Démarche de soins 2
Recueil de données
Recueil de données :
Présentation culturelle, familiale et habitudes de vie :
Mme B. Marcelle, né le 16/07/1921 (90 ans), divorcé, 2 enfants (1 fils décédé à 68 ans, 1 fille qui vit à xxxx)Mme B vit seule à xxxxx dans le 10ème Arr, en appartement, au 4ème étage.
De Nationalité française.
elle est retraitée de ………………………………
Ne fume pas, et ne boit pas d’alcool.
Présentation physique :
Elle pèse 40 kg pour 1.50 kg. IMC = 40/ (1.50²)
= 40/2.25
= 17.77 (-> maigreur)
[ au niveau santé : <18.5 = maigreur ; 18.5<IMC<25 =normal ; 25<IMC<30 = surpoids ; 30<IMC<35=Obésité modérée ; 35<IMC<40 = Obésité sévère ; IMC> 40 = Obésité morbide]
Elle a des cheveux courts, de couleur grise. Ses yeux sont ………………………, elle est assez souriante.
Aujourd’hui il est vêtu d’une chemise de nuit
Présentation psychologique :
Patiente très somnolente et désorientée
Prise en charge :
Il est sous le régime général (S.S + Mutuelle)
Date et Motif de l’hospitalisation :
Entrée le 03/11/2011 pour Pancréatite aiguë
Antécédents médicaux :
- Angor (angine de poitrine) X 2 (2005)
- HTA
- Maladie d’Alzheimer
- Aucune allergie connue
Antécédents chirurgicaux :
-
Opération sein gauche X 2 (1958)
-
Cataracte aux 2 yeux
Historique avant hospitalisation :
Douleurs épigastrique * (*douleurs abdominales) + mastodynie* (*douleur mammaire) en ceinture
Vomissement X 2
Résumé de l’hospitalisation , du séjour :
Depuis son entrée, Mme B . Marcelle ………………………………………………………………………………………………………………….. ;
A ce jour, La patiente à un TA de ……. , un pouls de ……………../Min (Frappé, Régulier…….), Fréquences Respiratoire…………batt/min , T°………..°C …………………………………………………………………………………………
Son traitement à ce jour est classé par famille médicamenteuse:
- Antibiotique (rocephine 2g IV)
- Antalgique (Perfalgan si T° sup à 38°5 C)
- Anticoagulant (lovenox 0.4 SC)
- Antihypertenseur (micardiplus 80/12.5) (loxen 20 si TAS >100)
- Antiangoreux ( celectol / celiprotol 200)
- Vasoldilatateur ( monicor lp20)
Besoins perturbés
C’est pour cela que je vous présente les besoins perturbés suivant classés par ordre de priorité à ce jour :
BESOINS
Boire et manger
Problème
IMC de 17.7 (maigreur)
Actions
- Surveiller le plateau (régime normal / haché)
- Aide au repas
- Stimuler la patiente au moment du repas
Eval/Transmission
- Évaluation de la quantité absorbée
- Transmission à l’IDE
BESOINS
Se mouvoir et maintenir une bonne posture
Problème
Incapacité de se lever
Actions
- Installation confortable
- Mettre la sonnette à portée de main
- Etre attentive à ses besoins (lunettes, commande du lit, téléphone, ……)
Eval/Transmission
- Évaluation des progrès ou de la régression de la patiente
-
Transmission à l’IDE
BESOINS
Se vêtir et se dévêtir
Problème
Incapacité totale à se vêtir en lien avec sa pathologie
Actions
- Aide à l’habillage et au déshabillage
- Aide au choix des vêtements adapté
- Linge entretenu par sa fille
Eval /Transmission
- Évaluation de la participation de la patiente
-
Transmission à l’IDE
-
Transmission du linge souillé à la famille par l' intermédiaire d’un sac à linge
BESOINS
Etre propre et protéger ses téguments
Problème
Incapacité totale à effectuer son hygiène quotidienne en lien avec sa pathologie et son âge
Actions
- Installation confortable
- Aide aux gestes d’hygiène : toilette au lit
- Stimulation de la patiente en proposant de participer à la toilette
- surveillance de l’état cutané des points d’appui (prévention d’escarre) au moment de la toilette et des nursings (faire effleurage si nécessaire)
- réfection du lit
Eval/Transmission
- Évaluation de la participation de la patiente
-
Transmission à l’IDE
- Évaluation de l’état cutané
-
Transmission à l’IDE
Devenir du patient :
- A cours terme : attente d’1 place en maison de repos
-
A moyen terme :
-
A long terme :
Proposé par : S.julien
Formateur IFAS/IFSI
équipe E-learning
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Date de dernière mise à jour : 18/02/2020
