Fiche N°= 6 : Se vêtir et se dévêtir
Organes/Fonctions Perturbés
Données
Choisir ses vêtements
incapacité à choisir ses vêtementschoisir des vêtements en tenant compte, de l'esthétique, de l'activité, de la température ambiante
Handicap
incapacité physique à se vêtir ou se dévêtir seul
Actions
Aider à l'habillage et au déshabillage en favorisant l'autonomie.
Qualité des vêtements
vêtements sales en mauvais état
Actions
changer les vêtement aussi souvent que nécessaire
veiller à l'entretien régulier des vêtements
respecter les goûts vestimentaires du résident
Tenue vestimentaire
tenue inadaptée
Actions
vêtir le résident d'une casaque tant que le port d'un autre vêtement n'est pas possible
ex (intervention abdominale thoracique,plâtres membres inférieures)
Image de soi
désorientation psychique et désintérêt de soi
Actions
vérifier que le patient n'est ni chaud ,ni froid,aide du patient dans le choix vestimentaire,
tenir compte de ses préférence vestimentaire
Fiche N°= 7 : Maintenir le corps dans la limite de la normal
Organes/Fonctions Perturbés
Données
Température
malaise général,fatigue, sensation de chaleur,ou de froid, frissons,suées,tachycardie, céphalées,
Actions
Prendre la température,
les pulsations et le rythme respiratoire.
Préparer une feuille de température.
Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.
Hypothermie
Actions
Prendre la température du patient.
Préparer une feuille de température.
Augmenter le nombre de couvertures.
Élever la température de la pièce.
Adapter la tenue vestimentaire à la température ambiante.
Surveiller régulièrement la température corporelle.
Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.
Hyperthermie
Actions
Prendre la température du patient.
Préparer une feuille de température.
Baisser la température de la pièce.
Découvrir le patient.
Poser une vessie de glace. Augmenter l'apport hydrique.
Surveiller les signes de déshydratation.
Surveiller l'évolution de la température corporelle.
Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.
Adaptation de la tenue
incapacité à adapter sa tenue vestimentaire à la température environnante ou aux activitévêtir ou dévêtir le patient en fonction de l'activité et de la température environnante
Peau
rougeur de la peau et chaleur anormale
Actions
Prendre la température.
Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.
Peau marbrée ou très pâle et froide
Actions
Prendre la température.
Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.
Transpiration
transpiration anormale
Actions
Prendre la température.
Changer le linge personnel et la literie aussi souvent que nécessaire.
Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.
Fiche N°= 8 Etre propre et soignée ,protéger ses téguments
Organes/Fonctions Perturbés
Données
état cutané
aspect anormal de la peau :plaie,bouton, lésions de grattage, squames, rougeurs, escarres
Actions
Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE
Réaction inflammatoire
Poser un pansement alcoolisé sur avis de l'IDE.
Faire la transmission immédiate écrite et orale des observations à l'IDE.
Alitement prolongé
Actions
Prévenir les escarres:
— effleurer les points d'appui avec des huiles essentielles ou selon. le protocole du service ;
— placer le patient sur un matelas anti-escarres ;
— mobiliser et changer le patient de position toutes les 2 h le jour' et toutes les 3 h la nuit,
selon le protocole de service.
Patient porteur d'un plâtre ou traction suspension
Actions
Surveiller le patient porteur d'un plâtre.
Surveiller la couleur et la chaleur des extrémités du membre plâtré afin de dépister des signes de compression (œdèmes, cyanose, etc.).
Être à l'écoute de la douleur.
Surveiller l'apparition d'une escarre sous le plâtre (tache brune sur le plâtre) ou d'une infection (odeur nauséabonde).
Surveiller l'aspect et l'état cutanés au niveau de la broche trans osseuse (risque d'infection).
Faire les transmissions écrites et orales à I'IDE de toutes les observations.
Oedéme des membres
Actions
Soulever les membres du patient avec la paume de la main.
Installer le patient dans une position facilitant le retour veineux (membres surélevés)
Hygiène corporelle
mauvaise hygiène corporelle incurie , déficit physique ,psychique ou intellectuel
Actions
Effectuer une toilette corporelle complète ou partielle au lit, au lavabo, douche ou bain tout en favorisant l'autonomie.
Chez l'homme, raser la barbe.
Réaliser un capiluve.
Réaliser un pédiluve et couper les ongles ou prendre un rendez-vous avec le pédicure (selon le protocole du service et la pathologie du patient).
Brosser les dents et les prothèses ou effectuer un soin de bouche non stérile.
Effectuer les soins des yeux.
Effectuer les soins du nez.
Effectuer les soins des oreilles.
Continence : incontinence urinaire
incontinence urinaire ou fécale avec port de protection , risque de macération et d'apparition d'escarres effectuer une toilette génito-anale rigoureuse lors de chaque change
Fiche N°= 9 Eviter les danger
Organes/Fonctions Perturbés
Données
Pathologies et traitements associées
Patient sous scope
Décubitus prolongé
Dépister les signes de complications de décubitus* (risque d'encombrement bronchique, d'escarre, d'infection urinaire, de constipation, d'ankylose*et de phlébite) et proposer des actions allant dans le sens du dépistage et de la prévention du risque.
Sonde urinaire
Surveiller l'état cutanéo muqueux du méat urinaire (risque d'escarres*).
Surveiller le bon écoulement des urines.
Sonde nasale
Actions
Surveiller l'état cutanéo muqueux des ailes du nez (risque d'escarres).
