Incontinence fécale : diagnostic infirmier, causes, programme intestinal et soins de la peau

Le diagnostic infirmier de l’incontinence intestinale

Incontinence fécale : comprendre et poser le diagnostic infirmier

En bref : l'incontinence fécale (ou intestinale) est la perte involontaire de selles ou de gaz, qu'elle soit liquide ou solide. Elle touche surtout les personnes âgées, mais aussi des personnes plus jeunes après un accouchement ou une chirurgie. C'est un sujet tabou, source de honte et d'isolement. Dans de nombreux cas, une cause est identifiable et corrigeable, comme le fécalome qui déborde en « fausse diarrhée ».

1. Définition du diagnostic infirmier

Le diagnostic infirmier incontinence intestinale (incontinence fécale) décrit une incapacité à contrôler l'évacuation des selles : une fuite involontaire de selles ou de gaz hors du rectum.

Elle résulte d'une atteinte des nerfs, des muscles et des structures de la défécation (rectum, sphincters anal interne et externe), ou d'une maladie qui modifie le transit. Comme le traitement dépend de la cause, la recherche de celle-ci est la première priorité de l'infirmier.

Que faut-il pour être continent ?

des selles ni trop liquides ni trop dures
un rectum capable de se remplir et de s'étirer
des sphincters anaux solides qui ferment l'anus
des nerfs qui transmettent la sensation de selles
un cerveau capable de reconnaître l'envie et de décider
la capacité de se rendre aux toilettes à temps et de se déshabiller

Un seul de ces éléments défaillant peut suffire à provoquer des fuites, et plusieurs sont souvent en cause chez la personne âgée.

Les différents types de fuites

Type	Ce que l'on observe
Par urgenturie (impériosité)	Envie soudaine, forte et impossible à retenir, malgré les efforts pour se retenir
Passive	Fuite de selles ou de gaz sans que la personne s'en rende compte (sensation absente ou sphincter faible)
Souillures après la selle (fuite post-défécatoire)	Petites fuites ou traces après une selle apparemment normale, souvent avec évacuation incomplète
Par débordement (fausse diarrhée)	Selles liquides qui contournent un fécalome (bouchon de selles dures) bloqué dans le rectum
Fonctionnelle	Intestin normal, mais impossibilité d'atteindre ou d'utiliser les toilettes à temps
Encoprésie	Terme réservé à l'enfant

2. Facteurs favorisants

Atteintes des muscles, des nerfs et du rectum

lésion du sphincter après un accouchement difficile (déchirure, forceps) ou une chirurgie anale (fistule, hémorroïdes, résection du rectum)
radiothérapie du pelvis
prolapsus du rectum, hémorroïdes volumineuses
atteinte des nerfs : AVC, sclérose en plaques, diabète, maladie de Parkinson, lésion de la moelle épinière, spina bifida
démence, avec perte de reconnaissance de l'envie
âge avancé, fonte musculaire du périnée

Troubles du transit, traitements et environnement

diarrhée chronique : maladies inflammatoires de l'intestin (Crohn, rectocolite), syndrome de l'intestin irritable, infections, intolérances
fécalome et constipation chronique, très fréquents en EHPAD
médicaments : laxatifs, antibiotiques, certains antidiabétiques, chimiothérapie
alimentation entérale mal tolérée, préparations intestinales
mobilité réduite, toilettes éloignées, réponse tardive aux appels
alimentation riche en caféine, lactose, édulcorants, aliments très gras ou épicés
obésité, sédentarité

3. Que surveiller ? Signes, retentissement et alertes

Attention : sang rouge ou noir dans les selles, douleur intense, ventre gonflé avec vomissements, fièvre, perte de poids inexpliquée, diarrhée de plus de 48 heures chez la personne âgée, ou incontinence brutale avec faiblesse des jambes et engourdissement du périnée (urgence neurologique, appeler le 15) : prévenir immédiatement l'infirmier ou le médecin.

fuite de selles liquides, molles ou solides, ou de gaz
souillures du linge, traces après la selle, odeur
envie impérieuse, impossibilité d'atteindre les toilettes à temps
absence de sensation de selles, fuites sans prise de conscience
« fausse diarrhée » chez une personne qui n'a pas eu de vraies selles depuis plusieurs jours (suspicion de fécalome)
peau du périnée et des fesses rouge, douloureuse, abîmée (dermatite associée à l'incontinence)
retentissement : honte, repli, évitement des sorties, peur de l'odeur, baisse de l'estime de soi, risque de dépression
chez la personne âgée : déshydratation, chute, escarres et infections urinaires sont des complications fréquentes

4. Du diagnostic infirmier aux soins : le raisonnement complet

Il suit quatre temps, après le recueil de données : problème, objectifs, interventions, évaluation.

