Les macro cibles
Les données sont formulées selon le schéma:
MTEVD
Maladie (symptômes,diagnostic,motif d'entrée, antécédent,événement durant l'hospitalisation, exploration en cours,personne à prévenir)
Thérapeutique (ordonnance, traitement,infirmier à domicile, surveillance biologique, kiné,appareillage, programmation de RDV)
Environnement ( Quel destination domicile ,institution, par qui,date et heure,mode de transport,vie sociale,famille,aménagement fait, nécessaire,prévisible)
Vécu (vit seul, en famille,ressenti,expression verbal ou physique,gestes,comportement)
Développement (activité familial ou professionnel, surveillance, effet personnel, besoins perturbés,autonomes, handicap,projet devenir,problème de santé,synthèse)
La macrocible
Elle présente les informations concernant la personne soignée, de façon structurée et synthétique.
Informations concernant une phase précise de la prise en charge ou un événement ou une étape de l'hospitalisation
L'admission, retour de bloc, examen, transfert dans une autre unité, aggravation de l'état de santé exemple hémorragie, ou amélioration exemple extubation, relation avec la famille
Elles ne sont pas décrites en terme de Données Actions Résultats, mais reprenne simplement ce qui s'est passé
Exemple la macrocible "entrée" regroupe cinq éléments de la situation de soins et ou de la vie à laquelle le patient est confronté
1 l'identité (I)
2 la maladie, le motif d'entrée (M)
3 traitement actuel (T)
4 le vécu (V)
5 le devenir projet développement (D)
Exemple
Admission (entrée)
• I : Mme L. , veuve, âgée de 87 ans, a une fille de 58 ans.
• M : entre dans le service par transfert des Urgences pour céphalées et hypertension artérielle (1991). Hémiplégie gauche en 1992 avec séquelles motrices. • Bilans sanguin et radiologique faits. IRM prévue le 20 mai à 13 h 30
• T : reprise du traitement du domicile + antihypertenseur en perfusion.
• V : malade inquiète : dit qu’elle a peur de récidiver. Elle nous parle de la déchéance physique, de la perte de ce qu’elle était, de son mari. De la charge qu’elle représente pour sa fille.
• D : projet de retour à domicile avec aides. Est couchée, ne se mobilise pas. Voudrait rester en chambre seule pour se reposer (maux de tête). Etait institutrice, lisait beaucoup.
+ de 230 exercices avec corrigés 