Signes vitaux

Introduction

Signes vitaux (température corporelle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, tension artérielle)

Le personnel doit reconnaître et agir de façon appropriée lorsque les patients se détériorent. La surveillance des signes vitaux est essentielle pour suivre les changements de l'état de votre patient et identifier les symptômes préoccupants.

Signes vitaux:

  • Sont un élément fondamental de l'évaluation des patients
  • Ils fournissent une référence et déterminent la plage habituelle du patient
  • Aider à identifier la détérioration ou l'amélioration de l'état du patient
  • Aide à déterminer le niveau de soins requis

Les signes vitaux doivent être:

  • Mesuré au moins une fois toutes les 12 heures, sauf indication contraire 
  • Enregistré à l'admission
    • Documenté clairement et conformément à la procédure de l'établissement
  • Considéré dans le cadre d'une évaluation globale
  • Faire partie d'un système de notation d'alerte précoce 

Points clés

Les anomalies doivent être immédiatement signalées aux cadres supérieurs conformément aux politiques et procédures locales La fréquence des observations doit être augmentée si des signes anormaux sont détectés  Lesinfirmières doivent toujours évaluer les patients en utilisant l'approche VRECI

V = Voies respiratoires
R = Respiration

E = Exposition
C = Circulation
I = Invalidité

La température

Température

Plage normale:

36-37,5 ° C

Chez les personnes âgées:

la température buccale a tendance à être plus basse chez les personnes âgées et atteint rarement 37 ° C

Constatations anormales:


Hyperthermie (> 37,5 ° C)

Basse teneur: 37,5 -38 ° C
Moyenne à élevée: 38,1-40 ° C
Haute:> 40,1 ° C ou plus

Hypothermie <35 ° C
Légère: 32 ° C-35 ° C
Modérée: 28 -32 ° C
Grave: <28 ° C

Points clés

  • La température doit être considérée aux côtés d'autres signes vitaux et dans le cadre d'une évaluation globale
  • Les anomalies doivent être immédiatement signalées aux cadres supérieurs conformément aux politiques et procédures locales
  • La fréquence des observations doit être augmentée si des signes anormaux sont détectés 

Hyperthermie

Les causes

L'hyperthermie (> 37,5 ° C) se produit lorsque le thermostat interne qui régule la température corporelle se réinitialise à un niveau supérieur. Il s'agit généralement d'une réponse à l'infection.

Les autres causes incluent:

  • Médicaments, par exemple agents anesthésiques,
  • Lésion du système nerveux central, par exemple accident vasculaire cérébral affectant l'hypothalamus
  • Allergie médicamenteuse, par exemple hypersensibilité aux antibiotiques
  • Coup de chaleur
  • Réactions transfusionnelles .
  • Infarctus du myocarde
  • Chirurgie
  • Thyrotoxicose

La pyrexie d'origine inconnue est une température corporelle constamment élevée> 37,5 ° C qui persiste pendant plus de deux semaines sans diagnostic malgré les investigations 

Point clé

  • L'intensité de la pyrexie n'est pas un indicateur de la gravité de l'infection 

Niveaux de pyrexie et causes possibles


Niveau de pyrexie

Causes possibles

Faible teneur  37,5 -38 ° C
Indique une réponse inflammatoire associée à:
Infection légère
Allergie
Traumatologie
Chirurgie
Maladie
Thrombose

De moyenne à élevée  38,1-40 ° C
Infection des plaies Infection
des voies respiratoires Infection des voies
urinaires
L'hyperpyrexie à
40,1 ° C ou plus> 41 ° C peut provoquer des convulsions> 43 ° C rend la vie insoutenable
Bactériémie
Dommages à l'hypothalamus
Température ambiante élevée
 

 

Hypothermie

L'hypothermie (<35 ° C) se produit lorsque les mécanismes de production de chaleur sont inefficaces
Classification

La classification internationale des maladies (2010) en décrit trois types:

  • Hypothermie NON associée à une température ambiante basse
  • Exposition à un froid naturel excessif
  • Exposition à un froid excessif d'origine humaine


Les causes incluent:

  • Exposition environnementale au froid
  • Médicaments qui altèrent la perception du froid, par exemple les médicaments dépresseurs et l'alcool
  • Conditions métaboliques, par exemple hypothyroïdie, insuffisance surrénale
  • Traumatisme multisystématisé, choc, acidose, infection systémique et cancer
     
  • Abus, pauvreté et négligence 
  • Procédures chirurgicales (particulièrement d'une durée supérieure à une heure)

Points clés

  • L'augmentation de l'âge affecte la capacité du corps à réguler la température
  • L'hypothermie est souvent mal diagnostiquée

Hypothermie et effets sur le corps

Grade d'hypothermie Effet sur le corps

Hypothermie légère:
32-35 ° C
La vasoconstriction périphérique aide à minimiser les pertes de chaleur, les patients ressentent des frissons pour augmenter la production de chaleur

Hypothermie modérée:
32-28 ° C
Somnolence
Polyurie
Déshydratation
Signes de choc Le
tremblement s'arrête

