La réalisation d'une évaluation neurologique fait paniquer nombre d'entre nous. Heureusement, il ne doit pas en être ainsi. Dans cet article, je passerai en revue non seulement comment effectuer une évaluation neurologique solide, mais aussi comment vous pouvez adapter votre évaluation à la situation. Je vous donnerai également quelques conseils utiles pour rendre votre évaluation aussi fluide que possible.
L'évaluation complète
Une évaluation neurologique approfondie comprendra l'évaluation de l'état mental, des nerfs crâniens, des fonctions motrices et sensorielles, de la réponse pupillaire, des réflexes, du cervelet et des signes vitaux. Cependant, à moins que vous ne travailliez dans une unité neuro, vous n'aurez généralement pas besoin d'effectuer une évaluation sensorielle et cérébelleuse. De plus, la plupart des changements de signes vitaux sont un signe de lésion neurologique en phase terminale. Par conséquent, nous examinerons l'évaluation de l'état mental, des nerfs crâniens, de la fonction motrice et de la réponse pupillaire. Bien qu'il ne s'agisse pas d'un examen neurologique complet, il fournira des informations cliniques précieuses. Commençons par l'état mental.
Évaluer l'état mental
L'évaluation de l'état mental d'un patient comprend le niveau de conscience (LOC), l'orientation et la mémoire.
Pour évaluer le LOC , vous utiliserez la Glasgow Coma Scale (voir Glasgow Coma Scale ). Le LOC est crucial à tester car c'est la première évaluation à changer en cas de lésion neurologique. Vous devez toujours obtenir le meilleur niveau de réponse de votre patient pour une évaluation précise du LOC. Commencez par prononcer le nom de votre patient sur un ton normal. S'il ne répond pas, dites à nouveau son nom sur un ton plus fort. (Si votre patient est malentendant, vous devrez documenter cela; cela ne devrait pas changer son score.) S'il n'y a toujours pas de réponse, secouez doucement votre patient. Si vous ne pouvez toujours pas avoir de réaction, vous devrez utiliser une stimulation douloureuse. Pour ce faire, vous pouvez utiliser l'une des techniques suivantes:
Table:
Glasgow Coma Scale
trapèze serré. Saisissez et tournez le muscle qui va de l'arrière du cou à l'épaule.
frottement sternal. Faites un poing, puis poussez le côté large de votre poing dans le sternum et appuyez assez fort pour laisser une marque sur la peau de votre patient.
pression supraorbitale. Le long de l'os sous le sourcil, vous trouverez une indentation près du nez. Appuyez dessus avec vos pouces.
Si ces techniques provoquent une réaction, elle vient du cerveau. Mais il y a une technique de plus dont vous aurez besoin dans votre répertoire. Le patient qui a besoin de stimuli douloureux ne suit pas les commandes; par conséquent, s'il réagit aux stimuli douloureux avec un seul côté de son corps, vous devrez évaluer le côté non réactif. Cela peut être fait en appuyant sur un crayon dans la cuticule de l'un des doigts de votre patient. La réponse que vous verrez sera utile, se produisant lorsque votre patient s'éloignera de la douleur; non intentionnel, se produisant lorsqu'il se déplace en réponse à la douleur mais pas de manière significative (y compris la posture de flexion [les bras pliés vers le tronc avec les jambes étendues] et la posture d'extension [les bras s'étendent vers le bas et les jambes étendues], anciennement appelé posture de décortication et de décérébration ); ou pas de réponse du tout.
Pour déterminer l' orientation, posez des questions détaillées sur le nom de votre patient, où il se trouve et la date. Obtenez autant d'informations que possible de la question; par exemple, lorsque vous demandez la date, demandez également le mois et l'année. Gardez à l'esprit que les patients hospitalisés connaissent souvent le mois mais pas la date ou le jour de la semaine. Évaluez soigneusement la connaissance de la date et de l'heure de votre patient; les patients confus peuvent tout de même répondre correctement pour qu'un trouble passe inaperçu. J'ai eu une fois un patient qui était clairement confus dans la conversation, mais qui a déclaré avec confiance le nom de l'hôpital chaque fois que je lui ai demandé où nous étions. Au milieu de mon quart de travail, j'ai réalisé qu'il lisait le nom de l'hôpital sur les draps de son colocataire, qui étaient arborant notre logo. Pour la même raison, alternez vos questions avec chaque évaluation. Il'
La mémoire est divisée en trois capacités: mémoire immédiate, mémoire à court terme et mémoire distante. Pour évaluer la mémoire immédiate, donnez à votre patient trois mots non liés à retenir, tels que crayon, raisin et voiture. Demandez-lui de répéter les mots et demandez-lui de s'en souvenir. Après 5 minutes, demandez-lui de vous répéter les mots.
