Altération de la déglutition (dysphagie) : diagnostic infirmier, fausses routes, textures et repas sécurisé.

Ingestion avec facultés affaiblies

Altération de la déglutition (dysphagie) : comprendre et poser le diagnostic infirmier

En bref : l'altération de la déglutition (ou dysphagie, troubles de la déglutition) signifie que la personne avale mal : les aliments, les liquides ou la salive ne passent pas facilement de la bouche à l'estomac. Le principal danger est la fausse route : des aliments ou des liquides prennent le chemin des poumons et peuvent provoquer un étouffement ou une pneumonie d'inhalation. Elle entraîne aussi dénutrition, déshydratation, peur de manger et isolement. Elle est très fréquente chez la personne âgée, après un AVC ou en cas de maladie neurologique. Le soignant la repère, adapte les repas, installe la personne, surveille et alerte.

1. Définition du diagnostic infirmier

Le diagnostic infirmier altération de la déglutition décrit un fonctionnement anormal du mécanisme de la déglutition, associé à des déficits de structure ou de fonction de la bouche, du pharynx ou de l'œsophage.

Avaler demande du temps, de la coordination et de l'effort pour faire passer les aliments ou les liquides de la bouche à l'estomac. Cela suppose que les muscles et les nerfs qui déplacent les aliments dans la gorge et l'œsophage fonctionnent correctement. Les troubles peuvent être temporaires ou permanents, et leurs conséquences peuvent mettre la vie en danger.

Les trois phases de la déglutition

Phase	Ce qui se passe	Problèmes possibles
Orale (volontaire)	On mâche, on mélange avec la salive, la langue forme une boule (le bolus) et la pousse vers l'arrière	Mastication difficile, lèvres qui ne ferment pas, aliments qui tombent de la bouche, résidus dans la joue, bave
Pharyngée (réflexe)	Le palais ferme le nez, le larynx monte, l'épiglotte ferme la trachée, le bolus passe dans le pharynx	Déglutition retardée ou incomplète, toux, étouffement, voix mouillée, fausse route
Œsophagienne (réflexe)	Les muscles de l'œsophage poussent le bolus vers l'estomac	Sensation de blocage, brûlures, régurgitations, vomissements, douleur en avalant

Les muscles de la déglutition peuvent s'affaiblir avec l'âge (presbyphagie) ou l'inactivité. La dysphagie peut survenir à tout âge, mais elle est plus fréquente chez les personnes âgées.

Fausse route : ce qu'il faut savoir

la fausse route est le passage d'aliments, de liquides ou de salive dans les voies respiratoires, vers la trachée et les poumons
elle peut être bruyante (toux, suffocation, voix mouillée) ou silencieuse : la personne ne tousse pas, mais le risque de pneumonie est bien présent
elle peut venir d'un problème de force ou de coordination des muscles, de la sensibilité, de la vigilance, de la position, ou de la texture inadaptée
elle expose à l'étouffement, aux infections pulmonaires répétées (pneumopathie d'inhalation), à la dénutrition et à la déshydratation

2. Facteurs favorisants

Facteurs neuromusculaires

AVC, traumatisme crânien, tumeur du cerveau
maladies neurologiques : maladie de Parkinson, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, myasthénie, dystrophies musculaires, paralysie cérébrale
démences : oubli de la mastication, apraxie de la déglutition, trouble de l'attention
paralysie du visage, atteinte des nerfs crâniens (VII, IX, X, XII), baisse de la sensibilité de la bouche et de la gorge
réflexe nauséeux absent ou diminué, réflexe de toux diminué
faiblesse ou diminution de l'amplitude des muscles de la mastication et de la langue
troubles de la perception, diminution de la vigilance, somnolence

Facteurs mécaniques, médicaux et organisationnels

œdème, tumeur de la bouche, du pharynx, du larynx ou de l'œsophage ; radiothérapie ou chirurgie de la tête et du cou
stomatite, bouche irritée, sécheresse buccale, mauvais état dentaire, prothèse mal ajustée ou absente
canule de trachéotomie, sonde nasogastrique, intubation prolongée
reflux gastro-œsophagien, rétrécissement ou maladie de l'œsophage
fatigue, essoufflement (BPCO), dépression, anxiété
médicaments : sédatifs, neuroleptiques, anticholinergiques (qui assèchent la bouche), certains médicaments qui raidissent les muscles
environnement du repas inadapté : bruit, rythme trop rapide, mauvaise position, texture inadaptée, personne laissée seule, aide insuffisante

