Exemple Raisonnement clinique

 

Recueil de données :

Présentation culturelle, familiale et habitudes de vie :

Mr A. Jean, né le xxxxxxxx , marié, pas d’enfant. Mr A vit avec son épouse à xxxxxx dans le 6ème Arr, en appartement, au 2ème étage avec ascenseur.

De Nationalité française.

Il est retraité. Il était xxxxxxxx dans une société maritime et son épouse est également retraitée, elle exercée le métier de xxxxxxxxxxxx.

Ne fume pas, et ne boit pas d’alcool [seulement un petit verre de vin rouge le soir (2 doigts)].

Présentation physique :

Il pèse 70 kg pour 1.82 kg. IMC = 70/ (1.82²)

= 70/3.3124

= 21.13 (-> IMC normal)

[ au niveau santé : <18.5 = maigreur ; 18.5<IMC<25 =normal ; 25<IMC<30 = surpoids ; 30<IMC<35=Obésité modérée ; 35<IMC<40 = Obésité sévère ; IMC> 40 = Obésité morbide]

C’est un patient qui dort environ 9 h par nuit et se sent reposé après avoir dormi. Il n’a pas d’insomnie.

Il a des cheveux courts, blancs. Ses yeux sont bleus, il porte des verres correcteurs. Il a une prothèse auditive et également une prothèse dentaire partielle supérieure.

Il a besoin d’une aide matérielle (1 canne), d’une aide pour se tenir debout, se déplacer, et pour monter les escaliers.

Le patient présente quelques difficultés à se retenir d’uriner ainsi que des problèmes de constipation

Aujourd’hui il est assez souriant, il est vêtu d’une chemise de bloc

Présentation psychologique :

Mr A. Jean communique assez facilement avec le personnel soignant. Il souhaite guérir rapidement et retourner à son domicile.

C’est un patient qui est assez inquiet pour son retour à domicile car il y a quelques marches au niveau des interphones au rez -de chaussé avant d’atteindre l’ascenseur.

Prise en charge :

Il est sous le régime général (S.S + Mutuelle)

Date et Motif de l’hospitalisation :

Entrée le 03/11/2020 pour rectorragie

Antécédents médicaux :

- Cholestérol

- HTA

- Glaucome

- Phlébite 2002 / 2006

- Arthrose rachis

- Prostate

- Hémorroïdes

- Eczéma

Antécédents chirurgicaux :

  • Appendicectomie

  • Stripping jambe gauche

  • RTUP avec épisode de rétention

Historique avant hospitalisation :

Douleurs au niveau de l’anus + Jambe droite

Résumé de l’hospitalisation , du séjour :

Depuis son entrée, Mr A. Jean a été surveillé pour sa constipation ; Il a subit une coloscopie.

Le 21/11 : Le patient a eu un sondage urinaire car il avait des difficultés à uriner ; il a eu malaise vagal en marchand dans le couloir avec le kiné .

Le 22/11 : la coloscopie a été annulé car colon non propre malgré les lavements.

Le 24/11 : coloscopie ; reprise de l’AVK avec surveillance INR

 

A ce jour, Le patient n’a plus de sonde urinaire, il a une TA de 12/8 , un pouls de ……………../Min (Frappé, Régulier…….), Fréquences Respiratoire…………batt/min , T°37°C

Son traitement à ce jour est classé par famille médicamenteuse:

- Anticholesteroleique (lescol 20 + maxepa))

- Inhibiteur (chibroproscar) : traitement des symptômes modérés à sévères de l’hypertrophie de la prostate)

- Vasodilatateur (tanakan)

- Antihypertenseur (coversyl 4 mg)

- Antitrombotique (préviscan)

- Inhibiteur de la pompe à proton (inexium 20)

- Laxatif (lansoyl)

Trame du recueil de données►

C’est pour cela que je vous présente les besoins perturbés suivant classés par ordre de priorité à ce jour :

 

Besoins perturbés &      

Données

pourquoi

 se manifestant par

à cause

Actions

Evaluation
Résultats

 

 1- Besoin de respirer
1 - Sans gêne
2 - Dyspnée.
3 - A besoin d'aide technique (aérosol).
4 - Ventilation assistée.
Satisfait      
2 - Besoin de boire et manger
1 - Mange seul.
2 - Installation/stimulation.
3 - A besoin d'aide partielle et/ou surveillance.
4 - A besoin d'aide totale (faire manger, sonde de gavage).
Perturbé Perte d’appétit Surveiller le plateau (régime normal /)

