OBEJCTIFS INSTITUTIONNELS DU STAGE 1
Travaux à réaliser pendant le stage 1
1/Élaborer une démarche de soins d’un patient en vous appuyant sur le document ci-dessous :
Présentation de l’établissement et du service : PERSONNALISÉE ET SYNTHÉTIQUE
Présentation de l’établissement
Le type d’établissement ; ses tutelles, son statut en rapport avec la démarche qualité, les spécialités, les publics accueillis, son architecture.
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Présentation du service :
La spécialité du service, sa capacité d’accueil, le nombre de lits occupés ce jour, le nombre d’entrants et de sortants à ce jour, les ressources du service en personnel et l’équipe présente ce jour en vous situant dans l’équipe, le matériel spécifique du service, les outils de communication facilitant la collaboration : dossiers de soins, outils de planification des soins et transmissions.
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Présentation de la personne soignée à ce jour
Présentation physique :
État civil, date (h ? Et j ?), motif de l’entrée, mode d’hospitalisation (urgences, programmée, etc....), poids/taille, IMC, habitudes vestimentaires, appareillages, aides techniques, handicaps, posture.
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Présentation sociale :
Environnement habituel (ville, arrondissement, type d’habitat), Nationalité, langue parlée, situation familiale, entourage familial et/ou social, personnes de confiance, personne à prévenir, protection juridique, projet de vie, prise en charge sécurité sociale, mutuelle, modalité de financement du séjour, cotation AGGIR,
pensions (AAH, invalidité, etc.), les habitudes de vie.
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Présentation psychologique :
Troubles du comportement : cohérence ; confusion, coopération aux soins, agitation, DTS, humeur, relation avec l’entourage (équipe, famille), connaissance du diagnostic par la personne soignée et par sa famille.
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Présentation culturelle et spirituelle : Pratiques religieuses ou culturelles
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Histoire de la maladie : (Les évènements qui ont conduit le patient dans ce service)
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Antécédents médicaux (en lien avec la situation clinique actuelle) et traitements médicamenteux en lien (exemple : diabète insulinodépendant traité par insuline 1 injection/jour). Citez les classes
médicamenteuses exemple : diurétique, antibiotique, antihypertenseur...)
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Antécédents chirurgicaux (en lien avec la situation clinique actuelle) en précisant les dates.
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Allergies :
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Résumé de l’hospitalisation : (ou de l’hébergement en lieu de vie)
Évolution de l’état clinique pendant le séjour : brève chronologie des étapes marquant le séjour en précisant les traitements médicamenteux mis en place (citez les classes médicamenteuses, exemple diurétique, antihypertenseurs, etc. et mode d’administration de façon succincte
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Bilan de la situation du patient à ce jour (
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ANALYSE DE LA SITUATION
Besoins
insatisfaits |
Se manifestant par |
Lié à |
Ressources |
Risques |
Actions AS |
Evaluation |
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Devenir de la personne (ce qu’il y a de prévu pour le patient)
A court terme 0 à 15 jours : (exemple : ira à l’animation cet après-midi, le Redon sera retiré demain matin)
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Moyen terme 1 à 6 mois : (exemple sortie dans 10 jours : où, quand, comment ?)
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Long terme 6 mois à 2 ans : (exemple : consultation prévue, aggravation du pronostic vital, etc.)