Grave:
<28 ° C
Peau très froide
Pallor
Confusion
Coma
 

 

Surveillance de la température


Une surveillance étroite de la température est requise pour:

  • Conditions qui affectent le taux métabolique basal, par exemple l'hypothyroïdie
  • Patients postopératoires et gravement malades
  • Patients immunodéprimés
  • Patients immunodéprimés, y compris les personnes âgées
  • Patients recevant une transfusion sanguine


Points clés pour l'enregistrement de la température:

  • Utilisez le même site pour la mesure à chaque enregistrement
  • Enregistrer l'heure et le site de mesure et d'utilisation de tout médicament antipyrétique (pour abaisser la température) conformément à la politique locale
  • Évaluer la température corporelle par rapport à la ligne de base individuelle
  • Les personnes âgées ont souvent une température de base plus basse qui peut retarder le diagnostic d'infection .
  • Signaler des signes anormaux selon la politique locale

Point clé

  • La température doit être considérée aux côtés d'autres signes vitaux et dans le cadre d'une évaluation globale

Régulation de la température corporelle

  • Le maintien de la température corporelle est essentiel au fonctionnement cellulaire normal
  • Les humains sont décrits comme homio-thermiques (ils ont une température centrale qui reste constante dans une plage spécifique, malgré les changements environnementaux (Higgins, 2010)
  • Le centre de contrôle est dans l'hypothalamus du cerveau
  • Une température constante est obtenue grâce au mécanisme de rétroaction négative
  • Toute variation de température produit une réponse physiologique pour la ramener à un point de consigne (environ 37 ° C)


Les fluctuations de température se produisent naturellement à la suite de:

  • Rythmes circadiens
  • Âge
  • Effort / exercice
  • Équilibre hormonal, par exemple ovulation 

Niveau de conscience

Causes de niveaux de conscience réduits:

  • Hypoxémie (faibles niveaux d'oxygène dans le sang)
  • Hypercapnie (niveaux élevés de dioxyde de carbone, par exemple dans la BPCO)
  • Hypoperfusion cérébrale (réduction du flux sanguin vers le cerveau)
  • Accident vasculaire cérébral
  • Convulsions
  • Hypoglycémie
  • Sédatifs ou analgésiques
  • Overdose de drogue
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne
  • Intoxication alcoolique
  • Blessure à la tête .

Points clés

 

  • Les niveaux de conscience doivent être considérés aux côtés d'autres signes vitaux et dans le cadre d'une évaluation holistique
  • Les anomalies doivent être immédiatement signalées aux cadres supérieurs conformément aux politiques et procédures locales. La fréquence des observations doit être augmentée si des signes anormaux sont détectés 

Utilisation de l'échelle AVPU

  • A = ALERTE
  • V = Répond aux stimuli VOCAL
  • D = Répond aux stimuli DOULEURS
  • N = NON RESPONSABLE à tous les stimulis

ÉCHELLE AVDN

Catégorie

Évaluation

ALERTE
Entièrement éveillé (bien que pas nécessairement orienté)
Ouverture spontanée des yeux
Répond à la voix (bien que peut être confondu)
A une fonction motrice

Répond aux stimuli VOCAL
Répond au discours, par exemple, les yeux du patient s'ouvrent lorsqu'on lui demande: «Êtes-vous d'accord?
La réponse peut être un grognement, un gémissement ou un léger mouvement d'un membre lorsqu'il est invité par la voix

Répond aux stimuli DOULEURS
Le patient
réagit à un stimulus de la douleur Un patient qui n'a pas répondu à la voix ne présentera probablement qu'un retrait de la douleur, ou une flexion ou une extension involontaire des membres du stimulus de la douleur

NON RESPONSABLE à tous les stimuli (Resuscitation Council (UK), 2015)
Le patient ne donne aucune réponse oculaire, vocale ou motrice à la voix ou à la douleur
 

Point clé

  • L'évaluation neurologique est essentielle dans l'évaluation du patient gravement malade 

Surveillance des niveaux de conscience

La conscience est un état de conscience de soi et de l'environnement 
Les patients conscients sont éveillés et sensibles à leur environnement.

Des niveaux de conscience réduits peuvent:

  • Être un indicateur de détérioration neurologique ou de maladie grave 
  • Présente sous forme de confusion, somnolence, imprécision et comportement agressif
  • Avoir un début soudain, par exemple, à la suite d'un traumatisme crânien aigu
  • Avoir une apparition progressive par exemple à la suite d'une hypoxie ou d'une hypoglycémie


Indications pour mesurer les niveaux de conscience:

  • Évaluation de base à l'admission à l'hôpital
  • Évaluation du patient gravement malade 
  • Patients dont la conscience est altérée


Points clés pour le suivi

  • Le niveau de conscience ne peut être évalué qu'en observant la réponse comportementale des patients à différents stimuli . L'échelle AVPU est un outil d'évaluation rapide et facile
  • Il ne doit  PAS  être utilisé pour une évaluation neurologique à long terme
  • L'APVU doit être considérée à côté d'autres signes vitaux et dans le cadre d'une évaluation globale