Aide au repas

Stimuler le patient au moment du repas
Evaluation de la quantité absorbée

Transmission à l’IDE
3 - Éliminer
1 - Continence.
2 - A besoin d'aide (wc avec aide, urinal, bassin).
3 - Incontinence jour ou nuit.
4 - Incontinence jour et nuit.
Perturbé Constipation

Hydratation
Surveillance transit

Alimentation riche en fibres

 

Evaluation de la quantité de selle

Transmission à l’IDE
4 - Se mouvoir et maintenir une bonne posture
1 - Se déplace seul.
2 - Se déplace avec aide (déambulateur) ou avec une personne.
3 - Se déplace avec l'aide de deux personnes.
4 - Alité en permanence, grabataire.
Perturbé   Installation confortable

Mettre la sonnette à portée de main

Etre attentive à ses besoins (lunettes, commande du lit, téléphone, ……
Evaluation des progrès ou de la régression du patient

Transmission à l’IDE
5 - Dormir et se reposer
1 - Dort naturellement.
2 - Dort avec aide (médicament).
3 - Réveils fréquents.
4 - Insomnies fréquentes.
       
6 - Se vêtir et se dévêtir
1 - S'habille, se déshabille seul.
2 - A besoin du conseil d'un tiers, de surveillance.
3 - A besoin de l'aide partielle d'un tiers.
4 - A besoin d'une aide totale.
Perturbé Incapacité partielle à se vêtir du à son alitement Aide à l’habillage et au déshabillage

Aide au choix des vêtements adapté

Linge entretenu par son épouse
Evaluation de la participation du patient

Transmission à l’IDE

Transmission du linge souillé à la famille par l’intermédiaire d’un sac à linge
7 - Maintenir sa température
1 - Adapte ses vêtements à la température ambiante.
2 - Demande à être protégé.
3 - Incapable d'adapter ses vêtements à la température ambiante.
4 - Garde les vêtements qu'on lui enfile.
Satisfait      
8 - Être propre, protéger ses téguments
1 - Se lave seul.
2 - A besoin d'être stimulé mais se lave seul.
3 - A besoin d'une aide partielle .
4 - A besoin d'une aide totale pour se laver.
Perturbé Incapacité totale à effectuer son hygiène quotidienne Installation confortable

Aide aux gestes d’hygiène : toilette au lit

Stimulation du patient en proposant de participer à la toilette

surveillance de l’état cutané des points d’appui (prévention d’escarre) au moment de la toilette et des nursings (faire effleurage si nécessaire)

Réfection du lit
Evaluation de la participation du patient :

Transmission à l’IDE

 

Evaluation de l’état cutané

Transmission à l’IDE
9 - Éviter les dangers
1 - Lucide.
2 - Confus et/ou désorienté épisodiquement.
3 - Confus et/ou désorienté en permanence.
4 - Coma, dangereux pour lui-même et pour les autres.
Perturbé Risque de phlébite (rechute)

Le patient a peur de tomber du lit lors de la toilette au lit
Après la toilette installer les Bas de contention au patient

Barrière de sécurité
Surveillance des symptomes de la phlébite (douleur, rougeur, chaleur, T° ou pas, douleur à la dorsi-flexion , mollet dur )

Transmission à l’IDE
10 - Communiquer
1 - S'exprime sans difficulté.
2 - S'exprime avec difficulté (bégaiement).
3 - A besoin d'une aide pour s'exprimer (ardoise, interprète).
4 - Ne peut pas s'exprimer (aphasie), ne veut pas s'exprimer.
Satisfait      
11 - Agir selon ses croyances et ses valeurs
1 - Autonome.
2 - Est découragé, exprime sa colère, son angoisse.
3 - Éprouve un sentiment de vide spirituel.
4 - Demande une assistance spirituelle.
Satisfait      
12 - S'occuper en vue de se réaliser
1 - Autonome.
2 - Triste, anxieux.
3 - Angoissé, opposant, se laisse aller.
Satisfait      
13 - Besoin de se récréer, se divertir
1 - Autonome.
2 - Désintéressement à accomplir des activités récréatives.
3 - Difficulté/incapacité à accomplir des activités récréatives.
4 - Refuse d'accomplir des activités récréatives.
Satisfait      
14 - Besoin d'apprendre
1 - Se prend en charge.
2 - A besoin de stimulation.
3 - Apathique.
4 - Refus, résignation.
Satisfait      