3. Que surveiller ? Signes, retentissement et alertes

Urgences et alertes :

étouffement : la personne ne peut plus parler, tousser ni respirer, visage rouge puis bleu : appeler immédiatement l'infirmier et le 15 et appliquer la conduite à tenir (voir plus bas)
début brutal de difficultés à avaler, avec visage qui s'affaisse, faiblesse d'un bras ou parole confuse : suspicion d'AVC, appeler le 15
fièvre, toux grasse, respiration rapide ou encombrée après un repas : possible pneumonie d'inhalation, prévenir l'infirmier
vomissement de sang, selles noires, douleur en avalant avec blocage des solides qui s'aggrave et perte de poids : avis médical rapide
refus de manger ou de boire, perte de poids, signes de déshydratation

Les signes selon la phase

Phase orale :

aliments qui tombent de la bouche, fermeture incomplète des lèvres, bave ou salive qui coule
mastication insuffisante, aliments poussés hors de la bouche, difficulté à former le bolus
résidus qui restent dans les joues ou sous la langue (aliments « emmagasinés »), bouche non nettoyée après le repas
déglutition fragmentée (plusieurs temps pour une bouchée), toux ou étouffement avant d'avaler
repas très longs avec peu d'aliments consommés, reflux dans le nez

Phase pharyngée :

toux, étouffement ou raclements de gorge pendant ou juste après l'avalement
voix mouillée ou « gargouillante », déglutition retardée ou répétée, élévation insuffisante du larynx
position anormale de la tête pour avaler, refus des aliments
reflux nasal, infections pulmonaires répétées, fièvres inexpliquées

Phase œsophagienne :

sensation que « quelque chose est coincé », douleur en avalant (odynophagie)
brûlures d'estomac, douleurs épigastriques, haleine acide, régurgitation, rots répétés, ruminations
vomissements, vomissures sur l'oreiller, toux ou réveils nocturnes
refus de certains aliments ou limitation des quantités, irritabilité inexpliquée autour du repas, cambrure de la tête pendant ou après les repas

Autres signes à noter : fatigue pendant le repas, appréhension de manger, perte de poids, déshydratation, isolement, toux nocturne.

4. Du diagnostic infirmier aux soins : le raisonnement complet

Il suit quatre temps, après le recueil de données : problème, objectifs, interventions, évaluation.

Étape 1 : Le problème (diagnostic infirmier)

On l'écrit selon le modèle « problème + lié à + facteurs + manifestations » :

Exemple : altération de la déglutition liée à une paralysie du côté gauche du visage et à une baisse de la sensibilité du pharynx après un AVC, se manifestant par une toux lors de la prise de liquides, une voix mouillée, des résidus alimentaires dans la joue gauche, des repas de 50 minutes et une perte de poids de 3 kg.

On peut y associer : risque d'aspiration (fausse route), déséquilibre nutritionnel par apports insuffisants, risque de déficit de volume liquidien, altération de la muqueuse buccale, anxiété, isolement social, déficit d'autosoins pour s'alimenter.

Étape 2 : Les objectifs de soins

Un bon objectif décrit ce que le patient va atteindre, avec un critère mesurable et un délai.