Si l'évaluation AVDN identifie un déficit:

  • Escalader les signes anormaux selon la politique locale
  • Vérifier les voies respiratoires, la respiration et la circulation: exclure ou traiter l'hypoxie et l'hypotension 
  • Vérifier les causes réversibles induites par les médicaments de la dépression 
  • Examiner la taille des élèves, l'égalité et la réaction à la lumière 
  • Évaluer les membres (fonctions motrices et sensorielles). Mesurer la glycémie pour exclure l'hypoglycémie 
  • Positionner les patients inconscients en position latérale si leurs voies respiratoires ne sont pas protégées
  • Tous les patients souffrant de traumatismes crâniens doivent être évalués avec le GCS 
  • AVPU fait partie des systèmes de score d'alerte précoce pour les patients gravement malades
  • Si un patient répond mais semble confus, établissez s'il s'agit d'un nouveau problème
  • Les causes de confusion aiguë comprennent les problèmes neurologiques et l'hypoxie 

Régulation des niveaux de conscience

Le système nerveux central est responsable de la coordination des fonctions corporelles et de l'adaptation aux changements de l'environnement interne et externe 

Le système nerveux a trois fonctions de base:

  1. Sensoriel: détection des stimuli
  2. Intégrative: analyser les informations sensorielles et décider d'une réponse
  3. Moteur: fournir une réponse aux stimuli


L'alternance des niveaux de conscience peut résulter de dommages au cerveau causés par:

  • Blessure
  • Niveaux d'oxygène réduits
  • Médicaments
  • De l'alcool
  • Conditions préexistantes telles que l'épilepsie


La conscience dépend de:

  • Excitation régulée par le système d'activation réticulaire (SAR) dans le tronc cérébral
  • Prise de conscience régulée par le cortex cérébral
  • La conscience dépend de l'interaction entre le SRA et le cortex cérébral 

Sultan julien

Formateur IFSI/IFAS
Dougherty L, Lister S  (2015)  The Royal Marsden Manual of Clinical Nursing Procedures.Oxford: Wiley Blackwell

Pression artérielle

 

Plage normale:


Systoliques  = 110-140mmHg (au repos)

Diastolique  = 70-80 mmHg (au repos) (
(NB: Le niveau de pression artérielle élevée ou faible ne change pas avec l' âge)

Points clés

  • L'évaluation de la PA est une composante de l'approche ABCDE pour l'évaluation des patients gravement malades 
  • La TA doit être considérée à côté d'autres signes vitaux et dans le cadre d'une évaluation globale
  • Les anomalies doivent être immédiatement signalées aux cadres supérieurs conformément aux politiques et procédures locales. La fréquence des observations doit être augmentée si des signes anormaux sont détectés 

Surveillance de la pression artérielle


Indications pour mesurer la PA:

  • À l'admission pour fournir une base de référence
  • Au moment du transfert des soins intensifs
  • Patients à risque ou infectés
  • Évaluer la réponse aux interventions
  • Évaluation pré et postopératoire
  • Maladie critique
  • Patients à risque de détérioration rapide
  • Surveillance de la transfusion sanguine
  • Patients recevant des médicaments pouvant altérer la TA, par ex. Anesthésique


Points clés pour mesurer la PA:

  • Le patient doit s'asseoir avec le bras tendu et soutenu 
  • Un brassard de taille correcte doit être utilisé 
  • La PA ne doit pas être mesurée sur un bras qui présente: - une fistule artérioveineuse - un traumatisme au bras supérieur - une amputation de l'avant-bras - une chirurgie de l'artère brachiale - un risque de lymphœdème (par exemple du côté d'une mastectomie précédente).
  • Si l'artère brachiale n'est pas disponible, la TA peut être mesurée sur la cuisse 
  • Évaluer la PA par rapport à la ligne de base individuelle
  • Signaler tout signe anormal conformément à la politique locale

Point clé

  • Les directives des fabricants sur l'utilisation des appareils oscillométriques doivent être consultées pour les contre-indications 

Régulation de BP

La surveillance de la PA mesure la pression du sang dans le système circulatoire.
La pression artérielle systolique est la pression maximale dans l'artère après la systole ventriculaire (contraction).
La pression diastolique est le niveau auquel la pression artérielle chute pendant la diastole ventriculaire (relaxation) .
La pression artérielle est déterminée par:

  • Débit cardiaque (quantité de sang éjecté par le cœur par minute)
  • Résistance vasculaire (résistance à l'écoulement du sang dans les vaisseaux sanguins)

Point clé

  • La surveillance de la PA mesure la pression du sang dans le système circulatoire

Hypertension

Tension artérielle> 140/90 mmHg 

Types:

Hypertension primaire: pas de cause connue unique
Hypertension secondaire: liée à un autre facteur par ex. maladie rénale

Les facteurs conduisant à une hypertension primaire comprennent:

  • Le genre
  • Facteurs génétiques et âge
  • Obésité
  • Mode de vie sédentaire
  • Fumeur
  • Consommation élevée de caféine et d'alcool 
  • Origine africaine ou caribéenne
  • Consommation élevée de sel 


Les causes de l'hypertension secondaire comprennent:

  • Maladie rénale
  • Diabète
  • Arthrosclérose
  • Changements hormonaux
  • Pilule contraceptive orale
  • Analgésiques, par exemple anti-inflammatoires non stéroïdiens
  • Drogues récréatives telles que la cocaïne

Points clés

  • L'hypertension doit être considérée aux côtés d'autres signes vitaux et dans le cadre d'une évaluation globale
  • L'hypertension est l'une des principales causes évitables de mortalité et de morbidité prématurées au Royaume-Uni 

Hypotension

Systolique <100 
Causes d'hypotension:

  • Hypotension orthostatique (baisse soudaine de la PA en position debout) 
  • Hypovolémie: - déshydratation - apport insuffisant de liquide - hémorragie - vomissements sévères - diarrhée - brûlures étendues
  • Cardiogénique - Syndrome coronarien aigu - Choc cardiogénique - Arythmies cardiaques
  • État septique
  • Anaphylaxie
  • Médicaments - tels que les opiacés, les bêta-bloquants
  • Choc vertébral
  • Embolie pulmonaire


Effets sur le corps:

  • Diminution de la perfusion rénale entraînant une oligurie (faible débit urinaire) et une insuffisance rénale aiguë
  • Réduction de la perfusion cérébrale entraînant une altération du niveau de conscience
  • Diminution de la perfusion coronaire entraînant une ischémie myocardique et un syndrome coronarien aigu
  • Mauvaise perfusion cutanée entraînant une pâleur et des périphéries fraîches et une ischémie périphérique 

BP orthostatique

Utilisé dans l'évaluation des personnes ayant des antécédents de vertiges et de chutes. Mesuré en utilisant la TA allongée et debout.

L'hypotension orthostatique est définie comme:

  • Baisse de la PA systolique d'au moins 20 mmHg
  • Baisse de la PA diastolique d'au moins 10 mmHg 

Des mesures doivent être prises en cas de baisse importante de la pression artérielle en position debout 

Points clés

  • L'hypotension doit être considérée aux côtés d'autres signes vitaux et dans le cadre d'une évaluation globale
  • Il est important de placer les lectures de pression artérielle dans le contexte de ce qui est normal pour chaque patient individuel. Une TA de 90 / 60mmHg peut être normale chez un jeune adulte apte
  • Tous les patients âgés de plus de 65 ans devraient avoir une TA allongée et debout 


L'oscillométrie (appareils électroniques) peut ne pas être précise dans:

  • Patients avec pouls faible ou filaire
  • Patients atteints d'athérosclérose
  • BP élevée ou faible
  • Patients atteints de fibrillation auriculaire 

Les références


Dougherty L, Lister S (2015)  The Royal Marsden Manual of Clinical Nursing Procedures.Oxford: Wiley Blackwell

Fréquence respiratoire

Normal

12-17 respirations par minute 

Résultats anormaux


Tachypnée  :> 18 BPM

Bradypnée: <10 BPM 
Plages normales de plus de 65 ans:

Plus de 65 ans: 12-28  BPM (Rodríguez-Molinero et al, 2013) Plus 80 ans: 10 - 30 BPM 

 

Points clés

 

  • Le rythme respiratoire doit être pris en considération aux côtés d'autres signes vitaux et dans le cadre d'une évaluation globale
  • Les anomalies doivent être immédiatement signalées aux cadres supérieurs conformément aux politiques et procédures locales. La fréquence des observations doit être augmentée si des signes anormaux sont détectés 

Tachypnée:> 20 BPM (respirations par minute)

Une augmentation de 3 à 5 respirations par minute par rapport à la ligne de base normale est un signe précoce de détresse respiratoire .
Une fréquence respiratoire élevée est un signe puissant de maladie aiguë et de détresse 

Les causes incluent:

  • Anxiété
  • Détresse émotionelle
  • Douleur
  • Fièvre
  • Exercice
  • Asthme
  • Embolie pulmonaire
  • Pneumonie
  • Le syndrome de détresse respiratoire aiguë
  • Anaphylaxie
  • Arrêt cardiaque

Points clés

  • Les systèmes de notation d'alerte précoce (SAP) devraient identifier les patients qui développent une tachypnée comme étant à risque de détérioration 
  • Un taux respiratoire> 27 BPM survient chez 54% des patients dans les 72 heures précédant l'arrêt cardiaque 

Bradypnée: <11 BPM (respirations par minute)


Les causes incluent:

  • Dépression du centre respiratoire
  • Surdosage d'opioïdes
  • Augmentation de la pression intracrânienne
  • Coma diabétique
  • Épuisement causé par une obstruction sévère des voies respiratoires 

Point clé

  • La bradypnée indique une détérioration grave de l'état d'un patient 

Surveillance de la fréquence respiratoire


Les indications:

  • Déterminer une fréquence respiratoire de référence pour comparaison
  • Surveiller les patients après une intervention chirurgicale et d'autres interventions
  • Détecter les complications associées à la transfusion sanguine et à l'administration de liquides intraveineux
  • Surveiller les patients gravement malades
  • Évaluation de la réponse au traitement, par exemple, utilisation d'opiacés
  • Surveiller les patients sous oxygénothérapie 

Points clés pour mesurer la fréquence respiratoire:

  • Comptez le nombre de respirations en une minute
  • Évaluer la fréquence respiratoire par rapport à la ligne de base individuelle
  • Signaler des signes anormaux selon la politique locale
  • Le rythme respiratoire doit être pris en considération aux côtés d'autres signes vitaux et dans le cadre d'une évaluation globale


Les patients à bout de souffle peuvent:

  • Ayez l'air anxieux
  • J'ai du mal à parler
  • Avoir des signes de cyanose (teinte bleue de la peau)

Observations supplémentaires


Mouvement de poitrine
Doit être symétrique Les mouvements thoraciques unilatéraux suggèrent un pneumothorax, une pneumonie, un épanchement pleural

Muscles accessoires de la respiration
Peut indiquer une détresse respiratoire
 

 de la respiration
L'hyperventilation est associée à une acidose métabolique ou à l'anxiété Une
hypoventilation peut être observée dans la toxicité des opiacés

 
Le schéma respiratoire de Cheyne-Stokes (périodes d'apnée alternant avec des périodes d'hyperpnée) est associé à: une
ischémie cérébrale cérébrale une lésion cérébrale une insuffisance ventriculaire gauche sévère






 

saturation xygène (SaO 2 ) lecture (mesurée en utilisant l' oxymétrie de pouls)
La normale est généralement de 97 à 100%
Un faible SaO 2  pourrait indiquer une détresse respiratoire ou un compromis
 

Couleur et consistance des expectorations
Des expectorations purulentes peuvent indiquer une infection
Des expectorations mousseuses blanches peuvent indiquer un œdème pulmonaire
 

Point clé

  • Les patients peuvent modifier leur respiration s'ils savent qu'ils sont surveillés. Pour éviter cela, les professionnels de santé peuvent prétendre vérifier le pouls radial tout en comptant le rythme respiratoire 

Régulation de la fréquence respiratoire

La respiration est le processus par lequel l'air passe dans les poumons pour que le sang puisse absorber l'oxygène et excréter le dioxyde de carbone et l'eau.
Elle est contrôlée par le centre respiratoire de la moelle oblongue du cerveau.
Le centre respiratoire génère le rythme de base de la respiration.
Les centres des hémisphères cérébraux peuvent contrôler volontairement la fréquence respiratoire.
La profondeur et la vitesse peuvent être modifiées en réponse aux besoins du corps, principalement par un contrôle nerveux et chimique .


Jevon P  (2010) Comment garantir que les observations des patients conduisent à une gestion efficace de la tachycardie

Rythme cardiaque

 

Plage normale:

60-100 battements par minute (BPM) 

Plage anormale:

> = 100 BPM Tachycardie
personnes lderly:

fréquence cardiaque normale reste le même que ci - dessus pour les personnes âgées

Points clés

 

  • Les anomalies doivent être immédiatement signalées aux cadres supérieurs conformément aux politiques et procédures locales. La fréquence des observations doit être augmentée si des signes anormaux sont détectés 

Régulation de la fréquence cardiaque

  • Le cœur génère ses propres impulsions électriques provoquant une impulsion
  • Ceux-ci créent une contraction musculaire pour éjecter le sang dans la circulation artérielle
  • Lorsque le cœur se contracte, les artères s'étirent en se remplissant de sang
  • Les artères reculent alors que le cœur se détend
  • Le pouls se produit à chaque battement de cœur et indique la fréquence à laquelle le cœur bat
  • L'amplitude du pouls dépend du volume de sang extrait du cœur à chaque battement
  • La force de la fréquence cardiaque est influencée par l'élasticité de la paroi artérielle
  • L'étirement est réduit par l'artériosclérose
  • Le débit cardiaque doit être maintenu en tout temps pour que la circulation continue
    Le taux de contractions est influencé par:
  • Système nerveux autonome
  • Hormones circulantes
  • Température
  • Souche placée sur le cœur 


Caractéristiques de la fréquence cardiaque:

  • Une fréquence cardiaque rapide irrégulière peut indiquer une fibrillation auriculaire
  • Une fréquence cardiaque faible et stable suggère un faible débit cardiaque
  • Une fréquence cardiaque limite peut indiquer un choc septique 
     

Tachycardie

Fréquence cardiaque> 100 battements par minute .
La tachycardie est l'un des premiers signes de détérioration d'un patient 
Les causes incluent:

