Le refus de soins

Le droit d'un patient au refus de soins est fondé sur l'un des principes éthiques fondamentaux de la médecine, l'autonomie.

Ce principe stipule que toute personne a le droit de prendre des décisions éclairées concernant ses soins de santé et que les professionnels de la santé ne devraient pas imposer leurs propres croyances ou décisions à leurs patients.

L'autonomie n'existe pas seule; il existe d'autres principes médicaux qui aident à guider les soins.

La bienfaisance exige que les mesures prises par les professionnels de la santé soient dans l'intérêt du patient.

La non-malfaisance est le principe qui incarne «ne pas nuire», exigeant des prestataires de soins de santé qu'ils prennent des mesures pour s'assurer que leurs patients et la société dans son ensemble ne sont pas lésés par leurs actes.

La justice exige que les avantages et les risques associés aux soins de santé soient répartis équitablement parmi la population sans préjugé.

Chaque principe a un rôle dans la navigation dans les situations difficiles où les patients ou les membres de leur famille peuvent refuser une assistance médicale

Compte tenu de ces principes, la première étape dans toute situation de refus de soins est de déterminer la capacité du patient à refuser.

La capacité est définie comme la capacité d'une personne à traiter l'information et à prendre une décision éclairée au sujet de ses soins d'une manière conforme à ses croyances, valeurs et préférences.

La capacité est un facteur crucial à prendre en compte lorsqu'un patient refuse des soins, car elle sert à faire la différence entre une personne dont la prise de décision peut être altérée et une personne qui exerce son droit à l'autonomie. Veuillez noter que la capacité diffère d'un concept similaire appelé compétence.

La capacité est la définition que la communauté médicale utilise pour aider dans les situations et les choix de soins de santé, tandis que la compétence est l'évaluation juridique de la capacité d'un patient à prendre des décisions médicales qui ne peuvent être décidées que par un système judiciaire.

La compétence s'applique à plus que la simple prise de décision médicale, y compris la capacité de conclure un contrat ou de préparer un testament, et généralement, une personne doit être prouvée incompétente avec des preuves claires et convaincantes. 

La capacité a quatre composantes d'évaluation acceptées.

Tout d'abord, un patient doit exprimer sa compréhension de sa situation médicale, de la décision qu'il prend et des risques ou avantages associés à cette décision.

Le patient doit également exprimer un choix clair et cohérent sans changer fréquemment d'avis.

La troisième composante de la capacité est l'appréciation, définie comme lorsqu'un patient est capable d'appliquer la compréhension de sa situation médicale à sa propre vie.

Si un patient est capable d'expliquer la situation mais ne comprend pas comment elle s'applique à sa situation, il manque d'appréciation.

Cela peut prendre la forme d'être en mesure de décrire ce qu'est une crise cardiaque, mais de ne pas pouvoir apprécier qu'ils en ont une malgré la présentation de preuves.

Le dernier aspect de la capacité est le raisonnement, qui est la capacité du patient à déduire les conséquences de sa décision et à expliquer pourquoi il préfère refuser les soins.

Sujets de préoccupation
De nombreux problèmes ou circonstances particulières peuvent survenir lors de la détermination de la capacité d'un patient à refuser des soins, et il existe plusieurs populations particulières de patients avec des règles et des exceptions uniques.

Patients sous influence de l'alcool ou de drogues

Les patients sous l'influence de l'alcool ou de drogues peuvent ne pas avoir la capacité de prendre leurs propres décisions médicales. Cela peut varier en fonction du degré de l'évaluation typique de la capacité peut être effectuée.  Selon l'état, des lois existent pour permettre l'hospitalisation involontaire des patients intoxiqués à risque d'automutilation, pour équilibrer bienfaisance et non-malfaisance dans un contexte où l'autonomie a été compromise.

Les lois varient d'un État à l'autre, mais permettent généralement une hospitalisation et un traitement involontaires temporaires jusqu'à ce que le patient ne soit plus intoxiqué et que toute maladie médicale affectant la capacité soit résolue. 

Patients psychiatriques

Une autre population de patients unique à considérer est le patient psychiatrique.

Les conditions médicales des patients psychiatriques entravent souvent leur capacité à refuser des soins médicaux.

Cependant, certaines recherches ont montré que le simple fait de porter le diagnostic de maladies psychiatriques, telles que la schizophrénie, n'empêche pas les patients d'avoir des capacités.

