Les outils du recueil de données

Les outils du recueil de données

1. But et intérêts de la démarche de soins :

• Le but du soin infirmier est de conserver, rétablir, promouvoir, préserver et valoriser le potentiel d’indépendance de tous les bénéficiaires.
• Il s’établit sous forme d’entretien avec le patient après l’accueil et l’installation du patient.
• Il doit être établi après avoir consulté les documents existants du patient (ancien dossier, lettre du médecin…)
• Le but de la démarche de soins vise à procurer un cadre pour personnaliser et planifier les soins infirmiers auprès d’une personne ou d’un groupe de personnes pris en charge dans un contexte professionnel.
• Le recueil de données est un inventaire de tout ce qui concerne le patient. Cette étape renseigne sur qui il est, ses habitudes de vie, ses ressources, ses difficultés et le degré de perturbation de ses besoins fondamentaux.

La démarche de soins est dynamique :

• Expliquer au patient afin qu’il ne le vive pas comme un interrogatoire ou une intrusion dans sa vie privée
• Le recueil de données doit être fiable, les données doivent être vérifiées. Ce recueil doit être utilisable et utile. Il doit être en adéquation avec le type de service.
• Les avantages du recueil de données sont : compréhension du patient, rapidité du soin, sentiment d’écoute, meilleure prise en charge du patient.
• Ces différents points conduisent et/ou entraînent une reconnaissance professionnelle.

2. Méthodologie de recueil

En pratique :

• L’entretien est couplé à l’observation clinique
• Il doit respecter la confidentialité et le secret professionnel
• Il doit mettre en confiance le patient par la communication adaptée
• Il doit être retranscrit au fur et à mesure des données recueillies
• Il doit faire l’objet de transmissions orales auprès de l’équipe
• Les données doivent être consignées dans le dossier de soins

2.1 Le dossier administratif

• Contient des informations confidentielles concernant l’état civil du patient et sa prise en soins
• Indique la mutuelle, ALD, tutelle ou curatelle
• Coordonnées de la personne de confiance, des enfants

2.2 Le dossier de soins

• Date du recueil
• Raison et date d’entrée dans la structure
• Antécédents médicaux et chirurgicaux
• Autonomie à l’entrée, évolution
• Mode d’admission, provenance, médecin référent
• Fiches de traitement, bilan, transmissions ciblées, alimentation, hydratation

2.3 Les membres de l’équipe

• Infirmier référent
• Aide-soignant
• Médecin, interne
• Équipe pluridisciplinaire : orthophoniste, kinésithérapeute, ergothérapeute…

2.4 Le bénéficiaire

• Habitudes de vie avant, pendant, après hospitalisation
• Objectivation des besoins selon Virginia Henderson
• Questionnement clair et positif

2.5 La famille et les proches

• Informations précieuses sur les habitudes, utile pour projet de vie

2.6 Le dossier médical

• Antécédents
• Traitements
• Résultats d’examens
• Devenir de la personne

3. Les techniques de recueil

• Lecture
• Entretiens : assistante sociale, infirmier, médecin
• Observations
• Déduction (avec pratique)

Les données doivent être :

• Pertinentes
• Suffisantes
• Objectives
• Spécifiques et précises
• Développées sans être exhaustives

4. Le triage des informations

• Prioriser les 14 besoins fondamentaux
• Identifier ceux sans problème

5. La transcription des informations

• Utilisation d’une grille de recueil
• Obligation légale selon décret de compétences

6. Observation dans le cadre du recueil

• Utilisation des 5 sens
• Observation volontaire, suivie, centrée sur le patient
• Développement de l’attention et de la concentration

7. L’entretien

• Interaction verbale dirigée par l’infirmier selon un objectif
• Moment et lieu choisis, présentation claire
• Climat d’échange, écoute, clarification
• Synthèse et remerciements

Optimiser la participation à la démarche de soins

• Date du recueil, raison et date d’entrée
• Antécédents, autonomie, mode et lieu d’admission
• Identité complète, statut social, situation familiale
• Habitudes de vie, environnement
• Présentation physique : taille, poids, IMC, motricité, communication
• Présentation psychologique : comportement, entourage
• Autonomie : physique, psychique, sociale, juridique
• État général du jour
• Analyse des besoins (14 besoins)
• Actions de soins à entreprendre

? Fiche mémo – Recueil et transmission des informations

Astuce mémo : R.I.O.T.E. → Recueil – Identifier besoins – Observer – Transcrire – Entretenir