Étape 1 : Le problème (diagnostic infirmier)

On l'écrit selon le modèle « problème + lié à + facteurs + manifestations » :

Exemple : incontinence intestinale liée à un fécalome avec constipation chronique, à une mobilité réduite et à une démence modérée, se manifestant par des fuites de selles liquides plusieurs fois par jour, des souillures du linge et une rougeur douloureuse du périnée.

On peut y associer : risque d'atteinte à l'intégrité de la peau, atteinte de l'estime de soi, isolement social, risque de déshydratation, constipation.

Étape 2 : Les objectifs de soins

Un bon objectif décrit ce que le patient va atteindre, avec un critère mesurable et un délai.

Objectif	Critère de réussite
Le patient est continent ou les fuites diminuent nettement	Au plus une fuite par semaine à 4 semaines, notée dans le calendrier des selles
Un programme intestinal est en place	Selle à heure fixe, de préférence après le petit-déjeuner, selon le rythme défini avec l'équipe
Les selles sont formées et molles	Type 3 ou 4 sur l'échelle de Bristol
La peau reste saine	Aucune rougeur ni lésion du périnée, vérifiée à chaque change
Le patient retrouve confiance et maîtrise	Il exprime moins de honte et de crainte, reprend sorties et activités
Le patient et son entourage savent comment garder des selles régulières	Ils citent les aliments conseillés, la quantité de boissons et le rôle du programme intestinal

Étape 3 : L'évaluation et les interventions

A. Évaluer pour bien comprendre

Évaluation	Pourquoi ?
Identifier la cause ou les causes : une seule personne en a souvent plusieurs	Servir de base aux soins et orienter les examens
Recueillir le rythme habituel de selles et les habitudes (quand, combien de fois, après quel repas)	Ce qui est normal varie : de 2 selles par jour à 1 tous les 3 jours. Le réflexe gastro-colique déclenche souvent l'envie après le petit-déjeuner
Tenir un calendrier des selles et des fuites avec l'échelle de Bristol	Objectiver la fréquence, la consistance et les moments des fuites
Utiliser un score de sévérité (par exemple le score de Wexner) si l'équipe l'emploie	Mesurer l'importance de l'incontinence et suivre les progrès
Rechercher un fécalome : examen du ventre, toucher rectal par l'infirmier ou le médecin selon le protocole	Une fausse diarrhée peut masquer un bouchon de selles dures
Passer en revue médicaments, alimentation entérale, aliments irritants, boissons	Repérer ce qui accélère le transit ou provoque la diarrhée
Évaluer l'hydratation et l'apport en fibres	Les deux conditionnent la consistance des selles
Observer la peau du périnée, des fesses et des plis	La peau agressée par les selles s'abîme vite (dermatite associée à l'incontinence)
Évaluer mobilité, accès aux toilettes, dextérité, cognition, délai de réponse aux appels	Repérer une composante fonctionnelle
Évaluer le retentissement sur la vie quotidienne, l'humeur, la vie sociale	La peur des fuites mène à l'isolement
Préparer le patient aux examens prescrits : coloscopie, manométrie ano-rectale (mesure de la force des sphincters), échographie endo-anale, imagerie	Rechercher la cause précise et choisir le traitement

