Prévention de l'escarre : 6 fiches pratiques

FICHE n°1 IDENTIFICATION DES RESIDENTS

 

 

Identification des résidents concernés :

 

Doivent bénéficier d'une évaluation de l'état cutané et du risque d'escarres 

  • Tout résidant entrant dans l'établissement (visite de pré-admisson) ;  Tout résidant de retour d'une hospitalisation externe ;
  • Tout résidant présentant une altération de l'état général et ne bénéficiant pas déjà de mesures de préventions d'escarres.

Doivent bénéficier de mesures de préventions d'escarres 

  • Toute personne présentant un risque d'escarre estimé par l'échelle de NORTON (exemple) inférieur ou égal à 14.
  • Toute personne présentant au moins une escarre de stade 1.

FICHE n°2 CLASSIFICATION DES ESCARRES

STADE 1

  • Zone Erythémateuse Erythème cutané sur une peau apparemment intacte ne disparaissant pas après la levée de la pression.
  • En cas de peau plus pigmentée : modification de la couleur, oedème, induration.

STADE 2

  • Perte de substance impliquant l'épiderme et en partie le derme (mais pas sur toute son épaisseur).
  • Elle se présente sous la forme d'une phlyctène, d'une abrasion ou d'une ulcération superficielle.

STADE 3

  • Perte de substance impliquant le tissu sous cutané avec ou sans décollement périphérique.

STADE 4

  • Perte de substance atteignant et dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscles ou tendons.

FICHE n°3 UTILISATION DE L'ECHELLE DE NORTON

 

A- Etat général : état clinique et santé physique (considérer le statut nutritionnel l'intégrité des tissus, la masse musculaire, l'état de la peau)

Bon :                   état clinique stable, paraît en bonne santé et bien nourri.

Moyen :                 état clinique : généralement stable, paraît en bonne santé.

Mauvais :             état clinique instable, paraît en bonne santé.

Très mauvais : état clinique critique ou précaire.

 

B- Etat mental : niveau de conscience et orientation: Bon : orienté, a conscience de son environnement.

Apathique :       orienté (2 fois sur 3), passif.

Confus :              orienté (1 fois sur 2), conversation quelquefois inappropriée.

Inconscient :   généralement difficile à stimuler, léthargique.

 

C- Activité : degré de capacité à se déplacer: Sans aide : capable de marcher de manière indépendante (inclut la marche à la canne).

Marche avec aide :     incapable de marcher sans aide humaine.

Assis au fauteuil :        marche seulement pour aller au fauteuil, confiné au fauteuil à cause de son état et/ou prescription médicale.

Totalement alité :         confiné au lit en raison de son état et/ou sur prescription médicale.

 

D- Mobilité : degré de contrôle et de mobilisation des membres:

Totale :                   bouge et contrôle tous ses membres volontairement, indépendant pour se mobiliser.

Diminuée :           capable de bouger et de contrôler ses membres, mais avec quelques degrés de limitation, a besoin d'aide pour changer de position.

Très limitée :     incapable de changer de position sans aide, offre peu d'aide pour bouger, paralysie, contractures.

Immobile : incapacité de bouger, incapable de changer de position.

 

E- Incontinence : degré de capacité à contrôler intestins et vessie:

Aucune : contrôle total des intestins et de la vessie, à une sonde urinaire et aucune incontinence.

Parfois : a de 1 à 2 incontinences d'urine ou de selles par 24 h, a une sonde urinaire ou un pénilex mais a une incontinence fécale.

Urinaire : a de 3 à 6 incontinences urinaires dans les 24 h.

