Questionnaire d'entrée du résident: Fiche de vie

NOM et PRÈNOM  :.......................

DATE et LIEU DE NAISSANCE : ..........................

2 HISTOIRE DE VIE

 LIEU DE RÈSIDENCE (ville ,quartier ): ..................

TYPE D'HABITATION : .................................

CONTEXTE DE VIE (mariage, enfants, origines...): .........................

CONTEXTE DE VIE PROFESSIONNELLE : ....................................

LOISIR, VACANCES , PASSIONS, COLLECTIONS : ............................

3 LES ACTIVITÈES

LE LIVRE 

Le projet de vie personnalisé des personnes âgées : Enjeux et méthode

4 SOUHAITS POUR LES ANIMATIONS DANS LA MAISON DE RETRAITE:

6 COMMENTAIRES DE L'ANIMATEUR APRES LE RECUEIL D'INFORMATION

DONNÈES RECUEILLIES PAR :

LE ..../......./..........

AVENANT EXPOSANT LES OBJECTIFS INDIVIDUALISES DE PRISE EN CHARGE

(Conformément à l'article D311 du Code de l'Action Sociale et des Familles

 Il est conclu un avenant au contrat de séjour signé le:

Entre:

D'une part: La Maison de Retraite indiquer l'adresse , représentée par M. X , Directeur

 Dénommé ci-après : « L'Etablissement »

Et d'autre part:

M., Mme, Melle ....................................................................................... Né(e) le : ..................................................... A .........................................................

Dénommé ci-après : « Le Résidant»

Le cas échéant représenté(e) par:

M., Mme, Melle .............................................Agissant en qualité de .................................

Il a été convenu ce qui suit:

I — Objet de l'Avenant

Conformément à l'article D311 du Code de l'Action Sociale et des Familles, le présent avenant est conclu afin de préciser la définition des objectifs de la prise en charge de l'usager et les

prestations qui lui sont délivrées.

En effet, conformément aux droits des usagers mentionnés dans le Code de l'Action Sociale et des Familles et plus particulièrement à la Charte de la Personne Accueillie, les besoins et les

aspirations de l'usager ont été actualisés et affinés depuis la conclusion initiale du contrat de séjour grâce aux informations recueillies depuis son entrée, portant sur:

sa vie passée, ses goûts, ses aspirations, sa capacité d'adaptation, son bilan médical, fonctionnel et psychique, son évolution au sein de l'Etablissement.

Les éléments ayant servi à l'élaboration du projet individualisé sont à la disposition du Résidant ou de son Représentant légal.

Il — Obligations des parties

Il est préalablement exposé ce qui suit:

- que les possibilités de mise en oeuvre des prestations communes offertes à l'ensemble des Résidants sont mises à sa disposition dans leur totalité.

Les engagements de l'Etablissement portent sur la mise en oeuvre de ses moyens dans des actions individualisées et ne sont pas assujettis à obligation de résultat,

- qu'au vu des capacités actuelles et potentielles du Résidant et afin de permettre une prise en charge préservant au mieux son autonomie et sa qualité de vie, il a été déterminé entre les

contractants un certain nombre d'objectifs et prestations associées en adéquation avec les possibilités de l'Etablissement,

- que les risques inhérents à la mise en place du projet individualisé sont acceptés par les parties signataires de cet avenant.

III — Description du Projet Individualisé

<<décrire le projet individualisé ci dessous>>

..............................................................

Le Résidant s'engage à concourir, dans la mesure de ses moyens, à la mise en oeuvre des actions décrites ci-dessus.

RESERVES : La mise en oeuvre de cette prise en charge est assortie d'un certain nombre de réserves:

sous réserve que l'Etablissement ne soit pas soumis à des événements perturbant son fonctionnement,

sous réserve que les aptitudes de l'usager autorisent l'utilisation de ces prestations sans trouble pour lui-même ou les autres Résidants,

sous réserve de stabilité de la situation médicale ou psychique du Résidant constatée à la signature du présent avenant, les actions contractualisées resteront pérennes jusqu'à la

réactualisation suivante prévue à l'article IV du présent avenant.
 

V — Durée de l'avenant

Le présent avenant a une durée de validité d'une année à l'issue de laquelle il sera réactualisé, notamment suite aux évaluations des actions mises en place.

V — Dispositions diverses

A l'exception des modifications apportées par le présent avenant, les dispositions du contrat de séjour de référence susmentionné demeurent applicables.

Fait à .................................................. Le ...............................................................

Le Résidant ou son Représentant légal Le Directeur de l'Etablissement

(ou son mandataire) + Cachet de l'Etablissement + Mention « Lu et Approuvé »

Par Pierre Abram

Médecin gériatre

DESC de gériatrie 

http://www.anesm.sante.gouv.fr/index.html

Le projet de vie personnalisé des personnes âgées : Enjeux et méthode