Plan de soins infirmiers insuffisance rénale aiguë

L'insuffisance rénale aiguë , également appelée lésion rénale aiguë , est la perte soudaine de la fonction rénale. 

Le débit de filtration glomérulaire (GFR) diminue en quelques heures à quelques jours et s'accompagne d'une augmentation concomitante de la créatinine sérique et de l'azote uréique. 

Si elle n'est pas traitée, l' insuffisance rénale aiguë peut compliquer l' insuffisance rénale chronique .

Plans de soins infirmiers

L’objectif infirmier du traitement des patients souffrant d’insuffisance rénale aiguë est de corriger ou d’éliminer toute cause réversible d’insuffisance rénale. 

Fournissez un soutien en prenant des mesures précises de l'absorption et du débit, y compris tous les liquides corporels, surveillez les signes vitaux et maintenez un bon équilibre électrolytique.

Gisèle Cabre

Formatrice IFSI

Source https://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1506285/fr/maladie-renale-chronique-de-l-adulte-parcours-de-soins

 

Risque de volume de fluide déficient

Risque de volume de fluide déficient: Risque de déshydratation vasculaire, cellulaire ou intracellulaire

Les facteurs de risque peuvent inclure

  • Perte excessive de liquide (phase diurétique de l'ARF, avec augmentation du volume urinaire et retour retardé des capacités de réabsorption tubulaire)

Peut-être attesté par

  • N'est pas applicable. Les signes et les symptômes ne prouvent pas le diagnostic de risque, car le problème ne s’est pas posé et les interventions infirmières sont axées sur la prévention.

Les résultats souhaités

  • Afficher I & O près de l'équilibre; bonne turgescence de la peau, membranes muqueuses humides, pouls périphériques palpables, poids stable et signes vitaux, électrolytes dans les limites de la normale.
Interventions infirmières Raisonnement
 Peser quotidiennement. Calculer les pertes de fluide insensibles. L'évaluation peut aider à estimer les besoins en remplacement de liquide.L'apport liquidien devrait correspondre approximativement aux pertes par l'urine, au drainage nasogastrique ou à la plaie, ainsi qu'aux pertes en eau insensibles (diaphorèse, métabolisme).
Fournir les liquides autorisés sur une période de 24 heures. La phase diurétique de l'ARF peut revenir à la phase oligurique si l'apport liquidien n'est pas maintenu ou en cas de déshydratation nocturne.
Surveiller le BP (en notant les changements posturaux) et les ressources humaines. L'hypotension orthostatique et la tachycardie suggèrent une hypovolémie.
Noter les signes et les symptômes de déshydratation: muqueuses sèches, soif, sensitif émoussé, vasoconstriction périphérique. En cas d'insuffisance rénale diurétique ou postobstructive, le débit urinaire peut dépasser 3 L / jour. L’appauvrissement en volume de liquide extracellulaire active le centre de la soif, et l’appauvrissement en sodium provoque une soif persistante, non soulagée par l’eau potable. Des pertes liquidiennes continues, y compris un remplacement inadéquat, peuvent conduire à un état hypovolémique.
Contrôler la température ambiante;limiter le linge de lit comme indiqué. Peut réduire la diaphorèse, ce qui contribue aux pertes globales de fluide.
Surveiller les études de laboratoire Dans les ARF nonoliguriques ou en phase diurétique, des pertes importantes dans l’urine peuvent entraîner une perte de sodium tandis que des concentrations élevées de sodium dans l’urine agissent osmotiquement pour augmenter les pertes liquidiennes. Une restriction de sodium peut être indiquée pour rompre le cycle.