Pour évaluer la mémoire à court terme, demandez à votre patient de décrire quelque chose qui s'est produit au cours des derniers jours. L'exemple classique est de lui demander ce qu'il a pris au petit déjeuner, mais vous voudrez pouvoir vérifier sa réponse. Vous pouvez choisir de vous renseigner sur un événement d'actualité important récent ou un jour férié récent.
La mémoire distante nécessite également généralement une vérification par une autre partie. Les dates de mariage ou de naissance des enfants sont des tests de mémoire à distance, mais si vous ne pouvez pas obtenir de confirmation, vous pouvez à nouveau essayer d'utiliser un événement d'actualité.
Évaluer les nerfs crâniens
La prochaine composante de l'évaluation neurologique est le test du nerf crânien. Testez les nerfs crâniens comme suit:
CN I (olfactif). Demandez à votre patient d'identifier au moins deux substances courantes telles que le café et la cannelle. Assurez-vous que ses narines sont patentes avant d'effectuer ce test. (Remarque: les tests CN I sont généralement reportés.)
CN II (optique). Testez l'acuité visuelle avec une carte Snellen et la carte de vision de près Rosenbaum.
CN III (oculomoteur), CN IV (trochléaire) et CN VI (abducens). Évaluez ces nerfs ensemble en utilisant le test du réflexe de lumière cornéenne, les six positions cardinales du regard et le test de couverture-découverte. Vérifiez également la taille, la forme et la symétrie des pupilles de votre patient et les réactions papillaires à la lumière.
CN V (trijumeau). Pour évaluer la composante sensorielle du nerf trijumeau, demandez à votre patient de fermer les yeux, puis de le toucher avec une mèche de coton sur le front, la joue et la mâchoire de chaque côté (voir photo à gauche). Ensuite, testez la perception de la douleur en touchant la pointe d'une épingle de sûreté sur les trois mêmes zones. Demandez-lui de décrire et de comparer les deux sensations. Pour tester la composante motrice, demandez-lui de serrer les dents pendant que vous palpez les muscles temporaux et masséters (voir photos en bas de la page 17). Notez la force de la contraction musculaire; il devrait être égal bilatéralement. Si votre patient n'est pas alerte, testez son réflexe cornéen en touchant légèrement la cornée avec une fine couche de coton. Recherchez la réaction normale de clignement des yeux. (Remarque: le test du réflexe cornéen n'est pas effectué sur un patient alerte.)
CN VII (facial). Pour évaluer la composante sensorielle, testez le goût en plaçant des articles de différents goûts sur la partie antérieure de la langue de votre patient, par exemple, douce, aigre et amère. Pour tester la fonction motrice, observez la symétrie de son visage au repos et pendant qu'il sourit, fronce les sourcils et hausse les sourcils. Demandez-lui ensuite de bien fermer les deux yeux. Testez la force musculaire en essayant d'ouvrir les yeux (voir photo à gauche).
CN VIII (acoustique). Pour évaluer ce nerf, utilisez le test de Weber - frappez légèrement un diapason contre votre main et placez la fourchette vibrante sur le front de votre patient au milieu ou sur le dessus de sa tête - et le test de Rinne - frappez le diapason contre votre main et placez la fourche vibrante sur son processus mastoïde.
CN IX (glossopharyngé) et CN X (vague). Testez ces nerfs ensemble car leur innervation se chevauche dans le pharynx. Écoutez la voix de votre patient. Vérifiez ensuite son réflexe nauséeux en touchant la pointe d'une lame de langue contre son pharynx postérieur et en lui demandant de s'ouvrir grand et de dire «ah». Surveillez les mouvements ascendants symétriques du palais mou et de la luette et la position médiane de la luette.
CN XI (accessoire vertébral). Évaluez ce nerf en testant la force des muscles sternocléidomastoïdiens et de la partie supérieure du muscle trapèze (voir photo ci-dessus).
CN XII (hypoglosse). Observez la langue de votre patient pour la symétrie. Sa langue doit être médiane sans tremblements ni contractions musculaires. Testez la force de la langue en lui demandant de pousser sa langue contre sa joue pendant que vous appliquez une résistance (voir photo à droite).
