UE 3.1.S2 : Raisonnement et démarche clinique infirmière

Évaluation: C'est le processus dynamique et continu de collecte, de vérification et d'organisation informations sur une personne dans un contexte particulier.

Le processus commence par le première rencontre infirmière-patient et se poursuit tout au long de la relation infirmière-patient.

L’accent est mis sur l’état de santé, l’environnement, les forces et les limites ainsi que sur les croyances et pratiques culturelles des gens.

L'évaluation donne un patient individualisé base de données à partir de laquelle l'infirmière identifie l'état des limitations réelles ou potentielles et forces; collabore et contribue au plan de soins et examine et interpréter le plan de soins; prend des décisions concernant la sélection et mise en œuvre d'interventions infirmières appropriées basées sur le plan de soins; évalue en surveillant et en reconnaissant les changements dans l'état du patient réponse aux interventions; rapports et dossiers en vue d'aider le patient à atteindre ou maintenir une santé optimale.

L'évaluation est délibérée et / ou accessoire activité.

 

Cas clinique

 Présentation du patient Mr K. :

Mr d M. est âgé de 36 ans. Il vit en XXXX et il est père d’une petite fille de XXXX mois.

Il est directeur  (en arrêt de travail), sa compagne et sa fille vivent à XXXXX (département du Nord) suite à la réussite d’un concours par son épouse.

Il mesure XmXX et pèse XX,5 kg. IMC = X7,4X kg/m² (insuffisance pondérale selon OMS ˂ 1X,X kg/m²).

Ses parents, vivant sur XXX, sont très présents car ils ont mis fin à leurs activités professionnelles pour être auprès de leur fils.

Mr K. est entré à la Clinique les XXXXX le 5/10/XXX(en rééducation fonctionnelle) en provenance du CHU XXXXX pour rééducation vocale, locomotrice, de la déglutition et reprise alimentaire suite à l’exérèse d’un gangliogliome1(cf. Annexe 1) cérébral droit de grade 3 le 16/08/XXXX au CHU XXX (la première opération ayant eu lieu le XX/03/XXX).

Lors de cette seconde opération, des nerfs mixtes ont été sacrifiés nécessitant une trachéotomie (cf. Annexe 2) et la pose d’une sonde gastrique (GPE : Gastrostomie Percutanée Endoscopique).

Il a perdu l’audition de son oreille droite, la parole et il présente un ulcère cornéen de l’œil droit. Après plusieurs pneumopathies et un séjour en réanimation, il se déplace actuellement avec 2 béquilles.

S’en est suivi 5 mois de chimiothérapie et de radiothérapie à l’Hôpital XXXXXXX. Il lui reste 2 séances de 5 jours de chimiothérapie (27/02 au 2/03, pas de date pour les dernières séances).

NB : les séances ont été annulées et reportées par la XXXXpour cause de thrombopénie (plaquettes au 27/02 : 144 000/mm³ (Normes : 150 000 à 400 000/mm³).

A son entrée Mr K. se déplaçait en fauteuil roulant, il nécessitait une aide totale pour les soins d’hygiène et de confort.

A ce jour, il se déplace avec des béquilles, il a besoin d’une aide pour la douche (dos et jambes).

Diagnostics médicaux

2.2 Diagnostics médicaux : Vendredi 24/02 à 9h

           

PROBLEMES

MEDICAUX

PRESCRIPTIONS

ACTIONS IDE

(surveillance et

effets secondaires)

EVALUATIONS

 

Gliome cérébral

 

 

 

 

 

 

 

Chimiothérapie

(

 

 

 

 

Chambre implantable

 

• évaluation de l’état psychique par entretien d’aide

• au retour : surveillance TA, T°, nausées, vomissements

 

 

 

•Expression des craintes, des sentiments

•Acceptation de la situation

 

•Absence d’infection

 

Troubles de la déglutition

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Risque de fausses routes et de pneumopathie d’inhalation

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Risque d’encombrement des voies respiratoires

Gastrostomie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pompe de nutrition entérale

 

Tubulure pour pompe

 

 

Megareal fibres 500 ml (mélange nutritif pour nutrition entérale par sonde, hypercalorique (1,4 kcal / ml), hyperprotéiné, avec fibres)

[ 1-1-1-0 ]

= 2100 kcal/jour

 

Essais alimentaires liquides et fluides

Rééducation à la déglutition (avec orthophoniste)

 

 

 

 

 

 