Volume de fluide en excès

Volume de liquide en excès: Augmentation de la rétention de liquide isotonique

Diagnostic infirmier

  • Excès de volume de fluide

Peut-être se rapportent à

  • Mécanisme de régulation compromis (insuffisance rénale)

Peut-être attesté par

  • Apport supérieur à la sortie, oligurie; changements dans la densité de l'urine
  • Distension veineuse; modifications de la pression artérielle (PA) / de la pression veineuse centrale (CVP)
  • Œdème tissulaire généralisé, prise de poids
  • Changements d'état mental, agitation
  • Diminution de l'Hb / hématocrite (Hct), électrolytes altérés ; congestion pulmonaire aux rayons x

Les résultats souhaités

  • Afficher le débit urinaire approprié avec la gravité spécifique / les études de laboratoire proches de la normale; poids stable, signes vitaux dans la plage normale du patient; et absence d'œdème.
Interventions infirmières Raisonnement
Noter avec précision les entrées et sorties (I & O) en indiquant notamment les fluides «cachés» tels que les additifs antibiotiques par voie intraveineuse, les médicaments liquides, les friandises glacées, les glaçons. Religieusement, mesurez les pertes gastro-intestinales et estimez les pertes insensibles (transpiration), y compris le drainage des plaies, les pertes nasogastriques et la diarrhée . Une diminution du débit (inférieure à 400 ml par 24 heures) peut indiquer un échec aigu, en particulier chez les patients à haut risque. Une surveillance précise de l'I & O est nécessaire pour déterminer la fonction rénale et les besoins en remplacement de fluide et pour réduire les risques de surcharge liquidienne.Notez que l'hypervolémie survient généralement pendant la phase anurique de l'ARF et peut masquer les symptômes.
Surveiller la densité de l'urine. Mesure la capacité du rein à concentrer l'urine. En cas d'insuffisance intrarénale, la gravité spécifique est généralement égale ou inférieure à 1,010, ce qui indique une perte de capacité de concentration de l'urine.
Peser quotidiennement à la même heure, à la même échelle, avec le même équipement et les mêmes vêtements. Le poids corporel quotidien est le meilleur moyen de surveiller l'état des liquides. Un gain de poids de plus de 0,5 kg / jour suggère une rétention hydrique.
Évaluer l'œdème dans la peau, le visage et les zones dépendantes. Évaluez le degré d'œdème (sur une échelle de +1 à 4). L'œdème survient principalement dans les tissus dépendants du corps (mains, pieds, région lombo-sacrée). Le patient peut prendre jusqu'à 4,5 kg de liquide avant que l'œdème de piqûre ne soit détecté. L'œdème péri-orbitaire peut être un signe révélateur de ce transfert de liquide , car ces tissus fragiles sont facilement distendus par une accumulation même minimale de liquide.
Surveiller la fréquence cardiaque (FC), la tension artérielle et le JVD / CVP. Une tachycardie et une hypertension artérielle peuvent survenir en raison de: (1) l’insuffisance rénale à excréter de l’urine, (2) la réanimation liquidienne en excès lorsqu’on tente de traiter une hypovolémie et / ou une hypotension ou de transformer une insuffisance rénale oligurique, système d'angiotensine. Une surveillance invasive peut être nécessaire pour évaluer le volume intravasculaire, en particulier chez les patients présentant une fonction cardiaque défaillante.
Auscultez les sons du poumon et du coeur. La surcharge liquidienne peut entraîner un œdème pulmonaire et une insuffisance cardiaque, mise en évidence par le développement de bruits de souffle accidentels et de bruits supplémentaires du cœur.
Évaluez le niveau de conscience.Enquêter sur les modifications de la situation, la présence d’agitation. Peut refléter des changements de liquide, une accumulation de toxines, une acidose, des déséquilibres électrolytiques ou une hypoxie en développement.
Dispersez les boissons souhaitées tout au long de la période de 24 heures et offrez diverses offrandes (chaudes, froides, congelées). Aide à éviter les périodes sans fluide, minimise l'ennui des choix limités et réduit le sentiment de privation et de soif.
Corrigez toute cause réversible d'ARF: remplacez la perte de sang, maximisez le débit cardiaque, arrêtez le médicament néphrotoxique, soulagez l'obstruction par la chirurgie . Les reins peuvent être en mesure de revenir à un fonctionnement normal, empêchant ou limitant les effets résiduels.
Utiliser des mesures de sécurité appropriées (rehaussement des longerons et des dispositifs de retenue. Le patient atteint du système nerveux central peut être étourdi et / ou confus.