  • Anxiété
  • Détresse émotionelle
  • Douleur
  • Fièvre
  • Des médicaments tels que le nébuliseur de salbutamol et des stimulants tels que la caféine et la nicotine
  • Arrêt cardiaque
  • Embolie pulmonaire
  • Pneumonie
  • Le syndrome de détresse respiratoire aiguë
  • Anaphylaxie
  • Arrêt cardiaque
  • Choc
  • Thyrotoxicose 
  • Arythmies cardiaques telles que la fibrillation auriculaire
  • Cardiopathie ischémique
  • Hypertension

Point clé

  • La tachycardie doit être considérée aux côtés d'autres signes vitaux et dans le cadre d'une évaluation globale

Bradycardie

Fréquence cardiaque <60 BPM 

Les causes incluent:

  • Cardiopathie ischémique
  • Effet de la digoxine
  • Hypoxie
  • Perturbations métaboliques
  • Infarctus du myocarde
  • Bêta-bloquants
  • Cardiomyopathie 
  • Oedème cérébral
  • Hypothermie 

Points clés

  • La bradycardie doit être considérée aux côtés d'autres signes vitaux et dans le cadre d'une évaluation globale
  • Un rythme cardiaque bas est fréquemment observé chez les athlètes

Surveillance de la fréquence cardiaque

  • Utilisez l'artère radiale au poignet car elle est facilement accessible.
  • Dans certaines situations comme le choc, il peut être difficile d'évaluer la fréquence cardiaque radiale. Utiliser les sites carotidiens ou fémoraux (Higgins, 2008).
  • Évaluer la fréquence cardiaque par rapport à la ligne de base individuelle
  • Signaler tout signe anormal conformément à la politique locale


Rythme cardiaque

  • Mesurer le nombre de battements en 60 secondes
  • C'est ce qu'on appelle les battements par minute 


Rythme de pouls

  • Mesure la régularité du rythme cardiaque (motif de pulsations et de pauses)
  • Il doit être lisse et régulier
  • Une anomalie peut indiquer des troubles du rythme cardiaque .


Amplitude ou volume d'impulsion

  • L'amplitude décrit la force d'impulsion et l'élasticité de la paroi artérielle 
  • Le pouls peut être décrit comme «faible», «faible», «fort» ou «bondissant»
  • L'amplitude peut changer de forte à faible en raison de troubles du rythme
  • Il s'agit d'une mesure subjective 


Indications pour surveiller la fréquence cardiaque:

  • Gravement malade ou ne se remettant pas d'une maladie grave
  • Admissions d'urgence
  • Les personnes plus âgées
  • Maladie préexistante
  • Choc
  • Anesthésie récente
  • Transfusion sanguine
  • Transferts des soins intensifs 
  • Les patients ont prescrit certains médicaments tels que la digoxine et un traitement bêta-antagoniste
  • Dans le cadre d'une évaluation préopératoire / interventionnelle

Points clés

  • La mesure de la fréquence cardiaque devrait également faire partie des systèmes de suivi et de déclenchement physiologiques ou d'alerte précoce )
  • La mesure de la fréquence cardiaque (pouls) doit inclure:
    • Taux
    • Rythme
    • Amplitude

Les références
Dougherty L, Lister S  (2015) The Royal Marsden Manual of Clinical Nursing Procedures. Oxford: Wiley Blackwell

Higgins D (2008)  Évaluation des patients: partie 5 - Mesure de la fréquence cardiaque

Saturation d'oxygène

Saturation d'oxygène

Plage normale:

Saturation en oxygène périphérique (SpO2)> 95% 
SpO2 est une estimation des niveaux de saturation en oxygène périphérique mesurés avec un oxymètre de pouls

Plage anormale:


Hypoxémie = SpO2 <94%
La saturation cible pour la plupart des patients gravement malades est de  94 à 98%   La saturation cible pour l'insuffisance respiratoire hypercapnique, par exemple la MPOC, est de  88 à 92%   Si l'oxygène est prescrit la saturation cible doit être  inscrite sur le tableau des médicaments
 

Points clés

 

  • La saturation en oxygène doit être considérée aux côtés d'autres signes vitaux, du diagnostic du patient et dans le cadre d'une évaluation holistique
  • Les anomalies doivent être immédiatement signalées aux cadres supérieurs, conformément aux politiques et procédures locales .

 

Hypoxémie: SpO2 <94%

Point clé

  • L'hypoxémie doit être considérée aux côtés d'autres signes vitaux et dans le cadre d'une évaluation globale


Les causes incluent:

  • MPOC
  • Voie respiratoire bloquée
  • Anémie
  • Médicaments dépresseurs respiratoires (opioïdes et anesthésiques)
  • Le syndrome de détresse respiratoire aiguë
  • Maladie pulmonaire interstitielle
  • Pneumonie
  • Pneumothorax
  • Œdème pulmonaire
  • Embolie pulmonaire
  • Apnée du sommeil
  • Arrêt respiratoire

Point clé

  • Chez les patients qui ne souffrent pas d'hypoxémie, une baisse de 3% de la SpO2 devrait déclencher une évaluation supplémentaire 

