Modèle fiche de chute

Ajouté par Arnaud ide le 26/11/2011 12:02:15

La chute ne doit pas être banalisée,

Toute chute doit être signalée et donner lieu à une évaluation médicale à la recherche des facteurs de risque de rechute car, dans la moitié des cas, elle est récurrente et peut se compliquer de la peur de rechuter menant à l‘isolement social et, dans 10% des cas, à des traumatismes graves (fracture, contusion, hématome).

Date :____________________________________________

NOM : __________________________________________

Prénom : __________________________

Soignant ayant constaté la chute : __________________________________________________

Autres soignants présents dans l‘unité :______________________________________________

Température : ________________________________________________________________________

Etait-il à jeun ? oui o non o
Portait-il des chaussures o
des chaussons o
des chaussettes ou bas o
ou était-il pieds nus o
A-t-il présenté un malaise ? oui o non o
Un état d‘ébriété a-t-il favorisé la chute ? oui o non o
Le patient est-il agité ? oui o non o
Le patient utilise-t-il une aide technique habituellement lors de ses déplacements ? oui o non o
Si oui, canne o béquille o déambulateur o
Si oui, cette aide technique était-elle utilisée au moment de la chute ? oui o non o Si le patient porte habituellement des lunettes, les portait-il au moment de la chute ? oui onon o

Heure de la chute :______________________________

Lieu de la chute : ____________________________________________________________________

Quelle était l‘action en cours ? o
En se levant du lit ou en se couchant o
En se levant d‘une chaise ou d‘un fauteuil ou en s‘asseyant o
En se déplaçant pour des activités diverses o
Pendant la toilette o
En se rendant au WC ou en revenant des toilettes o
Au cours de l‘habillage ou du déshabillage o
À l‘ouverture ou à la fermeture d‘une porte o
Autre : Un obstacle peut-il avoir été responsable de la chute ? oui o non o
Si oui, lequel : le sol était-il glissant o collant o
L‘éclairage était-il suffisant ? oui o non o
La chute a-t-elle causé des traumatismes physiques ? oui o non o

Si oui, les décrire : ____________________________________________________________________

Un médecin a-t-il été appelé d‘urgence ? oui o non o
Le patient a-t-il été transporté vers l‘hôpital ? oui o non o

Évaluation médicale Nom du médecin : ____________________________________________________________________

Date :____________________________________________

Conclusions du médecin : ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

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Date de dernière mise à jour : 11/06/2016

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