Urinaire et fécale : ne contrôle jamais ni intestins ni vessie, a de 7 à 10 incontinences par 24 h (un patient qui a une sonde n'est pas considéré comme continent, si utilisation d'un étui pénien et absence d'incontinence fécale mettre la note 3)

Etat général (A                     Etat mental (B)               Activité/Autonomie (C)               Mobilité/Alité (D)                          Incontinence (E)

Bon (4)                                       Bon (4)                              Sans aide (4)                                    Totale (4)                                          Aucune (4)

Moyen (3)                                   Apathique (3)                     Avec aide (3)                                   Diminué (3)                                       Parfois (3)

Mauvais (2)                                Confus (2)                          Assis (2)                                         Très limité (2)                                   Urinaire (2)

Très mauvais (1)                         Inconscient (1)                  Totalement alité (1)                         Immobile (1)                                     Urinaire et fécale (1)

                                                                    Score Globale (A + B + C + D + E)=

 

Un score élevé (de 14 à 20) indique un risque minimum, alors qu'un score bas (14 ou moins) indique que le malade présente un risque élevé de développer une escarre

echelle-de-norton.jpg echelle-de-norton.jpg

Les complications du décubitus

 

FICHE n°4 SUIVIE DE L'ESCARRE

Nom du résidant : Prénom :                                                            Âge :                                                                  Date de l'évaluation :

Description de l'escarre

Taille en cm :

  • Largeur :
  • Longueur :
  • Profondeur :

Dessin de l'escarre :

Autres caractéristiques :

  • Cavité                                    Oui ^                Non ^
  • Tissu nécrotique                 Oui ^                Non ^
  • Exsudat                                 Oui ^                Non ^
  • Douleur                                  Oui ^                Non ^
  • Signe local d'infection        Oui ^                Non ^

Stade évolutif:

  • Stade 1 (rougeur cutanée avec épiderme intact)
  • Stade 2 (ulcère superficiel, perte partielle de l'épiderme étendue jusqu'au derme)
  • Stade 3 (ulcération profonde, étendue ; lésion de toutes les couches cutanées allant jusqu'à l'aponévrose)
  • Stade 4 (nécrose étendue, lésion intéressant toutes les couches de la peau y compris muscles, tendons et os)

 

Protocole de soins :

 

 

Visa Médecin prescripteur :

FICHE n°5 RECOMMANDATIONS POUR LA PREVENTION

Mesures générales :

1. Toilette quotidienne du patient visant à maintenir la peau propre et sèche : eau, savon, rinçage, séchage en tamponnant (cf. procédure de toilette du patient).

2. Toilette dès que la peau est souillée par des urines, des selles, une transpiration abondante, des écoulements ou des sécrétions (cf. procédure de toilette du patient).

3. Prévention de l'incontinence, en même temps que les changements de positions

Attention . pas de superposition d'épaisseur (couches, protections, alèses...) qui enlève tout le bénéfice d'un matériel de prévention.

4. Changement de literie et du linge personnel. Selon les besoins du patient, surtout en présence d'une incontinence urinaire ou fécale, de transpiration ou d'écoulement.

5. Réfection du lit biquotidienne en évitant les plis et les corps étranger

Attention ; pas d'utilisation de drap housse, lors de la réfection du lit les draps ne doivent être bordés qu'à la tête et aux pieds, les côtés doivent être laissés libres.

6. Surveillance et prise en charge de l'alimentation.

7. Surveillance et prise en charge de l'hydratation.

8. Utilisation de lotions hydratantes pour les peaux sèches (lait d'amande douce, huiles essentielles...) jamais d'alcool ou d'eau de toilette.

Mesures particulières :

1. Bonne utilisation du matériel de prévention 

Remarque : tout ce matériel nécessite l'utilisation d'une housse ou d'une alèse non bordée ou suffisamment souple et élastique

2. Utiliser un arceau pour éviter le poids des draps et des couvertures sur les membres inférieurs.

3. Mettre une potence si le patient peut l'utiliser pour soulager ses points d'appui et se redresser seul ou avec aide.

4. En cas de risque talonnier il est nécessaire de positionner les talons hors appui (ex : on placera un oreiller sous l'ensemble de la jambe).