Surveiller les études de diagnostic:  
  • Urée sanguine , créatinine (cr)
 évaluer la prise en charge du dysfonctionnement rénal. Les deux valeurs peuvent augmenter, mais la créatinine est un meilleur indicateur de la fonction rénale car elle n'est pas affectée par l'hydratation, le régime alimentaire et le catabolisme des tissus. La dialyse est généralement indiquée si le rapport est supérieur à 10: 1 ou si le traitement n'indique pas une surcharge liquidienne ou une acidose métabolique.
  • Urine sodique et Cr.
Dans l'ATN, l'intégrité fonctionnelle tubulaire est perdue et la résorption de sodium est altérée, ce qui entraîne une augmentation de l'excrétion de sodium.La créatinine dans les urines diminue généralement à mesure que la créatinine sérique augmente.
  • Sodium sérique.
L'hyponatrémie peut résulter d'une surcharge liquidienne (dilution) ou de l'incapacité du rein à conserver le sodium. L'hypernatrémie indique un déficit hydrique total dans le corps.
  • Potassium sérique.
Le manque d'excrétion rénale et / ou la rétention sélective de potassium pour excréter les ions hydrogène en excès conduit à une hyperkaliémie, nécessitant une intervention rapide.
  • Hb / Hct.
Une diminution des valeurs peut indiquer une hémodilution (hypervolémie). Cependant, en cas d'échec prolongé, une anémie se développe fréquemment à la suite d'une perte de globules rouges. Les autres causes possibles (hémorragie active ou occulte) doivent également être évaluées.
  • Radiographie thoracique 
L'augmentation de la taille du coeur , les marques vasculaires pulmonaires saillantes, l'épanchement pleural, la congestion indiquent des réponses aiguës à la surcharge liquidienne ou à des modifications chroniques associées à une insuffisance rénale et cardiaque .
Administrer et / ou restreindre les liquides comme indiqué. La gestion des fluides est généralement calculée pour remplacer les sorties de toutes les sources plus les pertes insensibles estimées (métabolisme, diaphorèse). L'échec prérénal (azotémie) est traité avec remplacement du volume et / ou vasopresseurs. Le patient oligurique avec un volume de circulation adéquat ou une surcharge liquidienne qui ne répond pas à la restriction liquidienne et aux diurétiques nécessite une dialyse. Remarque: pendant la phase oligurique, une thérapie «push / pull» (pression intraveineuse et diurétique avec des diurétiques) peut être tentée pour stimuler la fonction rénale.
Administrer le médicament comme indiqué: 
  • Diurétiques:   furosémide (Lasix), bumétanide (Bumex), torsemide (Demadex), mannitol (Osmitrol).
Étant donné le début de la phase oligurique de l'ARF dans le but de passer à la phase non oligurique, purger la lumière tubulaire des débris, réduire l'hyperkaliémie et favoriser un volume urinaire adéquat.
  • Antihypertenseurs:  clonidine(Catapres), méthyldopa (Aldomet), prazosine (Minipress).
Peut être administré pour traiter l'hypertension en neutralisant les effets d'une diminution du débit sanguin rénal et / ou d'une surcharge volumique.
  • Bloqueurs de canaux calciques.
Étant donné le début de l'ATN néphrotoxique pour réduire l'afflux de calcium dans les cellules rénales, contribuant ainsi à maintenir l'intégrité cellulaire et à améliorer le DFG.
  • Prostaglandines.
L'effet vasodilatoire peut améliorer le volume circulant et rétablir le flux sanguin rénal afin de faciliter l'élimination des agents néphrotoxiques des néphrons.
Insérer le cathéter à demeure, comme indiqué. Le cathétérisme exclut l'obstruction des voies inférieures et permet de surveiller avec précision le débit urinaire en phase aiguë; Cependant, le cathétérisme à demeure peut être contre-indiqué en raison du risque accru d'infection.
Préparez la dialyse comme indiqué: hémodialyse, dialyse péritonéale ou traitement de substitution continue du rein (TRC). Fait pour corriger la surcharge volumique, les déséquilibres électrolytique et acido-basique, et pour éliminer les toxines. Le type de dialyse choisi pour l'ARF dépend du degré de compromission hémodynamique et de la capacité du patient à supporter la procédure.
Pendant la dialyse péritonéale, positionnez soigneusement le patient: relevez la tête du lit. Cela réduirait la pression sur lediaphragme et pourrait aider à la respiration.
Faites attention aux complications telles que la péritonite , l'atélectasie, l'hypokaliémie, la pneumonie et / ou le choc. Ces complications sont courantes chez les patients en dialyse péritonéale.