B. Les interventions de soins

Intervention	Pourquoi ?
Mettre en place un programme intestinal : selle à heure fixe chaque jour, de préférence 15 à 30 minutes après le petit-déjeuner ou une boisson chaude	Utiliser le réflexe gastro-colique pour vider l'intestin à un moment choisi et éviter les évacuations imprévues
Installer en position adaptée : assis, pieds sur un marchepied, genoux plus hauts que les hanches, buste penché en avant, intimité respectée, sans se presser	Cette posture ouvre l'angle du rectum et facilite l'évacuation sans poussée excessive
Proposer à boire environ 1,5 L par jour sauf contre-indication, par petites quantités régulières	Éviter les selles dures et les fécalomes, et compenser les pertes en cas de diarrhée
Adapter l'alimentation à la cause : fibres solubles et aliments qui épaississent les selles (riz, banane, pomme cuite, carottes cuites, pommes de terre) en cas de selles molles ; fibres progressives en cas de constipation, avec avis du diététicien	Les fibres n'ont pas le même effet selon le type de selles
Limiter caféine, alcool, lait chez les intolérants, édulcorants (sorbitol), aliments très gras ou épicés	Ils accélèrent le transit et aggravent la diarrhée
Faire marcher ou mobiliser selon les capacités	Le mouvement stimule le péristaltisme
Signaler et faire traiter fécalome et constipation, selon prescription et protocole (laxatif, lavement, évacuation manuelle par l'infirmier)	Traiter la cause est souvent le premier pas vers la continence
Garder les toilettes ou la chaise garde-robe à portée, chemin dégagé, répondre vite à la sonnette, proposer les toilettes aux heures clés	Réduire les accidents liés à l'accès
Orienter vers la rééducation du plancher pelvien (kinésithérapeute, biofeedback) quand elle est prescrite	Renforcer les muscles et améliorer la sensation
Laver le périnée à l'eau et au savon doux après chaque selle, sécher en tamponnant sans frotter, appliquer une crème barrière (oxyde de zinc ou diméthicone) ; changer vite les protections	Les selles abîment la peau en quelques heures et la douleur peut conduire le patient à retenir ses selles
Utiliser protections, culottes absorbantes ou garnitures adaptées comme aide temporaire ou de sécurité (sorties, nuit), sans les imposer systématiquement	Protéger le linge et préserver la vie sociale sans oublier le programme intestinal
Prévoir, sur prescription et pour une durée limitée, un système de recueil des selles liquides (poche périanale, sonde rectale de gestion fécale selon protocole), avec surveillance de la muqueuse et de la peau	Protéger la peau et le patient en cas de diarrhée abondante, surtout en soins aigus ; ces dispositifs ne sont pas des solutions de longue durée
Garder l'intimité, aérer, rester discret sur l'odeur, ne jamais reprocher les accidents	Préserver la dignité et l'estime de soi
Appliquer les précautions standard et l'hygiène des mains, avec précautions de contact si diarrhée infectieuse	Limiter la transmission des microbes
Expliquer au patient et à ses proches le programme, l'alimentation, l'hygiène, et les former à l'utilisation des dispositifs	Favoriser la participation et la régularité

C. Traitements et techniques proposés par les professionnels (à connaître)

Traitement	À savoir
Ralentisseurs du transit (lopéramide) et épaississants (fibres solubles comme le psyllium)	Sur prescription, pour les selles liquides ; surveiller la constipation induite
Laxatifs osmotiques (macrogol) et suppositoires de glycérine ou de bisacodyl	Sur prescription : pour traiter le fécalome, régulariser le transit ou déclencher l'évacuation au moment choisi
Irrigation transanale (lavage de l'intestin par l'anus)	Technique de rééducation en cas d'atteinte neurologique ou de constipation terminale, avec apprentissage spécialisé
Rééducation périnéale avec biofeedback	Première intention en cas de faiblesse des sphincters ou de sensation altérée
Obturateur anal (bouchon) ou dispositifs de recueil	Solutions complémentaires choisies avec le médecin ou le stomathérapeute
Neuromodulation sacrée, injections de comblement, chirurgie du sphincter, stomie	Techniques réservées aux formes sévères, après avis spécialisé

Rôle de l'aide-soignant : proposer les toilettes aux heures du programme, installer correctement, répondre vite aux appels, assurer l'hygiène et le soin de la peau, changer les protections, aider à l'alimentation et à l'hydratation, tenir le calendrier des selles, respecter l'intimité, repérer et transmettre les signes d'alerte. Le toucher rectal, l'évacuation manuelle d'un fécalome, les lavements, les suppositoires, les médicaments et les dispositifs invasifs relèvent de l'infirmier ou de la prescription médicale.

