trop tôt, l'installation au lit se fera par l'aid esoignante en collaboration avec l'ESI

Sylvie turquin 

ESI 

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Date de dernière mise à jour : 05/04/2020

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