Démarche de soins 2

Recueil de données

Recueil de données :

 

Présentation culturelle, familiale et habitudes de vie :

Mme B. Marcelle, né le 16/07/1921 (90 ans), divorcé, 2 enfants (1 fils décédé à 68 ans, 1 fille qui vit à  xxxx)Mme B vit seule à xxxxx dans le 10ème Arr, en appartement, au 4ème étage.

De Nationalité française.

elle est retraitée de ………………………………

Ne fume pas, et ne boit pas d’alcool.

Présentation physique :

Elle pèse 40 kg pour 1.50 kg. IMC = 40/ (1.50²)

= 40/2.25

= 17.77 (-> maigreur)

[ au niveau santé : <18.5 = maigreur ; 18.5<IMC<25 =normal ; 25<IMC<30 = surpoids ; 30<IMC<35=Obésité modérée ; 35<IMC<40 = Obésité sévère ; IMC> 40 = Obésité morbide]

Elle a des cheveux courts, de couleur grise. Ses yeux sont ………………………, elle est assez souriante.

Aujourd’hui il est vêtu d’une chemise de nuit

Présentation psychologique :

Patiente très somnolente et désorientée 

Prise en charge :

Il est sous le régime général (S.S + Mutuelle)

Date et Motif de l’hospitalisation :

Entrée le 03/11/2011 pour Pancréatite aiguë

Antécédents médicaux :

- Angor (angine de poitrine) X 2 (2005)

- HTA

- Maladie d’Alzheimer

- Aucune allergie connue

Antécédents chirurgicaux :

  • Opération sein gauche X 2 (1958)

  • Cataracte aux 2 yeux

Historique avant hospitalisation :

Douleurs épigastrique * (*douleurs abdominales) + mastodynie* (*douleur mammaire) en ceinture

Vomissement X 2

Résumé de l’hospitalisation , du séjour :

Depuis son entrée, Mme B . Marcelle ………………………………………………………………………………………………………………….. ;

A ce jour, La patiente à un TA de ……. , un pouls de ……………../Min (Frappé, Régulier…….), Fréquences Respiratoire…………batt/min , T°………..°C …………………………………………………………………………………………

Son traitement à ce jour est classé par famille médicamenteuse:

- Antibiotique (rocephine 2g IV)

- Antalgique (Perfalgan si T° sup à 38°5 C)

- Anticoagulant (lovenox 0.4 SC)

- Antihypertenseur (micardiplus 80/12.5) (loxen 20 si TAS >100)

- Antiangoreux ( celectol / celiprotol 200)

- Vasoldilatateur ( monicor lp20)

Besoins perturbés

C’est pour cela que je vous présente les besoins perturbés suivant classés par ordre de priorité à ce jour : 

BESOINS 

Boire et manger

Problème

IMC de 17.7 (maigreur)

Actions 

  • Surveiller le plateau (régime normal / haché)
  • Aide au repas
  • Stimuler la patiente au moment du repas

Eval/Transmission

  • Évaluation de la quantité absorbée
  • Transmission à l’IDE

BESOINS 

Se mouvoir et maintenir une bonne posture

Problème 

Incapacité de se lever 

Actions 

  • Installation confortable
  • Mettre la sonnette à portée de main
  • Etre attentive à ses besoins (lunettes, commande du lit, téléphone, ……)

Eval/Transmission

  • Évaluation des progrès ou de la régression de la patiente
  • Transmission à l’IDE

BESOINS 

Se vêtir et se dévêtir

Problème

Incapacité totale à se vêtir en lien avec sa pathologie

Actions

  • Aide à l’habillage et au déshabillage
  • Aide au choix des vêtements adapté
  • Linge entretenu par sa fille

Eval /Transmission

  • Évaluation de la participation de la patiente
  • Transmission à l’IDE

  • Transmission du linge souillé à la famille par l' intermédiaire d’un sac à linge

BESOINS 

Etre propre et protéger ses téguments

Problème

Incapacité totale à effectuer son hygiène quotidienne en lien avec sa pathologie et son âge

Actions 

  • Installation confortable
  • Aide aux gestes d’hygiène : toilette au lit
  • Stimulation de la patiente en proposant de participer à la toilette
  • surveillance de l’état cutané des points d’appui (prévention d’escarre) au moment de la toilette et des nursings (faire effleurage si nécessaire)
  • réfection du lit

Eval/Transmission

  • Évaluation de la participation de la patiente 
  • Transmission à l’IDE

  • Évaluation de l’état cutané
  • Transmission à l’IDE

Devenir du patient :

  •  A cours terme : attente d’1 place en maison de repos
  • A moyen terme :

  • A long terme :  

 

Proposé par : S.julien

Formateur IFAS/IFSI

équipe E-learning

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Date de dernière mise à jour : 12/05/2019