Objectif	Critère de réussite
La personne avale en sécurité	Aucune toux, aucun étouffement ni fausse route pendant ou après les repas, voix claire, sur 2 semaines
La bouche est vide après le repas	Aucun résidu alimentaire dans la bouche après avoir mangé, vérifié à chaque repas
La personne se nourrit et s'hydrate suffisamment	Au moins les trois quarts des repas consommés et environ 1,5 L de boissons adaptées par jour, poids stable
La personne et son entourage connaissent les gestes de sécurité	Ils décrivent la position, la texture, le rythme, les aliments à éviter
La personne et son entourage savent agir en cas d'étouffement	Ils expliquent et démontrent la conduite à tenir
Aucune complication pulmonaire	Pas de fièvre ni d'encombrement, poumons clairs à l'auscultation
La personne retrouve le plaisir de manger	Elle mange sans appréhension, participe aux repas

Étape 3 : L'évaluation et les interventions

A. Évaluer pour bien comprendre

Évaluation	Pourquoi ?
Observer la personne pendant un repas : position, vigilance, lèvres, mastication, temps de déglutition, toux, voix, fatigue, résidus, durée du repas	Repérer les signes d'une difficulté à avaler et leur moment
Chercher une toux, un raclement ou un étouffement pendant ou juste après avoir mangé ou bu	Ce sont les signes les plus parlants d'une fausse route
Écouter la voix avant et après la prise de liquide (voix mouillée)	Un signe discret de fausse route, même sans toux
Évaluer la force des muscles du visage, des lèvres, de la langue et la fermeture de la bouche	Les nerfs crâniens contrôlent les mouvements de la bouche et du pharynx
Palper le larynx avec deux doigts pendant que la personne avale : il doit monter	Une élévation faible traduit une déglutition peu efficace
Vérifier la capacité à tousser volontairement, et la vigilance	La toux protège les poumons ; une personne somnolente ne doit pas manger
Ne pas compter sur le réflexe nauséeux pour décider de nourrir quelqu'un	Un réflexe nauséeux présent ne prouve pas que la déglutition est sûre
Réaliser un dépistage standardisé (par exemple un test à l'eau ou un questionnaire comme l'EAT-10) selon le protocole de l'établissement, par l'infirmier ou l'orthophoniste	Un test ne garantit pas la sécurité, mais aide à décider d'un bilan
Faire demander un bilan orthophonique de la déglutition au chevet, dès que possible (et dans les 72 heures après un AVC)	L'orthophoniste est spécialiste des troubles de la déglutition et définit les textures et les stratégies
Suivre les examens prescrits : nasofibroscopie de la déglutition, radiographie dynamique de la déglutition (vidéofluoroscopie), manométrie	Préciser la nature, la phase et l'étendue du trouble
Observer l'état de la bouche, des dents, des prothèses, la salive	Une bouche sèche ou douloureuse aggrave la dysphagie
Rechercher une rétention de nourriture dans les joues après le repas, un reflux par le nez	La nourriture « stockée » peut être inhalée plus tard
Évaluer l'état nutritionnel (poids, apports, MNA) et l'hydratation	La dénutrition et la déshydratation sont des complications majeures
Surveiller température, respiration, auscultation après les repas, crachats	Repérer la pneumonie d'inhalation
Évaluer la vigilance et la capacité à suivre des consignes, les troubles cognitifs	Un patient confus peut aspirer même avec des muscles efficaces
Passer en revue les médicaments (sédatifs, neuroleptiques, anticholinergiques) et la forme des comprimés	Certains aggravent la dysphagie ou ne s'écrasent pas
Évaluer l'environnement du repas et l'aide disponible	Un repas calme et accompagné réduit le risque
Déterminer si la personne est prête à manger : éveillée, capable de suivre les instructions, tête droite, langue mobile	Si un de ces éléments manque, on ne donne rien par la bouche avant l'avis de l'équipe