Cela souligne l'importance de toujours effectuer une évaluation complète de la capacité de chaque patient psychiatrique, quel que soit le processus de sa maladie.

L'approche du patient psychiatrique refusant des soins médicaux est relativement simple; cependant, évaluer réellement le patient peut être difficile.

Si la maladie d'un patient affecte sa capacité à refuser des soins et qu'il est considéré comme un danger pour lui-même ou pour autrui, le fournisseur de soins de santé est censé traiter le patient indépendamment de son refus.

Les lois concernant ces situations varient d'un État à l'autre, mais limitent généralement ce traitement et / ou les retenues involontaires dans un établissement médical aux situations dans lesquelles le patient est un danger pour lui-même ou pour les autres, ou s'il est incapable de subvenir à ses propres besoins de base. .

Ces prises limitent également le temps alloué pour la suspension.

En général, l'évaluation de la nécessité de suspendre involontairement ou de suivre un traitement avancé est réservée aux professionnels de la santé mentale ou aux médecins, mais peut parfois s'étendre à d'autres professionnels tels que les membres des forces de police.

Notez que dans de nombreux États, tout adulte peut officiellement lancer le processus en demandant qu'une évaluation soit effectuée par l'un de ces pprofessionnels

 Fin de vie

Une autre population notable de patients qui refusent les soins comprend les patients en soins palliatifs ou avec des directives avancées telles qu'une ordonnance de ne pas réanimer (DNR) ou de ne pas intuber (DNI). La recherche montre qu'au moins 42% des adultes de plus de 60 ans avaient besoin de prendre des décisions concernant le traitement dans les derniers jours de leur vie, mais que 70% de ces adultes avaient une capacité réduite.

De plus, des recherches plus poussées ont indiqué que lorsqu'on demande aux cliniciens et aux proches d'un patient de déterminer la capacité d'un patient, il n'y a qu'un accord modeste entre les deux évaluations.

Dans ces types de situations, les patients peuvent avoir établi des plans avec des professionnels médicaux et / ou juridiques pour déterminer leurs préférences au cas où ils seraient incapables de communiquer ces préférences à l'avenir.

Ces décisions peuvent ou non avoir été prises lors de discussions avec leur famille et y compris celles-ci.

Idéalement, les patients avec ces directives avancées ne devraient avoir aucune difficulté à remplir leurs décisions médicales préférées; cependant, il existe plusieurs situations où cela peut présenter un problème.

Parfois, ces directives avancées ne sont pas facilement disponibles, ou le fournisseur peut ne pas savoir si un patient a une directive, en particulier si le patient est incapable de transmettre l'information lui-même.

Dans ces cas, il est prudent de fournir des soins médicaux appropriés en cas de doute sur la directive médicale d'un patient.

Un autre problème potentiel est lorsque les membres de la famille d'un patient avec une directive avancée ne sont pas au courant des souhaits du patient, ou ne sont peut-être pas d'accord avec eux, et peuvent tenter d'intervenir dans la prise de décision médicale.

Tous les professionnels de santé doivent garder le patient et les souhaits du patient comme leur objectif principal, et la prise de décision médicale dans ces scénarios doit être guidée par les informations facilement disponibles.

Dans le cadre d'un patient âgé avec facultés affaiblies, les professionnels de la santé doivent d'abord reporter l'examen médical.

La prise de décision à toute personne légalement désignée comme décideur médical du patient, comme une procuration médicale. 

Si le patient n'a pas une telle personne légalement désignée, les professionnels de la santé devraient déterminer si un testament de vie ou une autre directive médicale documentée est disponible.

S'il n'y a pas de directive ou de procuration médicale et que le patient est incapable de communiquer sa directive, le renvoi aux membres de la famille est approprié et attendu pour la prise de décision. Idéalement, la prise de décision partagée entre les membres de la famille et l'équipe du fournisseur de soins de santé est préférable, car elle peut éviter un conflit entre l'équipe médicale et les membres de la famille du patient.

Cette prise de décision partagée devrait se concentrer sur ce que le patient voudrait qu'on fasse pour lui dans cette circonstance particulière.

Gardez à l'esprit qu'un patient avec une directive avancée, même une personne inscrite dans des soins palliatifs, conserve toujours le droit de changer d'avis et d'accepter des soins supplémentaires

.

Signification clinique
La détermination clinique de la capacité peut parfois être problématique. De nombreux cliniciens et autres professionnels de la santé choisissent d'utiliser une approche historique ciblée, ciblant les composantes de la capacité avec des questions ouvertes. Quelques exemples de questions pour chacun des composants sont énumérés ci-dessous.