Surveillance de la saturation en oxygène


Indications pour mesurer la SpO2

  • Évaluation de base
  • Après le transfert des soins intensifs
  • Évaluation des patients à bout de souffle / gravement malades
  • Confusion aiguë
  • Informer la prescription d'oxygène
  • Titrer l'oxygénothérapie 
  • Surveiller l'exacerbation de la MPOC / de l'asthme
  • Surveiller la pneumonie
  • Déterminer le besoin d'une oxygénothérapie d'urgence en cas de maladie aiguë 
  • Surveiller l'anesthésie / la sédation
  • Dans le cadre des études sur le sommeil
  • Évaluation de l'oxygénothérapie à domicile
  • Évaluation pré et postopératoire / intervention
  • Des oxymètres de pouls devraient être disponibles dans tous les milieux où de l'oxygène d'urgence est utilisé

Point clé

  • La SpO2 est utilisée pour titrer l'oxygénothérapie. N'oubliez pas  que l'oxygénothérapie est un médicament et doit être  prescrite
  • Les patients avec une faible SpO2 peuvent nécessiter une analyse des gaz du sang artériel pour identifier la cause sous-jacente de l'hypoxémie
  • La mesure de la SpO2 est un élément essentiel des systèmes de notation d'alerte précoce 

 


Points clés pour l'utilisation de l'oxymétrie de pouls

  • L'oxymétrie de pouls est une méthode non invasive de mesure de la SpO2
  • L'oxygénation peut être surveillée en continu
  • La lumière rouge et infrarouge est projetée à travers un lit capillaire (bout du doigt ou lobe de l'oreille) sur un capteur
  • L'hémoglobine désoxygénée absorbe la lumière rouge et l'hémoglobine oxygénée absorbe la lumière infrarouge
  • Le rapport de la lumière rouge à la lumière infrarouge détermine la SpO2
  • Les oxymètres de pouls ne  détectent PAS l'  hypercapnie (CO2 élevé)
  • Les patients peuvent avoir une SpO2 normale mais un CO2 élevé
  • Une analyse des gaz sanguins peut être nécessaire si une hypercapnie est suspectée
  • Évaluer la SpO2 par rapport à la ligne de base individuelle
  • Signaler tout signe anormal conformément à la politique locale
  • Augmenter la fréquence des observations si des signes anormaux sont détectés


Limites

L'oxymétrie de pouls nécessite:

  • Un bon flux sanguin pulsatile
  • Aucune interférence avec le capteur


Causes d'inexactitude:

  • Mauvaise circulation périphérique
  • Mouvement, par exemple tremblements ou agitation
  • Inhalation de monoxyde de carbone / fumée (peut entraîner une surestimation de la véritable saturation en oxygène)
  • Colorants intraveineux utilisés dans les tests de diagnostic, par exemple le bleu de méthylène
  • Sondes de taille inappropriée
  • Capteurs à sonde sale
  • Vernis à ongles / ongles synthétiques
  • Anémie
  • Décoloration de la peau telle que la jaunisse (peut affecter les lectures mais est rarement cliniquement significative)

Point clé

  • La SpO2 doit être considérée aux côtés d'autres signes vitaux et dans le cadre d'une évaluation globale

A&P connexes

  • 98,5% de l'oxygène est transporté dans le corps par l'hémoglobine
  • 1,5% est dissous sur le plasma
  • L'oxygène est inhalé dans les poumons et se lie à l'hémoglobine dans le sang, formant de l'oxyhémoglobine
  • Le système cardiovasculaire transporte l'oxygène des poumons vers les cellules où se produisent les échanges gazeux
  • La défaillance de l'un ou l'autre système entraîne la mort des cellules et une accumulation de déchets dans le corps

Les références
Dougherty L, Lister S  (2015) The Royal Marsden Manual of Clinical Nursing Procedures. Oxford: Wiley Blackwell.

British Thoracic Society  (2015) Lignes directrices pour l'utilisation d'oxygène à domicile chez les adultes
 

Diurèse

 

Plage normale:

Le débit urinaire normal peut être défini comme suit:

  • > 400 ml en 24 heures 
  • > 0,5 ml / kg par heure 

Constatations anormales:

  • Oligurie: production d'urine de 100 à 400 ml en 24 heures
  • Anurie: débit urinaire <100 ml en 24 heures
  • Anurie absolue: débit urinaire de 0 ml en 24 heures

Points clés

  • L'anurie absolue est rare et est généralement associée à un cathéter urinaire bloqué.
  • Parfois, les patients ont du mal à faire passer l'urine à l'hôpital en raison de l'embarras 

Surveillance du débit urinaire

La cause la plus fréquente d'oligurie chez le patient gravement malade est l'hypovolémie causée par:

  • Apport hydrique restreint ou insuffisant
  • Perte excessive de liquide


Les indications pour mesurer le débit urinaire comprennent:

 