Scopoderm® TTS

Dispositif transdermique

1 mg / 72 h

Anticholinergique

(SCOPOLAMINE)

Trachéotomie

(Avec canule externe à ballonnet et chemise interne fenêtrée)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dispositif d’aspiration mural

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Par voie endotrachéale (aérosol):

Mucomystendo ®

ampoule 1g/5ml

Fluidifiant bronchique (ACETYLCYSTEINE)

[ 1-1-1-0 ]

Ipratropium®

0,5 mg/2 ml

Bronchodilatateur

(IPRATOPIUM)

[ 1-1-1-0 ]

 

Pulmicort®

1 mg/2 ml

Corticoïde inhalé

(BUDESONIDE)

[ 1-1-0-0 ]

 

Kiné respiratoire

 

•Pansement de GPE si lésion

• nettoyage à l’eau et savon doux

•Position ½ assise lors de l’alimentation entérale et de l’administration des médicaments pilés (modification absorption)

•rincer après avec eau

 

•S’assurer du bon fonctionnement de la pompe

•purger la tubulure avant de brancher la poche à la GPE

• diminuer le débit en cas de diarrhée

 

 

 

 

 

 

 

•S’assurer qu’il se rend aux séances (tous les jours en salle à manger à 11h30)

•Prendre température avant et après séance

(si ˃38°C avant : pas de séance : risque de pneumopathie)

 

 

•coller le patch derrière l’oreille

 

 

 

•Soins de trachéotomie

(nettoyage de la canule interne : Bétadine® scrub, écouvillonner, rincer, sécher)

•Se remet seul la canule

•Ne jamais lever la canule externe (car l’orifice se referme très rapidement)

( jambes et capiluve

• mettre ses vêtements sales dans un sac afin que la lingère les prennent pour les laver (2,50 €)

• prendre les précautions nécessaires pour le capiluve : tête en flexion vers la bas, protéger l’orifice de la trachéotomie

• s’habille, se déshabille le bas du corps

• enfile ses chaussettes

• se lave seul en utilisant des techniques d’adaptation (tient sur 1 jambe pendant que lave la 2ème relevée)

• absence totale d’eau dans l’orifice de la trachéotomie (risque de noyade)

 

 

 

2.4 Devenir :

  • A court terme : terminer ses séances de chimiothérapie (2 x 5 jours)

  • A moyen terme : se rendre au Centre de Réadaptation Fonctionnelle de Valmante à Marseille (pour rééducation à la marche)

  • A long terme : retour à domicile

2.5 Transmission écrite :

  • Sous forme de relève : pour les nouveaux stagiaires (étudiantes en soins infirmiers arrivées le 20/02/XXXXX)

 

TRANSMISSIONS

Mr X., XX ans, est entré le 5/XX/XXXX pour rééducation vocale, locomotrice, de la déglutition et reprise alimentaire suite à l’exérèse d’un gliome cérébral (atteinte des nerfs crâniens VIII : auditif, IX : glossopharyngien, X : pneumogastrique ou vague, XI : spinal). Il a bénéficié d’une trachéotomie et d’une sonde de gastrostomie. Il lui reste 2 séances de 5 jours de chimiothérapie à effectuer au CHU de XXXXXXX. Il présente des troubles de la marche, de la parole et de la déglutition. Il nécessite une aide pour ses soins d’hygiène. A ce jour il peut s’alimenter de texture liquide et fluide sous surveillance d’une orthophoniste. Mr X. est une personne agréable, avec beaucoup d’humour et très volontaire pour sa rééducation mais présente parfois des baisses de moral. Il est très entouré par ses parents, cependant sa compagne et sa fille vivent dans le XXXXX et ne sont présentes qu’une semaine par mois.

Sous forme de cible : pour l’équipe paramédicale et les stagiaires Mercredi 22/02 :

• Donnée : ne fait pas ses aérosols (plusieurs flacons de bronchodilatateurs retrouvés sur la table dans la chambre)

• Actions : entretien d’information sur l’importance d’effectuer les aérosols

• Résultat : en fait 1 de suite et promet d’effectuer les autres (à surveiller)

Exercices d'évaluation

 

Gisèle Cabre

Formatrice IFSI

Mots clefs:cours, 3.1.S2, Raisonnement et démarche clinique infirmière, étudiant, ifsi, esi, institut de formation en soins infirmiers,cours IFSI pour les étudiants en soins infirmiers et professionnels de santé

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Date de dernière mise à jour : 03/01/2020

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