Risque d'infection

Risque d'infection: Risque accru d'être envahi par des organismes pathogènes.

Les facteurs de risque peuvent inclure

  • Dépression des défenses immunologiques (secondaire à une urémie)
  • Procédures / dispositifs invasifs (p. Ex. Cathétérisme urinaire)
  • Modifications de l'apport alimentaire / malnutrition

Peut-être attesté par

  • N'est pas applicable. Les signes et les symptômes ne prouvent pas le diagnostic de risque, car le problème ne s’est pas posé et les interventions infirmières sont axées sur la prévention.

Les résultats souhaités

  • N'éprouve aucun signe / symptôme d'infection.
Interventions infirmières Raisonnement
Promouvoir un bon lavage des mains par le patient et le personnel. Réduit les risques de contamination croisée.
Évitez les procédures invasives, l'instrumentation et la manipulation des cathéters à demeure autant que possible.Utilisez une technique aseptique pour soigner et manipuler les lignes IV et invasives. Changer les pansements du site selon le protocole. Notez l'œdème, le drainage purulent. Limite l'introduction de bactéries dans le corps. La détection précoce d'une infection en développement peut prévenir la septicémie .
Fournir des soins de routine par cathéter et promouvoir des soins méticuleux du périnée. Gardez le système de drainage urinaire fermé et retirez la sonde à demeure dès que possible. Réduit la colonisation bactérienne et le risque d'infection urinaire ascendante.
Encouragez la respiration profonde, la toux et les changements de position fréquents. Prévient l'atélectasie et mobilise les sécrétions pour réduire le risque d'infections pulmonaires.
Évaluer l' intégrité de la peau . Les excoriations dues aux rayures peuvent être infectées de manière secondaire.
Surveiller les signes vitaux. La fièvre (supérieure à 38,4 ° ) avec augmentation du pouls et des respirations est typique de l'augmentation du taux métabolique résultant du processus inflammatoire, bien que la sepsie puisse survenir sans réaction fébrile.
Surveiller le nombre de WBC avec différentiel. Bien que le nombre élevé de globules blancs puisse indiquer une infection généralisée, une leucocytose est fréquemment observée dans les FRA et peut refléter une lésion du rein. Un décalage du différentiel vers la gauche indique une infection.
Obtenir des échantillons pour la culture et la sensibilité et administrer lesantibiotiques appropriés comme indiqué. La vérification de l'infection et l'identification d'organismes spécifiques aident à choisir le traitement le plus efficace. Remarque: un certain nombre d'agents anti-infectieux nécessitent des ajustements de dose et / ou de temps en cas d'atteinte de la clairance rénale.

Connaissances insuffisantes

Connaissances déficientes: Absence ou déficience d'informations cognitives liées à un sujet spécifique.