 

Devenir du patient :

A cours terme : retour à domicile prévu en début de semaine prochaine

A moyen terme :

A long terme :  

 

 

Historique profession aide soignant 60 Exercices ludiques et interactifs Méthodologie du raisonnement clinique Le raisonnement clinique Les outils du receuil de données Manifestations d'indépendances/dépendances (1) Manifestation d'indépendance/dépendance (2) 3 Démarches cliniques pour vous évaluer Cas clinique 4 pour s'auto-évaluer Cas clinique 5 pour s'auto-évaluer Cas clinique 6 pour s'auto-évaluer Cas clinique 7 pour s'auto-évaluer Cas clinique 8 pour s'auto-évaluer Cas clinique 9 pour s'auto évaluer Cas clinique 10 pour s'auto évaluer Cas clinique 11 pour s'auto évaluer Cas clinique 12 pour s'auto évaluer Cas clinique 13 pour s'auto évaluer Cas clinique 14 pour s'auto évaluer Cas clinique 15 pour s'auto évaluer Régime et équilibre alimentaire Les principaux régimes alimentaires Alimentation personne âgée Cas clinique l'alimentation de la personne âgée AGGIR-GIR-APA Révision générale module 1 QROC (50 questions) Complications liées à l'immobilité Handicap 4 techniques de lavage des mains Grille GIR et APA Le système de santé 14 Besoins de Virginia Henderson Fiche Vierge 14 besoins Virginia Henderson Maternité : conception grossesse Accouchement, suite de couches Le développement Psychosocial La famille et l'entourage Place de l'aidant La dynamique de groupe et la gestion des conflits Les soins de nursing par l'aide soignante ECORSET du soins Les pathologies du vieillissement Conception de la santé et du soin Les temps clés au quotidien Accompagner une personne au quotidien L'autonomie d'une personne Les rites mortuaires selon les religions Le rôle de L'AS dans la sociabilisation Rôle de l'AS dans l'accessibilité Objectif et mise en œuvre d'une activité Concept d'autonomie et de dépendance Les cycles de la vie Humaine Les outils de soins la grossesse schéma à compléter Le nouveau né exercice La suite de couche Les troubles du cycle Les droits du patient Aide à l’élimination La grille A.G.G.I.R Les concepts du soins L'intimité dans le soins à la personne Différence entre maladie somatique et psychique Concepts de base de la profession Concepts d’autonomie et de dépendance Les infections nosocomiales Etude du besoin de dormir et de se reposer Situation professionnelle AS toilette au lit Situation professionnelle AS aide à la douche Situation professionnelle AS aide au repas Situation professionnelle AS aide à la douche
66 Exercices ludiques et interactifs Cas clinique l'alimentation de la personne âgée Cas clinique en service de médecine Cas clinique en service de chirurgie Révision générale module 3 Vocabulaire médicale Vocabulaire médical Cardiologie Anatomie/Physiologie du corps humain Les pathologies du vieillissement Comment prendre la glycémie capillaire par l'AS Paramètres vitaux/SaO2/Glycémie/Périmètre crânien Comment prendre la saturation en oxygène par l'AS Mesure du périmètre crânien par l'AS L'échelle de Braden IMC Calcul de l'indice de masse corporel par l'AS Etat cutané signes d'alerte Prise en charge de la douleur par l'AS Système endocrinien cours et qcm Système neurologique cours et exercices Système urinaire cours et exercices  Système respiratoire cours et exercices Système cardio-vasculaire cours et exercices Système digestif cours et exercices Système des sens l’œil, L’oreille, fosses nasales Système reproducteur féminin Système reproducteur masculin Pathologies chroniques cours et exercice Pathologies aiguës cours et exercices d'évaluation Pathologies psychiatriques Pathologies chirurgicales cours Pathologies infectieuses cours Tissu musculaire Vieillissement physiologique Maladie somatique et maladie psychique Comment prendre la tension artérielle Mesure de la diurèse 9 Quadrants Abdominaux cours et exercice QCM vérification des connaissances M3 QCM vérification des connaissances M3 L'observation des manifestations de l'état de conscience Indice de masse