Exemple Raisonnement clinique

Recueil de données

Recueil de données :

Présentation culturelle, familiale et habitudes de vie :

Mr A. Jean, né le xxxxxxxx , marié, pas d’enfant. Mr A vit avec son épouse à xxxxxx dans le 6ème Arr, en appartement, au 2ème étage avec ascenseur.

De Nationalité française.

Il est retraité. Il était xxxxxxxx dans une société maritime et son épouse est également retraitée, elle exercée le métier de xxxxxxxxxxxx.

Ne fume pas, et ne boit pas d’alcool [seulement un petit verre de vin rouge le soir (2 doigts)].

Présentation physique :

Il pèse 70 kg pour 1.82 kg. IMC = 70/ (1.82²)

= 70/3.3124

= 21.13 (-> IMC normal)

[ au niveau santé : <18.5 = maigreur ; 18.5<IMC<25 =normal ; 25<IMC<30 = surpoids ; 30<IMC<35=Obésité modérée ; 35<IMC<40 = Obésité sévère ; IMC> 40 = Obésité morbide]

C’est un patient qui dort environ 9 h par nuit et se sent reposé après avoir dormi. Il n’a pas d’insomnie.

Il a des cheveux courts, blancs. Ses yeux sont bleus, il porte des verres correcteurs. Il a une prothèse auditive et également une prothèse dentaire partielle supérieure.

Il a besoin d’une aide matérielle (1 canne), d’une aide pour se tenir debout, se déplacer, et pour monter les escaliers.

Le patient présente quelques difficultés à se retenir d’uriner ainsi que des problèmes de constipation

Aujourd’hui il est assez souriant, il est vêtu d’une chemise de bloc

Présentation psychologique :

Mr A. Jean communique assez facilement avec le personnel soignant. Il souhaite guérir rapidement et retourner à son domicile.

C’est un patient qui est assez inquiet pour son retour à domicile car il y a quelques marches au niveau des interphones au rez -de chaussé avant d’atteindre l’ascenseur.

Prise en charge :

Il est sous le régime général (S.S + Mutuelle)

Date et Motif de l’hospitalisation :

Entrée le 03/11/2020 pour rectorragie

Antécédents médicaux :

- Cholestérol

- HTA

- Glaucome

- Phlébite 2002 / 2006

- Arthrose rachis

- Prostate

- Hémorroïdes

- Eczéma

Antécédents chirurgicaux :

Appendicectomie
Stripping jambe gauche
RTUP avec épisode de rétention

Historique avant hospitalisation :

Douleurs au niveau de l’anus + Jambe droite

Résumé de l’hospitalisation , du séjour :

Depuis son entrée, Mr A. Jean a été surveillé pour sa constipation ; Il a subit une coloscopie.

Le 21/11 : Le patient a eu un sondage urinaire car il avait des difficultés à uriner ; il a eu malaise vagal en marchand dans le couloir avec le kiné .

Le 22/11 : la coloscopie a été annulé car colon non propre malgré les lavements.

Le 24/11 : coloscopie ; reprise de l’AVK avec surveillance INR

A ce jour, Le patient n’a plus de sonde urinaire, il a une TA de 12/8 , un pouls de ……………../Min (Frappé, Régulier…….), Fréquences Respiratoire…………batt/min , T°37°C

Son traitement à ce jour est classé par famille médicamenteuse:

- Anticholesteroleique (lescol 20 + maxepa))

- Inhibiteur (chibroproscar) : traitement des symptômes modérés à sévères de l’hypertrophie de la prostate)

- Vasodilatateur (tanakan)

- Antihypertenseur (coversyl 4 mg)

- Antitrombotique (préviscan)

- Inhibiteur de la pompe à proton (inexium 20)

- Laxatif (lansoyl)

Trame du recueil de données►

C’est pour cela que je vous présente les besoins perturbés suivant classés par ordre de priorité à ce jour :