Compréhension

Pouvez-vous me dire ce que vous savez de ce qui se passe en ce moment?

À votre avis, quelle est la cause de vos symptômes?

Avez-vous des questions sur ce dont nous avons discuté?

Exprimer un choix

Après avoir discuté des options, quelle option vous convient le mieux?

Y a-t-il des choses que vous ne voudriez pas faire médicalement?

Y a-t-il quelqu'un avec qui vous aimeriez discuter de vos options?

Appréciation

Pensez-vous avoir [X] un problème de santé? Pourquoi ou pourquoi pas?

Pensez-vous que le traitement [Y] serait bénéfique pour votre état? Comment?

Pensez-vous que le traitement [Y] comporte des risques? Comment?

Raisonnement

Si cela ne vous dérange pas de me demander, pourquoi préféreriez-vous votre choix?

Comment votre état affectera-t-il votre vie quotidienne?

Que va-t-il se passer si vous ne recevez pas de soins?

En outre, il existe plusieurs outils validés disponibles pour aider à normaliser la capacité de prise de décision, qui sont généralement utilisés à des fins de recherche, mais peuvent offrir certains avantages aux prestataires dans des scénarios cliniques. L'outil le plus connu est le MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment, un outil privatisé disponible à l'achat auprès de l'éditeur.

Cet instrument fournit un ensemble de questions pour guider l'entretien et s'est avéré efficace.

En outre, il existe des outils publics disponibles tels que l'évaluation de la capacité pour les décisions quotidiennes, qui est un système basé sur des points qui permet aux professionnels

 d'effectuer des évaluations spécifiques aux décisions. Gardez à l'esprit que quels que soient les questions ou les outils utilisés, chaque situation est unique et ne se prête pas nécessairement à une approche algorithmique.

Si un patient manque de capacités, les prochaines étapes de prise en charge dépendent de la situation individuelle.

Par exemple, un patient en état d'ébriété et censé se remettre de son ingestion relativement rapidement justifie une approche différente de celle d'un patient âgé atteint de la maladie d'Alzheimer, qui ne devrait pas voir de grandes améliorations de son état cognitif ou de ses capacités.

Lorsque vous vous approchez d'un patient avec facultés affaiblies, tenez compte de la gravité et de la gravité des circonstances, ainsi que de la durée prévue de la déficience. 

L'urgence de la décision doit toujours venir en premier.

Si la décision est urgente et met en danger la sécurité d'un patient, la prise de décision incombe généralement au professionnel de santé responsable. Sauf conditions émergentes, des efforts doivent alors être faits pour rechercher la directive du patient ou un mandataire qui peut prendre des décisions médicales à sa place.

Pendant que cette tâche est effectuée, toute cause potentiellement réversible de l'état du patient doit être identifiée et traitée.

Cela comprend la tentative de réorienter le patient si sa déficience de capacité n'est pas grave ou de réévaluer le patient à un moment ultérieur si son manque de capacité devrait se résorber relativement rapidement.

Cela peut se produire dans des processus pathologiques comme le délire où la confusion et la capacité générale d'un patient peuvent augmenter et diminuer en fonction de l'heure de la journée, de l'endroit où ils se trouvent ou d'autres circonstances de ce type.

Si, dans de rares cas, aucune procuration ou directive avancée n'est disponible, généralement des professionnels de la santé et / ou un comité d'éthique désigné par l'établissement prendront des décisions pour le patient à court terme.

Si le patient a besoin d'une aide à la décision à long terme, la tutelle formelle peut être confiée par un tribunal.

Interventions des équipes infirmières, paramédicales et interprofessionnelles

Dans tout scénario de soins de santé, la responsabilité première des professionnels de la santé est de s'assurer que le patient reçoit les meilleurs soins possibles. Le refus de soins n'indique pas la fin de cette responsabilité.

Les professionnels de soins de santé doivent encore plaider pour les décisions et le bien-être de leurs patients, même lorsque ces patients ont refusé des soins.

Si un patient a été déterminé comme ayant la capacité et a refusé des soins, les prestataires de soins de santé jouent toujours un rôle important.

En plus d'évaluer la capacité, il est également de la responsabilité du professionnel de la santé de partager ses connaissances, son expérience et ses conseils concernant la décision médicale à prendre.

Gisele-cabre

Formatrice IFSI IFAS

Source Mobiqual