  • Nausée et vomissements
  • La diarrhée
  • Hémorragie et choc
  • Drainage des drains et des sites des plaies
  • Pyrexie 
  • Refus de boire ou incapacité de boire en raison de troubles cognitifs ou de handicaps physiques
  • Faiblesse physique ou fragilité accrue
  • Jeûne préopératoire
  • Médicaments, tels que laxatifs ou diurétiques
  • Maladie provoquant un stress physique et mental
  • Réduction de la sensation de soif associée au vieillissement
  • Restriction hydrique pour des conditions telles que l'insuffisance cardiaque ou les troubles rénaux
  • Brulûres sévères
  • Hyperglyacémie

Points clés

  • L'oligurie peut être un signe que le patient est gravement malade et se détériore 
  • Si l'oligurie non traitée peut entraîner une insuffisance rénale 
  • Il est important d'identifier la cause de l'oligurie le plus tôt possible
  • Le traitement diurétique peut devoir être omis chez les patients hypovolémiques pour éviter une déshydratation supplémentaire 

Surveillance de l'oligurie

Pendant la maladie, l'apport et la sortie de fluide doivent être surveillés conformément aux protocoles locaux  et les suivants doivent être enregistrés:

  • Apport oral
  • Aliments nasogastriques ou PEG
  • Toutes les perfusions de médicaments et de liquides
  • Débit urinaire et incidences d'incontinence
  • Drainage et drainage nasogastrique
  • Vomissements et diarrhée

La gravité spécifique de l'urine doit être mesurée à l'aide d'une jauge d'analyse d'urine.
L'urine concentrée sombre avec une gravité spécifique élevée (> 1.030) est associée à une hypovolémie .

Enregistrement de l'équilibre des fluides

Un équilibre précis des fluides doit être enregistré à l'aide d'un tableau d'équilibre des fluides.
L'équilibre des fluides mesure l'équilibre entre l'entrée et la sortie de fluide sur 24 heures.
Un  équilibre fluide positif  se produit lorsque l'entrée dépasse la sortie.
Un  bilan hydrique négatif  se produit lorsque la production dépasse l'entrée, par exemple, après le traitement de la surcharge liquidienne avec des diurétiques).
Chez un patient cathétérisé, un débit inférieur à 0,5 ml / kg / heure pendant 2 heures consécutives devrait déclencher une nouvelle évaluation (Cooper et al, 2006).

Exemple de calcul

M. Green pèse 78 kg et a subi un infarctus du myocarde et est cliniquement instable. Il a été cathétérisé afin que son débit urinaire puisse être surveillé de près. Sa production horaire est calculée en utilisant le calcul suivant.
0,5 ml / kg / heure
0,5 X 78 = 39 ml / heure Le
débit urinaire doit être> 39 ml / heure

Faits marquants

  • L'apport de liquide sur 24 heures chez une personne moyenne devrait être de 2500 ml (1500 ml sous forme liquide, 800 ml dans les aliments ingérés et 200 ml en tant que sous-produit du métabolisme alimentaire)
  • La sortie de liquide devrait être le même volume - 1500 ml d'urine, 800 ml de perte insensible comme la transpiration et 200 ml dans les fèces 

Cathétérisme

  • Un cathétérisme à court terme peut être nécessaire pour permettre une mesure précise du débit urinaire
  • Celui-ci doit être inséré à l'aide d'une technique aseptique après évaluation locale des risques
  • Toute urine résiduelle drainée de la vessie doit être enregistrée sur le tableau de l'équilibre des fluides
  • Les volumes horaires d'urine peuvent être mesurés à l'aide d'un sac de cathéter avec un uromètre
  • Le cathéter doit être revu quotidiennement et retiré dès que possible
  • La procédure doit être documentée

Points clés

  • Si le patient présente une oligurie, vérifier les signes de rétention urinaire
  • Si le patient a un cathéter urinaire, vérifiez la perméabilité pour vous assurer qu'il n'est pas plié ou bloqué
  • Une insuffisance rénale aiguë peut être présente malgré des volumes normaux d'urine produits 

Régulation du débit urinaire

L'équilibre hydrique est essentiel au fonctionnement normal du corps. Il aide à maintenir la température corporelle, la forme des cellules et aide au transport des nutriments, des gaz et des déchets  

Un débit urinaire normal nécessaire

  • Fonction rénale normale
  • Tension artérielle normale (l'hypotension et l'hypertension peuvent affecter la fonction rénale)
  • Perfusion rénale adéquate
  • Aucune obstruction à l'écoulement de l'urine  telle qu'une hypertrophie de la prostate ou un cathéter urinaire bloqué

Points clés

  • La production d'urine doit être considérée en même temps que d'autres signes vitaux et dans le cadre d'une évaluation globale
  •  
  • Les anomalies doivent être immédiatement signalées aux cadres supérieurs conformément aux politiques et procédures . La fréquence des observations doit être augmentée si des signes anormaux sont détectés 

Les références


Brooker C, Waugh A  (2007)  Fondements de la pratique infirmière . Oxford: Elsevier

Cooper N et al  (2006) Guide essentiel des soins actifs. 2e éd. BMJ Books, Oxford

Dougherty L, Lister S  (2015) The Royal Marsden Manual of Clinical Nursing Procedures. Oxford: Wiley Blackwell

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Date de dernière mise à jour : 21/12/2019