Rédiger une situation clinique de stage

Un guide pas à pas pour ton recueil de données et ta démarche de soins

? Contexte

Lors de tes stages, tu dois souvent rédiger une situation clinique à partir d’un patient que tu accompagnes sur ton lieu de stage. Cette situation doit être structurée, claire et respecter la démarche de soins de l’aide-soignant(e).

Dans cette newsletter, tu découvriras un guide étape par étape pour rédiger ta situation clinique, en utilisant :

• le recueil de données,
• les méthodes ECORSET et 3QOCP,
• un tableau des traitements médicamenteux,
• l’analyse des 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson,
• et la conclusion sur le devenir du patient.

1️⃣ Présenter brièvement la situation

Commence toujours par poser le cadre :

• La date et le moment de la prise en charge (matin, après-midi, nuit).
• Le contexte : admission, hospitalisation en cours, soin programmé, surveillance, etc.
• Ton rôle en tant qu’étudiant(e) aide-soignant(e).

Exemple : « Lors de ma matinée de stage, j’ai participé à la prise en charge d’un patient hospitalisé pour un problème de santé nécessitant une surveillance rapprochée. »

2️⃣ Recueil de données : les informations à renseigner

Le recueil de données sert de base à toute la démarche de soins. Tu peux t’appuyer sur les questions du 3QOCP (Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Pourquoi ?) pour ne rien oublier.

? Rubriques du recueil de données

• Identité de la personne : nom, prénom, âge, situation familiale, mode de vie.
• Personnes à prévenir : coordonnées, lien avec le patient.
• Personne de confiance : oui / non, identité si désignée.
• Rédaction de directives anticipées : présentes ou non.
• Régime de protection juridique : tutelle, curatelle, sauvegarde de justice, aucun.
• Médecin traitant : nom, coordonnées si connues.
• Prise en charge sociale : aides à domicile, famille, services (HAD, SSIAD, etc.).
• Présentation physique et psychologique : état général, mobilité, douleur, comportement, humeur, anxiété, communication.
• Antécédents médicaux : pathologies connues, allergies, traitements de fond.
• Antécédents chirurgicaux : opérations antérieures, complications éventuelles.
• Déroulement de l’hospitalisation : date d’entrée, motif d’hospitalisation, mode d’arrivée.
• Examens réalisés (par ordre chronologique) : bilans sanguins, imagerie, autres examens.
• Diagnostic posé : diagnostic médical annoncé par l’équipe.
• Synthèse du jour : situation actuelle du patient au moment de ton observation.
• Évolution du patient : amélioration, stabilité, aggravation.

3️⃣ Utiliser la méthode 3QOCP pour structurer ta réflexion

La méthode 3QOCP t’aide à organiser les informations :

• Qui ? Qui est le patient ? (identité, contexte de vie, entourage)
• Quoi ? Quelle est la problématique principale ? (motif d’hospitalisation, symptômes)
• Où ? Où se déroule la situation ? (type d’unité, environnement)
• Quand ? À quel moment ? (jour d’hospitalisation, moment du soin)
• Comment ? Comment se manifeste la situation ? (signes cliniques, comportements, dépendances)
• Pourquoi ? Pourquoi le patient nécessite ces soins ? (causes, facteurs de risque, indications des examens et traitements)

Tu peux t’en servir pour écrire ton texte de manière logique, en répondant à ces questions dans ton récit.

4️⃣ Méthode ECORSET pour décrire la situation clinique

La méthode ECORSET te guide pour décrire précisément la situation du patient :

• E – État général : autonomie, mobilité, douleur, appétit, hygiène, apparence.
• C – Comportement : calme, coopérant, agité, anxieux, triste, désorienté.
• O – Observations : constantes (TA, pouls, température…), perfusion, pansements, plaies, diurèse, aspect de la peau, respiration.
• R – Risques : risque de chute, de dénutrition, d’escarre, d’infection, de douleurs mal soulagées, etc.
• S – Signes cliniques : fièvre, douleurs, œdèmes, rougeur, dyspnée, nausées, saignements…
• E – État psychologique : vécu de la maladie, inquiétude, isolement, compréhension des soins.
• T – Traitements : médicamenteux, non médicamenteux, soins infirmiers, soins d’hygiène et de confort.

Tu peux utiliser ECORSET pour structurer tes transmissions écrites et ton récit de la situation clinique.

5️⃣ Tableau des traitements médicamenteux

Pour chaque médicament important, tu peux compléter le tableau suivant. Ce tableau t’aide à relier : le médicament, son indication, ses risques et ton rôle d’aide-soignant(e).

? Exemple de moyens d’évaluation : diminution de la douleur (EVA), température redevenue normale, amélioration de l’état général, meilleure tolérance digestive, etc.

6️⃣ Analyse des 14 besoins fondamentaux (Virginia Henderson)

Pour chaque besoin, tu peux repérer :

• Manifestations d’indépendance (ce que le patient fait seul).
• Manifestations de dépendance (ce que le patient ne peut pas faire seul).
• Source de difficulté (cause du problème).
• Rôle de l’aide-soignante (actions réalisées ou à réaliser).

Tu peux présenter cela sous forme de tableau ou de phrases. Les besoins à analyser incluent notamment :

• Respirer
• Boire et manger
• Éliminer
• Se mouvoir et maintenir une bonne posture
• Dormir et se reposer
• Se vêtir et se dévêtir
• Maintenir la température du corps
• Être propre, soigné et protéger ses téguments
• Éviter les dangers
• Communiquer
• Agir selon ses valeurs et croyances
• S’occuper en vue de se réaliser
• Se recréer
• Apprendre

7️⃣ Rôle de l’aide-soignante et devenir du patient

? Rôle de l’aide-soignante

Dans ta situation clinique, précise ce que tu as fait ou observé, par exemple :

• Aide à la toilette, à l’habillage, aux déplacements.
• Surveillance de la douleur, de l’état cutané, des constantes.
• Aide à la prise des repas, hydratation.
• Installation confortable et sécurisée.
• Écoute, soutien, explications adaptées au patient.
• Transmissions orales et écrites à l’équipe.

? Devenir du patient

Termine en expliquant le devenir du patient :

• Retour à domicile (avec ou sans aides).
• Transfert vers un autre service ou une autre structure.
• Poursuite de l’hospitalisation.
• Entrée en soins de suite et de réadaptation, etc.

8️⃣ Conclusion personnelle de l’étudiant

Pour terminer ta situation clinique, rédige quelques lignes sur :

• Ce que tu as appris grâce à cette situation.
• Les compétences d’aide-soignant(e) que tu as mobilisées.
• Les difficultés rencontrées.
• Ce que tu ferais différemment la prochaine fois.

Avec ce guide, tu disposes d’une trame complète pour rédiger une situation clinique structurée, claire et en lien avec la démarche de soins de l’aide-soignant(e.

Cet e-mail est destiné aux étudiants aide-soignants en formation souhaitant améliorer leur rédaction de situations cliniques.