Attention : (il faut éviter toute gène au retour veineux (boudin, anneau de gel... ),

Mesures spécifique  s  :

1. Changement de position (cf. fiche de suivi des soins de prévention d'escarre, Annexe 4) toutes les 3 heures au lit, toutes les 2 heures au fauteuil, sauf contre-indication médicale.

  • décubitus dorsal ;
  • décubitus 3/4 droit et gauche;
  • assis ou semi assis.

2. Massage effleurage de tous les points d'appui  à chaque change et changement de position.

Le massage effleurage est un massage peu appuyé à type d'effleurages doux par des mouvements de rotation avec la paume de la main nue pendant 1 à 2 minute(s) après application d'une lotion spécifique (à préciser par l'établissement).

Ne jamais utiliser d'alcool ou de corps gras.

Attention : le massage effleurage ne doit être pratiqué que sur une peau saine sans escarre (même de stade I). En cas de lésion II doit être pratiqué à distance en périphérie.

3. Protection locale :

En cas d'escarre de stade I, un film hydrocollôide transparent doit être appliqué sur la lésion et n'être renouvelé qu'en cas de décollement (sauf si aggravation de l'escarre 

FICHE n°6 TRAITEMENT DE L'ESCARRE

Mesures générales à mettre en place dans le cadre du traitement d'une escarre et ce, quel que soit le stade de son évolution

  • Poursuivre les mesures de prévention pour éviter l'aggravation ou l'apparition de nouvelles escarres 
  • Evaluation et traitement de la douleur (se référer à la procédure "EVALUATION ET SUIVI DE LA DOULEUR") ;
  • Prise en charge nutritionnelle avec hydratation et régime adaptés (se référer à la procédure « PREVENTION DE LA DESHYDRATATION ») ;
  • Evaluation et traitement des pathologies associées ;
  • Il est indispensable de suivre avec rigueur le protocole de soin qui aura été choisi en fonction du stade de l'escarre et de n'en changer qu'après réévaluation et consensus d'équipe ;
  • L'escarre doit être réévaluée régulièrement, tant par l'infirmier(e) que par le médecin traitant et si besoin par le médecin coordonnateur (Annexe n°2) ;

Types de pansements d'escarres selon le stade et l'état de la plaie

Le type de pansement est prescrit par le médecin traitant et les soins sont réalisés par le personnel infirmier.

Il résulte directement du diagnostic issu de la fiche d'évaluation du type d'escarre (annexe 5).

Selon cette évaluation, déterminer le traitement associé conformément au guide des soins des plaies (HARTMANN-DOLCEA).

Quel que soit le stade, en cas de plaie infectée et/ou malodorante

  • La montrer systématiquement au médecin. Plusieurs prescriptions sont possibles.

1. Utiliser un pansement au charbon actif, avec changement quotidien si nécessaire

2. Sur prescription médicale, des irrigations locales peuvent être réalisées sous perfusions

 3. Evaluer avec le médecin l'indication d'antiseptiques

 

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Commentaires (3)

Barberet

remarque.Attention en vert vous marquez massage il serait préferable d'écrire massage effleurage.
Question: pour les massage effleurage au stade I rougeur
qu'elle liste de produit spécifique pouvez vous m'indiquer.
Cordialement merci

soignantenehpad
  • 2. soignantenehpad (site web) | 17/06/2012

bonjour
la modification est faite ,remarquez que cette précision importante apparaît sur deux lignes au dessus, concernant votre demande de liste type ,chaque structure suit un protocole incluant leurs choix de produit.
bien cordialement

bafakh01
  • 3. bafakh01 | 18/04/2014

C'est vrai qu'il n'est plus recommandé de faire un massage dans la prévention des escarres mais plutôt un effleurage.
Question: concernant la prise en charge des escarres au niveau des personnes âgées est-ce que je pourrais avoir plus d'informations sur (cours, grille d'évaluation et le rôle spécifique de l'infirmier dans la prise en charge des escarres chez les personnes âgées.
Merci cordialement

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Date de dernière mise à jour : 05/10/2015

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