Peut être lié à

  • Manque d'exposition / rappel
  • Mauvaise interprétation de l'information
  • Peu familier avec les ressources d'information

Peut-être attesté par

  • Questions / demande d'information, énoncé d'une idée fausse
  • Suivi inexact des instructions / élaboration de mesures évitables
  • Complications

Les résultats souhaités

  • Verbaliser la compréhension de l'état / du processus pathologique, du pronostic et des complications potentielles.
  • Identifier la relation des signes / symptômes avec le processus de la maladie et corréler les symptômes avec les facteurs causatifs.
  • Verbaliser la compréhension des besoins thérapeutiques.
  • Initiez les changements de mode de vie nécessaires et participez au traitement.
Interventions infirmières Raisonnement
Examinez le processus pathologique, le pronostic et les facteurs déclenchants s’ils sont connus. Fournit une base de connaissances à partir de laquelle le patient peut faire des choix éclairés.
Expliquer le niveau de la fonction rénale après la fin de l'épisode aigu. Le patient peut présenter des anomalies résiduelles de la fonction rénale, qui peuvent être permanentes ou non.
Discutez de la dialyse rénale ou de la greffe rénale s'il s'agit d'options envisageables pour l'avenir. Bien que ces options aient déjà été présentées par le médecin, le patient peut maintenant être sur le point d’envisager des options et peut souhaiter des informations supplémentaires.
Examiner le régime alimentaire et les restrictions. Inclure une fiche d'information énumérant les restrictions alimentaires. Une nutrition adéquate est nécessaire pour favoriser la guérison des tissus; Le respect des restrictions peut prévenir les complications.
Encourager le patient à observer les caractéristiques de l'urine et la quantité, la fréquence de sortie. Les changements peuvent refléter des altérations de la fonction rénale et le besoin de dialyse.
Établissez un horaire régulier pour la pesée. Outil utile pour la surveillance des besoins en liquides et en alimentation.
Fournir un soutien émotionnel au patient et à sa famille. Les rassurer de toutes les procédures que le patient peut subir.
Vérifiez la restriction de fluide. Rappelez au patient de répandre les liquides toute la journée et d'inclure tous les liquides (glace) dans le comptage quotidien des liquides. Selon la cause et le stade de l'ARF, le patient peut avoir besoin de restreindre ou d'augmenter la consommation de liquides.
Discuter de la restriction d'activité et de la reprise progressive de l'activité souhaitée. Encouragez l'utilisation de techniques d'économie d'énergie, de relaxation et de diversion. Le patient atteint d'une FRA sévère peut avoir besoin de restreindre ses activités et / ou se sentir faible pendant une longue période de récupération, nécessitant des mesures pour conserver l'énergie et réduire l'ennui.
Discutez de la réalité de la présence continue de fatigue . La diminution de la production d'énergie métabolique, la présence d'anémie et les états d'inconfort entraînent généralement la fatigue .
Déterminer les AVQ et les responsabilités personnelles. Identifiez les ressources disponibles et les systèmes de support. Aide le patient à gérer les changements de mode de vie et à répondre aux besoins personnels.
Recommander des activités de planification avec des périodes de repos adéquates. Empêche la fatigue excessive et conserve l'énergie pour la guérison et la régénération des tissus.
Examiner l'utilisation des médicaments.Encouragez le patient à discuter de tous les médicaments et suppléments à base de plantes avec son médecin. Les médicaments qui sont concentrés dans et / ou excrétés par les reins peuvent provoquer des réactions cumulatives toxiques et / ou des lésions permanentes des reins. Certains suppléments peuvent interagir avec les médicaments prescrits et peuvent causer des électrolytes.
Insister sur la nécessité des soins de suivi et des études de laboratoire. La fonction rénale peut être lente à revenir après une défaillance aiguë (jusqu'à 12 mois) et des déficits peuvent persister, nécessitant un changement de traitement pour éviter les récidives.
Identifiez les symptômes nécessitant une intervention médicale: diminution du débit urinaire, prise de poids soudaine, présence d'œdème, de léthargie, de saignements, de signes d'infection, de troubles mentaux. Une évaluation et une intervention rapides peuvent prévenir des complications graves ou une progression vers une insuffisance rénale chronique .

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Date de dernière mise à jour : 19/03/2020

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