Tableau des besoins perturbés

Besoins perturbés	&	Données pourquoi se manifestant par à cause	Actions	Evaluation Résultats
1- Besoin de respirer 1 - Sans gêne 2 - Dyspnée. 3 - A besoin d'aide technique (aérosol). 4 - Ventilation assistée.	Satisfait
2 - Besoin de boire et manger 1 - Mange seul. 2 - Installation/stimulation. 3 - A besoin d'aide partielle et/ou surveillance. 4 - A besoin d'aide totale (faire manger, sonde de gavage).	Perturbé	Perte d’appétit	Surveiller le plateau (régime normal /) Aide au repas Stimuler le patient au moment du repas	Evaluation de la quantité absorbée Transmission à l’IDE
3 - Éliminer 1 - Continence. 2 - A besoin d'aide (wc avec aide, urinal, bassin). 3 - Incontinence jour ou nuit. 4 - Incontinence jour et nuit.	Perturbé	Constipation	Hydratation Surveillance transit Alimentation riche en fibres	Evaluation de la quantité de selle Transmission à l’IDE
4 - Se mouvoir et maintenir une bonne posture 1 - Se déplace seul. 2 - Se déplace avec aide (déambulateur) ou avec une personne. 3 - Se déplace avec l'aide de deux personnes. 4 - Alité en permanence, grabataire.	Perturbé		Installation confortable Mettre la sonnette à portée de main Etre attentive à ses besoins (lunettes, commande du lit, téléphone, ……	Evaluation des progrès ou de la régression du patient Transmission à l’IDE
5 - Dormir et se reposer 1 - Dort naturellement. 2 - Dort avec aide (médicament). 3 - Réveils fréquents. 4 - Insomnies fréquentes.
6 - Se vêtir et se dévêtir 1 - S'habille, se déshabille seul. 2 - A besoin du conseil d'un tiers, de surveillance. 3 - A besoin de l'aide partielle d'un tiers. 4 - A besoin d'une aide totale.	Perturbé	Incapacité partielle à se vêtir du à son alitement	Aide à l’habillage et au déshabillage Aide au choix des vêtements adapté Linge entretenu par son épouse	Evaluation de la participation du patient Transmission à l’IDE Transmission du linge souillé à la famille par l’intermédiaire d’un sac à linge
7 - Maintenir sa température 1 - Adapte ses vêtements à la température ambiante. 2 - Demande à être protégé. 3 - Incapable d'adapter ses vêtements à la température ambiante. 4 - Garde les vêtements qu'on lui enfile.	Satisfait
8 - Être propre, protéger ses téguments 1 - Se lave seul. 2 - A besoin d'être stimulé mais se lave seul. 3 - A besoin d'une aide partielle . 4 - A besoin d'une aide totale pour se laver.	Perturbé	Incapacité totale à effectuer son hygiène quotidienne	Installation confortable Aide aux gestes d’hygiène : toilette au lit Stimulation du patient en proposant de participer à la toilette surveillance de l’état cutané des points d’appui (prévention d’escarre) au moment de la toilette et des nursings (faire effleurage si nécessaire) Réfection du lit	Evaluation de la participation du patient : Transmission à l’IDE Evaluation de l’état cutané Transmission à l’IDE
9 - Éviter les dangers 1 - Lucide. 2 - Confus et/ou désorienté épisodiquement. 3 - Confus et/ou désorienté en permanence. 4 - Coma, dangereux pour lui-même et pour les autres.	Perturbé	Risque de phlébite (rechute) Le patient a peur de tomber du lit lors de la toilette au lit	Après la toilette installer les Bas de contention au patient Barrière de sécurité	Surveillance des symptomes de la phlébite (douleur, rougeur, chaleur, T° ou pas, douleur à la dorsi-flexion , mollet dur ) Transmission à l’IDE
10 - Communiquer 1 - S'exprime sans difficulté. 2 - S'exprime avec difficulté (bégaiement). 3 - A besoin d'une aide pour s'exprimer (ardoise, interprète). 4 - Ne peut pas s'exprimer (aphasie), ne veut pas s'exprimer.	Satisfait
11 - Agir selon ses croyances et ses valeurs 1 - Autonome. 2 - Est découragé, exprime sa colère, son angoisse. 3 - Éprouve un sentiment de vide spirituel. 4 - Demande une assistance spirituelle.	Satisfait
12 - S'occuper en vue de se réaliser 1 - Autonome. 2 - Triste, anxieux. 3 - Angoissé, opposant, se laisse aller.	Satisfait
13 - Besoin de se récréer, se divertir 1 - Autonome. 2 - Désintéressement à accomplir des activités récréatives. 3 - Difficulté/incapacité à accomplir des activités récréatives. 4 - Refuse d'accomplir des activités récréatives.	Satisfait
14 - Besoin d'apprendre 1 - Se prend en charge. 2 - A besoin de stimulation. 3 - Apathique. 4 - Refus, résignation.	Satisfait