B. Les interventions de soins

Intervention	Pourquoi ?
Respecter les consignes de l'équipe : texture des aliments, épaississement des boissons, position, rythme, surveillance, éventuelle interdiction de boire ou de manger (voir tableau plus bas)	Les consignes sont individualisées et basées sur le bilan
Ne pas donner à manger ni à boire à une personne qui avale mal tant qu'un avis n'a pas été donné ; demander la conduite à tenir à l'infirmier	Nourrir une personne qui ne peut pas avaler provoque une fausse route
Prévoir un repos avant le repas chez la personne fatiguée, et répartir les repas en plusieurs petites prises	La fatigue aggrave les troubles de la déglutition
Faire un soin de bouche avant le repas : bouche propre et humide, prothèses nettoyées et mises en place	Une bouche en bon état favorise l'appétit et le goût et diminue les microbes inhalés
Supprimer les distractions : télévision, radio, conversations bruyantes, allées et venues ; ne pas parler en avalant	La concentration sur l'acte d'avaler réduit le risque de fausse route
Installer la personne bien assise, dos droit à 90 degrés, pieds au sol ou soutenus, tête légèrement fléchie vers l'avant, le menton vers la poitrine au moment d'avaler si l'orthophoniste le préconise ; ne jamais faire manger au lit allongé	Cette position ferme la trachée et ouvre l'œsophage, ce qui facilite le passage
Rester auprès de la personne pendant tout le repas et surveiller en continu	Une surveillance directe permet d'arrêter à la première gêne
Donner de petites bouchées (à la cuillère à café ou à dessert), attendre que la bouche soit vide et que la déglutition soit terminée avant de redonner ; ne pas presser	Éviter le trop-plein et l'accumulation d'aliments
Donner des instructions courtes : « ouvrez la bouche, mâchez bien, quand vous êtes prête, avalez » ; prévenir la personne de ce qu'on lui donne	Aider la personne à se concentrer sur chaque étape et à anticiper la texture
Si les aliments restent d'un côté de la bouche, les placer du côté valide et inviter la personne à tourner la tête ou à utiliser la langue selon les consignes de l'orthophoniste	Les aliments du côté valide sont mieux mastiqués et poussés vers le fond de la bouche
Vérifier la bouche après le repas, enlever les résidus avec un doigt ganté ou une compresse, faire un soin de bouche	Les aliments restant dans les joues peuvent être aspirés plus tard
Garder la personne assise droite pendant 30 à 45 minutes après le repas	Éviter le reflux et l'inhalation
Adapter les textures selon la prescription (voir tableau plus bas) : éviter les aliments qui s'effritent, collants, filandreux, très durs ou secs, mélanges liquides et solides	Choisir ce que la personne sait avaler en sécurité
Proposer des aliments enrichis en calories et en protéines, en petites quantités, sur 5 à 6 prises par jour	Garder une bonne nutrition malgré des apports plus lents
Hydrater avec les boissons adaptées (eau gélifiée, boissons épaissies, aliments riches en eau selon texture), tout au long de la journée	Les liquides fins sont les plus à risque de fausse route
Préparer les médicaments selon l'avis du pharmacien : ne pas écraser sans autorisation, utiliser des formes adaptées (solution buvable, sachet, comprimé orodispersible), les mélanger à une compote ou à un yaourt si autorisé	Certains comprimés (libération prolongée, gastro-résistants) ne doivent jamais être écrasés
Stimuler la salivation quand elle est faible : bonne hydratation, soin de bouche, aliments acidulés ou froids si tolérés, salive artificielle sur prescription	L'humidité et la lubrification facilitent l'avalement
Encourager l'autonomie : laisser la personne se nourrir seule dès qu'elle le peut en sécurité, avec des couverts adaptés (ergothérapeute)	La personne règle mieux la taille et le rythme des bouchées
Faire pratiquer les exercices de renforcement des lèvres, de la langue, de la mâchoire et du larynx prescrits par l'orthophoniste, et les rappeler	Renforcer les muscles de la bouche et de la gorge améliore la déglutition
Féliciter, encourager, rassurer ; accepter la lenteur	Le renforcement positif crée un climat favorable et réduit l'anxiété
Gérer les sécrétions : disposer d'un aspirateur et du matériel prêts, l'infirmier aspire si nécessaire	Les sécrétions s'accumulent dans la gorge quand les réflexes sont réduits
Observer les signes de pneumonie d'inhalation : température, toux, crachats, respiration, auscultation après les repas, et alerter	Une fièvre ou un encombrement après un repas peut signer une inhalation
Peser chaque semaine, noter apports et boissons, et alerter en cas de perte de poids ou de déshydratation	Évaluer l'état nutritionnel
Éduquer la personne, la famille et tous les intervenants sur la texture, la position, les gestes, les aliments interdits, et pourquoi la cohérence est importante	Il arrive que les proches donnent un aliment ou une boisson inadaptés, ce qui expose à la fausse route
Informer sur la conduite à tenir en cas d'étouffement et former l'entourage aux gestes	Réagir vite peut sauver la vie
Faire intervenir l'équipe pluridisciplinaire : orthophoniste, médecin, diététicien, ergothérapeute, kinésithérapeute, infirmier, psychologue	La prise en charge de la dysphagie est collective