Zoom : le programme intestinal, pas à pas

Observer pendant 1 à 2 semaines : heures et aspect des selles et des fuites, avec l'échelle de Bristol.
Éliminer un fécalome et corriger la constipation ou la diarrhée avec l'équipe médicale.
Choisir une heure fixe, souvent après le petit-déjeuner.
S'asseoir correctement, laisser 10 à 15 minutes, sans pousser fort, avec des pieds soutenus.
Soutenir si besoin avec un déclencheur prescrit (suppositoire, mini-lavement) selon le protocole.
Rester régulier chaque jour, même sans envie, et adapter la nourriture et les boissons.
Réévaluer après 2 à 4 semaines avec le médecin ou l'infirmier.

Zoom : protéger la peau du périnée (dermatite associée à l'incontinence)

nettoyer dès que possible après la selle, avec de l'eau et un produit doux de pH proche de celui de la peau
ne pas frotter : tamponner, puis sécher soigneusement les plis
appliquer une fine couche de crème barrière après chaque nettoyage
changer les protections souvent, choisir une taille et un modèle adaptés
laisser la peau à l'air quand c'est possible
observer à chaque change : rougeur, brûlure, peau qui pèle, plaie, et transmettre
ne pas confondre avec une escarre : en cas de plaie, prévenir l'infirmier

Étape 4 : L'évaluation des résultats

Question à se poser	Si oui	Si non
Le nombre de fuites a-t-il diminué selon le calendrier ?	Objectif atteint, maintenir le programme	Revoir la cause, l'heure du programme, rechercher un fécalome, avis médical
Les selles sont-elles molles et formées (Bristol 3 ou 4) à heure régulière ?	Poursuivre alimentation, boissons et horaires	Adapter fibres, traitement et boissons avec l'infirmier ou le médecin
La peau est-elle intacte ?	Maintenir les soins de toilette et la crème barrière	Revoir produits, fréquence des changes, signaler la lésion
Le patient exprime-t-il moins de honte et reprend-il ses activités ?	Valoriser et encourager	Parler du ressenti, soutenir, rechercher une dépression
Y a-t-il des signes d'alerte (sang, fièvre, ventre gonflé, vomissements) ?	Alerter immédiatement	Poursuivre la surveillance

Exemple de transmission ciblée :

D (données) : pas de vraie selle depuis 5 jours, selles liquides 4 fois par jour, linge souillé, rougeur douloureuse du périnée, boit environ 800 mL par jour.
A (actions) : infirmier prévenu, fécalome évacué selon prescription, laxatif osmotique prescrit, toilettes proposées après le petit-déjeuner avec marchepied, hydratation à 1,5 L, toilette douce et crème barrière à chaque change.
R (résultats) : après 4 semaines, une selle moulée quotidienne, 1 fuite par semaine, peau intacte, patiente sereine et plus active.

5. Prévention en EHPAD et à domicile

surveiller le transit de chaque résident : noter les selles et réagir après 2 à 3 jours sans selle
prévenir la constipation et le fécalome : boissons, fibres, mobilité, toilettes régulières
proposer les toilettes aux heures clés et répondre vite aux demandes
soigner la peau dès les premières rougeurs
revoir régulièrement les médicaments qui perturbent le transit
parler du sujet avec naturel et préserver l'intimité
pour les femmes : suivre les périnées après accouchement, rééducation périnéale précoce
signaler les changements brusques (diarrhée persistante, sang, perte de poids) sans attendre

À retenir :
L'incontinence fécale a presque toujours une cause à rechercher, en premier lieu le fécalome chez la personne âgée. Les soins reposent sur la recherche de la cause, le calendrier des selles, un programme intestinal à heure fixe, une position adaptée, une bonne hydratation, une alimentation adaptée au type de selles, la protection de la peau, des toilettes accessibles et le respect de la dignité. Du sang dans les selles, une douleur forte, un ventre gonflé ou une faiblesse brutale des jambes sont des urgences.