Vérifier le bon positionnement de la sonde ou des lunettes à 02* pour que le soin soit efficace, et vérifier que le débit d'O2* soit conforme à la prescription médicale. Le réglage du débit d'O2* est un acte infirmier.
Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.
Pathologie en cours de traitement
Actions
surveillez la prise effective du traitement
reconnaître les effets secondaires et les risque liés à la prise antibiotique, diurétique anticoagulant corticoïde antalgique
Traitement anticoagulant
Risque d'hémorragie:
Actions
— surveiller les signes d'hémorragie (ecchymoses, gingivorragies, épistaxis, otorragies, méléna, hématémèse, hématuries, rectorragies)
— conseiller un brossage des dents arec une brosse douce pour éviter les lésions des gencives;
— faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.
Diabétique
Risque d'hypo ou d'hyperglycémie :
Actions
— respecter le protocole d'alimentation et le régime alimentaire;
— surveiller les signes cliniques évocateurs d'une hypo ou hyperthermie (étudiés dans le module 2) ;
— surveiller l'état cutané car risque d'infection.
Perfusion
Actions
aider à la surveillance de la perfusion
surveillance cardio-vasculaire
Risque d'aggravation de la pathologie :
Actions
mesurer la pression artérielle;
identifier les modifications des signes cliniques
VACCINATION
retard ou absence de vaccination
Actions
informer sur la nécessiter des vaccination
Santé mental
désorientation temporo spatiale
Actions
Aider au repérage dans le temps et dans l'espace.
Surveiller et protéger le patient des risques qu'il encourt (se perdre dans l'établissement ou en sortir).
Deuil, dépression, syndrome de glissement
Prévenir les risques de suicide
Actions
en étant à l'écoute des propos évoquant un mal-être ;
en dépistant les signes d'isolement, de repli sur soi (désintérêt et isolement social, refus de communiquer, prostration, refus de se lever, de s'alimenter, de se laver, etc.).
Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.
Fiche N°= 10 Communiquer avec ses semblables
Organes/Fonctions Perturbés
Données
Communication
Perte d'un ou plusieurs des 5 sens
Actions
Dépister précocement le déficit
Appareiller le patient pour pallier le déficit auditif ou visuel.
Se placer face au patient pour communiquer.
Articuler et parler lentement.
Entretenir les prothèses.
Être patient et à l'écoute.
En cas de cécité, adapter l'environnement.
En cas de vision perturbée, proposer une aide à la lecture ou à la rédaction du courrier.
Barrière de la langue
Actions
Trouver un interprète.
Favoriser l'expression non verbale.
Incapacité physique ou intellectuelle à communiquer, handicap, repli sur soi, refus de communiquer
Actions
Développer un climat sécurisant.
Être attentif aux besoins du patient.
Favoriser la prise en charge orthophoniste.
Développer une communication non verbale.
Parler avec douceur, sans geste brusque.
Éviter les conflits.
Se placer face au patient pour communiquer.
Utiliser un vocabulaire simple, ne pas faire des phrases compliquées.
S'assurer que les paroles sont comprises.
Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.
Isolement social et familial.
Actions
Organiser des activités en rapport avec les goûts du patient et lui proposer de participer à des activités de groupe.
Solliciter les visites de la famille et des amis.
Placer le téléphone à proximité.
Fiche N°= 11 Agir selon ses croyances et ses valeurs
Organes/Fonctions Perturbés
Données
Respect des convictions
Altération de la santé ne permettant plus à l'individu d'exprimer librement ses choix et de vivre selon ses convictions personnelles
Actions
Connaître et respecter les valeurs individuelles du patient.
Connaître et respecter les convictions religieuses du patient et permettre leur application.
Connaître et respecter les valeurs culturelles du patient et
permettre leur application dans la mesure du possible.
Faciliter la venue d'un représentant du culte.
Permettre les activités et la mise en oeuvre des rituels religieux.
Faire participer la famille.
Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.
Fiche N°=12 S' occuper en vue de se réaliser
Organes/Fonctions Perturbés
Données
Altération des capacités physiques et ou intellectuelles entravant l'accomplissement de différentes activités.
Adapter l'environnement pour permettre au patient l'accomplissement de la majorité de ses activités.
Participer avec le patient et l'équipe éducative à la redéfinition d'un projet de vie.
Mettre en place des activités
personnelles et de groupe.
Stimuler la personne.
Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.
Fiche N°= 13 Se recréer et se divertir
Organes/Fonctions Perturbés
Données
Altération
des capacités physiques et/ou intellectuelles entravant l'accomplissement des activités de loisirs.
Actions
Proposer des magazines, des 1 livres selon les goûts du patient.
Lui faire la lecture si besoin.
Faire participer le patient aux activités de loisirs mises en place dans la structure, dans le respect des goûts des personnes.
Proposer la télévision, mettre la télécommande à portée de main.
Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.
Fiche N°= 14 Apprendre
Organes/Fonctions Perturbés
Données
Pathologies nécessitant une modification d'hygiène de vie, modifications de L'image corporelle
Actions
Favoriser l'autonomie par un apprentissage adapté. Informer et éduquer le patient à vivre en tenant compte de sa pathologie et des nouvelles règles de vie.
Faire les transmissions écrites et orales des observations à l'IDE.
Sultan julien
Formateur IFSI
Mots clés :infirmier, infirmiers, raisonnement, clinique, transmission, cibles,Les transmissions ciblées au service de la qualité des soins, quizz transmissions ciblées
Commentaires
1 coupez-brelais Le 06/12/2012
2 laurent Le 31/10/2012