corporelle (IMC) Comment prendre le pouls Évaluez-vous Système nerveux Évaluez-vous système respiratoire Évaluez-vous système urinaire Évaluez-vous système endocrinien Évaluez-vous système digestif Fausse route manœuvre Heimlich Quels sont les paramètres vitaux chez l'enfant ? Paramètres vitaux chez la personne âgée Situation professionnelle AS hypotension artérielle Situation professionnelle AS Détresse respiratoire Situation professionnelle AS Prise de température Situation professionnelle AS Surveillance respiratoire Situation professionnelle AS Hypertension Artérielle Situation professionnelle AS Surveillance état de conscience Situation professionnelle AS Surveillance poids Absence de selles Situation professionnelle AS Suspicion d'infection urinaire Situation professionnelle AS Prise en charge d'une chute Situation professionnelle AS Hyperthermie Rôle AS pathologies respiratoires Rôle AS pathologies cardiovasculaires Rôle AS pathologies digestives Rôle AS pathologies urinaires Rôle AS les situations d'urgence Rôle AS le diabète Évaluation de l'état de santé Rôle AS le recueil de selles (coproculture) Évaluation de la taille et du poids Guide de révisions des maladies
40 exercices pour s'évaluer au module 4 42 Exercices ludiques et interactifs Notions de pharmacologie cours et exercices d'évaluation Notion des parcours de soins Méthodologie de réalisation d'un soin Lavage oculaire et instillation de collyre Pose de suppositoire (d'aide à l'élimination) Observation des patients sous dialyse  L'évaluation de la douleur par l'AS L'examen de bandelette urinaire par l'AS Notion sur l'oxygénothérapie Oxygénothérapie : montage, entretien du matériel, surveillance Observation patient sous assistance respiratoire par AS Montage, entretien du matériel, réalisation d'aspiration endotrachéale Surveillance d'une personne sous moniteur Premier lever par l'AS Surveillance et renouvellement d'une vessie de glace par l'AS Soins et surveillance d'une sonde vésicale par l'AS Surveillance d'un patient porteur d'un plâtre Soins et surveillance d'un patient dans le coma Soins post-mortem : toilette, habillage, identification. Observation et surveillance du patient sous perfusion Rôle AS chirurgie préparation et retour de bloc Prévention des escarres, Rôle de l'AS L'analyse d'urine Rôle aide soignante Rôle aide soignante l'alimentation par sonde Rôle aide soignante Soins palliatifs Rôle AS en pneumologie Le prélèvement de selles rôle AS Rôle aide soignante Aide aux pansements Rôle AS en orthopédie traumatologie l'AS et la surveillance de l'opéré Le rôle de l’AS et le lavement évacuateur Le rôle de l’AS et le lavage gastrique Rôle AS pose de l’étui pénien Rôle AS prise en soin des personnes atteintes de cancer Rôle AS vidange sac collecteur d'urine Rôle AS mise en route d'une diurèse Rôle AS surveillance du drain de redon Rôle AS en psychiatrie Situation professionnelle AS pose étui pénien Situation professionnelle AS soins des yeux Situation professionnelle AS soins post mortem Situation professionnel AS PEC Douleur Situation professionnelle AS Surveillance post opératoire Soins au patient porteur de colostomie/iléostomie  Prévention des points de pression/ escarres Règle ECORSET Étude de situation patient post opératoire Soins pré et post opératoire Soins de bouches non médicamenteux rôle de l'AS Comment mettre les bas de contention Cas clinique module 4 N°1 Cas clinique module 4 N°3 Cas clinique module 4 N°2 Cas clinique module 4 N°4 Cas clinique module 4 N°5 TD Pharmacologie Rôle AS Pharmacologie Rôle AS ouverture matériel stérile Examen blanc Pharmacologie
AFGSU 10
Je fais un essai ACHETER le PROGRAMME et COMMENCER à RÉVISER Menu modules 1 à 10 Organisation de la formation aide soignant ARP Analyse réflexive de pratique 50 schémas à légender 7 exemples Études de situation Bloc 2 modules 3 et 4

Date de dernière mise à jour : 11/11/2022

  • Aucune note. Soyez le premier à attribuer une note !

Ajouter un commentaire

Anti-spam