C. Les textures : quelques repères

Type	Exemples	À savoir
Texture normale ou tendre	Aliments faciles à mâcher, morceaux tendres	Évite les aliments durs, secs, collants ou fibreux
Haché ou « moulu »	Viande hachée avec sauce, légumes écrasés	Doit rester humide et lié
Mixé lisse (purée)	Purées homogènes sans grumeaux ni fils	Tient sur la cuillère, ne coule pas
Liquide épaissi ou gélifié	Eau gélifiée, boissons épaissies (type nectar, miel, pudding)	Le niveau est prescrit par l'équipe ; ne pas mélanger plusieurs textures dans un même plat
Liquide fin	Eau, thé, bouillon, jus, lait	Souvent interdit tant que le bilan n'autorise pas

Beaucoup d'établissements utilisent aujourd'hui une échelle internationale standardisée (IDDSI) avec des niveaux numérotés de la texture des aliments et de l'épaisseur des liquides. Utilisez la nomenclature et les niveaux prescrits dans votre établissement, et ne changez jamais de niveau sans avis.

D. Alimentation par sonde et décisions éthiques

Situation	À savoir
Alimentation orale insuffisante ou dangereuse	L'équipe décide d'une alimentation par sonde (nasogastrique à court terme, gastrostomie quand elle doit durer) pour assurer la nutrition et l'hydratation
Après un AVC	Une nutrition précoce adaptée et un bilan rapide par l'orthophoniste diminuent les complications et la durée du séjour
Démence avancée	Les études n'ont pas montré que la sonde de gastrostomie prolonge la vie ni améliore le confort : on privilégie l'alimentation plaisir, les soins de bouche et le confort, après discussion avec la personne, la famille et l'équipe
Fin de vie	On respecte les souhaits de la personne : on propose de petites quantités agréables, sans forcer, et on soigne la bouche

Rôle de l'aide-soignant : installer la personne, préparer le repas selon la texture prescrite, aider à manger avec patience et attention, rester auprès de la personne, donner de petites bouchées, observer la déglutition, la voix, la toux, les résidus, la fatigue, faire le soin de bouche, tenir la position après le repas, noter les apports, peser, transmettre immédiatement toute fausse route ou changement, réagir en cas d'étouffement. Les bilans, le choix des textures, les prélèvements, les sondes et les médicaments relèvent de l'infirmier, du médecin, de l'orthophoniste et du diététicien.

Zoom : conduite à tenir en cas de fausse route ou d'étouffement

Fausse route avec toux efficace (la personne tousse, respire, parle) :

arrêter de donner à manger ou à boire
encourager à tousser, rester auprès d'elle, la maintenir assise droite, penchée en avant
ne pas donner à boire pendant la crise ni taper dans le dos si elle tousse efficacement
prévenir l'infirmier, noter ce qui s'est passé, surveiller la respiration, la température et l'auscultation

Obstruction complète (impossible de parler, tousser ou respirer, mains à la gorge, visage rouge puis bleu) :

appeler ou faire appeler immédiatement l'infirmier et le 15
donner jusqu'à 5 claques vigoureuses dans le dos, entre les omoplates, la personne penchée en avant
si cela ne suffit pas, faire jusqu'à 5 compressions abdominales (manœuvre de Heimlich), puis alterner
en cas de perte de connaissance sans respiration, commencer la réanimation (compressions thoraciques) et utiliser le défibrillateur
prévenir l'équipe, noter l'événement, déclarer l'incident et analyser en équipe