Évaluer la fonction motrice
Lors de l'évaluation de la fonction motrice, vous voudrez regarder simultanément les deux côtés du corps de votre patient. Lors de l'inspection, notez toute asymétrie musculaire; une atrophie unilatérale indique souvent une faiblesse. Pour évaluer les membres supérieurs, demandez à votre patient de lever les bras parallèlement au sol ou au lit, puis faites-lui résister lorsque vous essayez de les pousser vers le bas. Vous ferez de même pour les membres inférieurs, en lui faisant lever les jambes et en résistant lorsque vous les poussez. Vous pouvez également lui faire saisir vos doigts dans son poing, puis lui demander de lâcher prise. S'il ne peut pas abandonner sur commande, cela indique une lésion neurologique.
Figure. Vi:
taille de la pupille sualisante
Pour tester la dérive du pronateur, demandez à votre patient de fermer les yeux afin qu'il ne puisse pas compenser et étendre ses bras, paumes vers le haut, devant lui. Cherchez un bras pour se balancer de sa position d'origine: un indicateur subtil de faiblesse.
Évaluation de la réponse pupillaire
Maintenant, nous allons passer à la réponse pupillaire. Parallèlement au mouvement oculaire, la réponse pupillaire est contrôlée par les nerfs crâniens III, IV et VI. Les pupilles normales sont de même taille bilatéralement, d'environ 2 à 6 mm et rondes (voir Visualisation de la taille des pupilles ). Environ 15% des personnes ont un élève jusqu'à 1 mm plus petit que l'autre; il s'agit d'une variante normale connue sous le nom d'anisocorie.
Pour vérifier la réactivité des pupilles, apportez un petit faisceau de lumière provenant du canthus externe d'un œil; la réponse normale est que les deux élèves réagissent de manière égale et rapide. Gardez à l'esprit que les médicaments, la chirurgie et la cécité peuvent affecter la taille, la forme et la réactivité des pupilles. Le signe caractéristique d'une lésion neurologique grave est un changement dans la taille des pupilles et la réactivité. Le mouvement des yeux est testé en demandant à votre patient de suivre votre doigt lorsque vous tracez la lettre H devant lui. Ceci est connu sous le nom de mouvement extraoculaire, ou MOE. Documentez toute incapacité à suivre votre doigt.
L'évaluation ciblée
Bien qu'une évaluation neurologique approfondie fournisse des informations précieuses, vous devrez parfois effectuer une évaluation neurologique ciblée. Vous pouvez avoir un patient avec un diagnostic neurologique qui développe un changement. Plus probablement, vous pouvez avoir un patient avec un autre diagnostic qui développe un déficit neurologique. Dans ces cas, il n'est pas nécessaire d'effectuer la totalité de l'évaluation comme décrit précédemment. Limitez votre examen au LOC, à la force motrice et à la réactivité pupillaire. Vous voudrez également inclure d'autres évaluations qui, selon vous, peuvent fournir des données importantes. Par exemple, si votre patient développe des troubles de l'élocution, vous souhaiterez inclure un examen des nerfs crâniens impliqués dans la parole.
Conseils utiles
En effectuant des évaluations neurologiques fréquentes, j'ai trouvé les informations suivantes utiles.
Figure. F:
Suivez ces étapes pour effectuer une évaluation neurologique réussie.
Gardez une feuille de triche. Se souvenir de la fonction de chaque nerf crânien ou de la terminologie pour décrire les déficits est écrasant. Consultez votre aide-mémoire pour obtenir une documentation précise ou lorsque vous discutez de vos résultats avec le professionnel de la santé, ainsi que pour déterminer les ajouts dont vous avez besoin si vous effectuez une évaluation neurologique ciblée.
Expliquez l'évaluation à votre patient et à sa famille avant de commencer. Beaucoup de gens ont peur lorsqu'ils développent une blessure neurologique, ou un être cher, de sorte qu'ils peuvent être frustrés lorsque vous leur demandez de faire des choses apparemment idiotes comme de sortir la langue. Expliquez à votre patient dès le départ que vous lui demanderez de répondre à une série de questions et d'exécuter des commandes qui peuvent sembler frivoles mais qui sont des indicateurs importants de la fonction cérébrale. J'informe également les membres de la famille de ne pas répondre aux questions du patient, même s'il semble avoir du mal à répondre.
Des performances de pointe
Effectuer une évaluation neurologique peut être effrayant. Mais si vous prenez votre temps et utilisez les ressources appropriées, vous pouvez effectuer une évaluation neurologique solide quoi qu'il arrive.