Définition du dossier de soins selon l'HAS
Le dossier du patient est le lieu de receuil et de conservation des informations administratives, médical et paramédical
Dossier patient = dossier de soins + dossier médical
Dossier de soins = dossier infirmier + dossier paramédical + dossier social
Le dossier de soins
- Regroupe les informations
- Offre un suivi, une vision synthétique et globale des soins à faire et faits sur 24 h et durant tout le séjour du patient
- Dossier commun pour tous les membres de l'équipe
- Favorise la concertation entre tous les membres de l'équipe soignante et autres professionnels afin d'élaborer des objectifs communs, des actions de soins et une évaluation des résultats
- Améliore la cohésion et la cohérence d'équipe
Rôles dans la continuité des soins
- Par le biais des transmissions ciblées
- Traçabilité des résultats, des actions de soins entreprises
- Par la collaboration et la coordination
Rôles de sécurité des soins
- Document commun et unique : évite les documents en surnombre et les recopiages
- Implique l'engagement des professionnels à agir selon leurs compétences
- Doit préserver le secret professionnel : article 226-13 du code pénal
Rôles dans l'évaluation de l'activité en soins infirmier
- Met en évidence la charge de travail: suivi des soins sur 24 h
- Sert de support pour le programme de médicalisation des systèmes d'information
- Reconnaissance du travail des soignants
Rôles dans la formation des stagiaires
Contribue au processus d'apprentissage : utilisation par les étudiants qui se forment à la démarche de soins
Les normes du dossier de soins
Cadre législatif
La politique de soins
- 3 attentes indissociables
- Celle de la personne soignée (sécurité, qualité et continuité des soins)
- Celle des professionnelles de soins (donner un sens à leurs actions par une réflexion collective afin d'identifier les objectifs de soins, de mettre en oeuvre des plans d'actions et de mesurer les résultats obtenus)
- Celle de l'institution (améliorer la qualité des soins et du service rendu aux publics)
- Reflète toutes les étapes du processus de soins
- Fournit une description complète, concise et à jour de l'état du patient avec un minimum de répétition
- Contient toutes les observations de l'infirmier ainsi que les résultats atteints à la suite des soins infirmier et traitement médicaux
- Représente un outil de communication utile pour les différentes disciplines
- Permet d'intégrer la démarche et le plan de soins au dossier
- Peut être utilisé à des fins légales
- Incite l'infirmier à mettre en évidence leur professionnalisme
- Répond aux recommandations du manuel de certification des établissements de santé
Valeur juridique du dossier de soins
D'un point de vue légale et juridique si rien 'a été noté, rien n'a été fait, circulaire du 15 mars 1985
Structure du dossier de soins
Recueil d'information
Administratives, familial, socio-professionnel, médical, mode de vie,
Les différentes fiches
- Recueil de données
- Diagramme de soins
- Transmissions ciblées
- Les surveillances
- Les prescriptions médicales
- Les examens complémentaires
- La synthèse et fiche de liaison
- L'autorisation de soins
- Le bon d'admission
Le recueil de données
- Recueil d'informations qui peut être a partir des 14 besoins de V Handerson réalisé des l’arrivée du patient et complète au maximum dans les 48 h suivant l'admission
- Permet de cerner le plus rapidement possible les problème de la personne par les fiches de liaison, entretien individuel, observation clinique
Les prescriptions médicales
Doivent comporter le nom du médecin prescripteur, date, nom du produit, ose, nombre de prises, horaires, forme, voie d'administration, durée du traitement et signature du médecin
Les examens complémentaires
- Doivent comporter le nom du prescripteur , date, nom de l'examen, date de l'exécution souhaite.
- Doit comporter l’exécution du soin ou du RDV
Le diagramme de soin
Soins effectues régulièrement qui ne nécessite pas de commentaires mais doivent apparaître fait et contrôle
- Doit comporter les soins a programmer et les soins a réalisés.
- Doit comporter la signature et la fonction du soignant
- Nécessite l'emploi de codes et d'une légende explicative
- Utilisation Multi journalière
Les surveillances
Les transmissions
- Comprend les éléments significatifs survenus auprès du patient
- La forme tend de plus en plus vers les transmissions ciblées
- Doivent respecter les critères de qualité concernant sa rédaction
Norme du dossier De Soins
Chaque feuilles (recto-verso) du dossier de soins doit comporter
- Étiquette du patient avec son nom, prénom, date de naissance, date d'hospitalisation
- Chaque feuille doit être numérotée de façon chronologique
Le dossier de soin est un outil qui évolue et est adapté aux spécificités des unités de soins et de la législation en vigueur . le dossier de soins évolue vers le dossier informatisé
Le dossier de soins informatisés
Dépend de la loi du 06/01/1978 relative à la Loi Informatique et Libertés
Article 1er
L'informatique doit être au service de chaque citoyen. Son développement doit s'opérer dans le cadre de la coopération internationale. Elle ne doit porter atteinte ni à l'identité humaine, ni aux droits de l'homme, ni à la vie privée, ni aux libertés individuelles ou publiques.
Toute personne dispose du droit de décider et de contrôler les usages qui sont faits des données à caractère personnel la concernant, dans les conditions fixées par la présente loi.
Articles 3
Toutes personnes a le droit de connaître et de contester les informations et les raisonnement utilisé dans le traitement automatisés dont les résultats lui son proposés
Sultan julien
Formateur IFAS
Source :https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_438115/fr/dossier-du-patient
https://www.cnil.fr/fr/loi-78-17-du-6-janvier-1978-modifiee