Zoom : un repas en sécurité, étape par étape

vérifier la vigilance : la personne est éveillée, orientée, capable de suivre les consignes
faire le soin de bouche, mettre les prothèses, installer à 90 degrés, tête légèrement penchée
vérifier le plateau : texture et épaississement prescrits, absence d'aliment interdit, température
annoncer le repas, supprimer le bruit, se placer à hauteur du visage
donner une petite bouchée, attendre la déglutition complète, vérifier que la bouche est vide
observer en continu : toux, voix, larmes, couleur, respiration, rythme
alterner si prescrit les textures, ne pas presser, laisser le temps de se reposer
arrêter au moindre signe : toux, voix mouillée, fatigue, bouche pleine qui ne se vide pas
à la fin, vérifier la bouche, enlever les résidus, soin de bouche, laisser assis 30 à 45 minutes
noter la quantité mangée et bue, les difficultés, et transmettre

Étape 4 : L'évaluation des résultats

Question à se poser	Si oui	Si non
La personne avale-t-elle sans toux ni étouffement et sans voix mouillée ?	Objectif atteint, maintenir les consignes, réévaluer avec l'orthophoniste avant tout changement de texture	Arrêter l'alimentation concernée, prévenir l'infirmier, demander un nouveau bilan
Y a-t-il des résidus dans la bouche après le repas ?	Revoir la texture, la position, la technique avec l'orthophoniste	Poursuivre la surveillance
Les apports en nourriture et en boissons sont-ils suffisants et le poids stable ?	Maintenir le plan	Enrichir, fractionner, avis du diététicien et du médecin, discuter d'une autre voie
Y a-t-il de la fièvre, un encombrement, une toux après les repas ?	Alerter immédiatement (pneumonie d'inhalation possible)	Poursuivre la surveillance
La personne et son entourage connaissent-ils les consignes et les gestes d'urgence ?	Valoriser	Reprendre l'éducation avec démonstration
La personne mange-t-elle sans appréhension ?	Encourager	Rassurer, adapter le rythme, soutien psychologique

Exemple de transmission ciblée :

D (données) : AVC il y a 3 semaines, hémiparésie gauche, toux avec les liquides, voix mouillée, résidus dans la joue gauche, repas de 50 minutes, perte de 3 kg, température 37,8 °C.
A (actions) : orthophoniste et médecin prévenus, boissons épaissies et textures mixées lisses, installation à 90 degrés tête légèrement penchée, surveillance continue, petites bouchées, aliments placés à droite, soin de bouche avant et après le repas, maintien assis 30 minutes, compléments nutritionnels, pesée hebdomadaire.
R (résultats) : après 2 semaines, plus de toux avec la texture prescrite, voix claire, bouche vide après le repas, mange les trois quarts des repas, poids stabilisé, patient plus confiant.

5. Prévention en EHPAD et à domicile

repérer tôt les signes de troubles de la déglutition chez tout résident : toux aux repas, voix mouillée, repas très longs, perte de poids
demander un bilan orthophonique devant le moindre doute, et en systématique après un AVC
appliquer les textures et les épaississements prescrits, sans les changer
garantir des repas calmes, accompagnés, avec suffisamment de personnel et de temps, et une surveillance continue
soigner la bouche, les dents et les prothèses, et maintenir une bonne hydratation
revoir régulièrement les médicaments qui aggravent la dysphagie ou ne s'écrasent pas
garder la position assise après le repas et éviter de coucher la personne juste après avoir mangé
coordonner l'information entre l'équipe, la famille et la cuisine : les aliments interdits doivent être connus de tous
former les professionnels, la famille et les bénévoles à la conduite à tenir en cas d'étouffement
maintenir l'activité physique et les exercices de renforcement prescrits

À retenir :
L'altération de la déglutition expose à la fausse route, à l'étouffement, à la pneumonie d'inhalation, à la dénutrition et à la déshydratation. Elle se repère à la toux ou à la voix mouillée pendant les repas, aux résidus dans la bouche, aux repas très longs et aux infections pulmonaires répétées. Les soins reposent sur le bilan orthophonique, la texture adaptée, une installation à 90 degrés avec tête légèrement penchée, une surveillance continue, de petites bouchées, le soin de bouche, le maintien assis après le repas et l'éducation de l'entourage. Un étouffement, un début brutal de troubles de la parole ou une fièvre après un repas sont des urgences.