Outils évaluation de la douleur

SOMAIRE

Identité du patient et contexte
Localisation des zones douloureuse
Èchelle qualitatives de la douleur
Èchelles de l'intensité de la douleur
Èchelle de retentissement émotionnel de la douleur
Èchelle du retentissement de la douleur sur le comportement quotidien

Date:.............

Nom.....................................................Nom de jeune fille :..................................

Prénom.................................................Date de naissance : ...................................

Adresse :

Téléphone fixe ..................................Portable :.........................................

Nationalité: ........................................ Situation de famille :.................................

Nombred'enfants ..................................Personne à charge : ................................

Profession:............................................................................................................................................

Situation actuelle (l ou plusieurs réponses)

En activité depuis le :.............................. Retraitédepuis le :........................

Maladiedepuis le :............................... Chômagedepuis le :........ _...... .

Accidentde travail depuis :................................ Autres..................................

Invaliditédepuis:............................. (Catégorie) ..........................................

Noms et adresses des médecins traitants ..........................................................

1. Quand et comment s'est installée votre douleur ? ....................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

2. Est- elle associée à un événement particulier ? ....................................... ....

........................................................................................................................................................................... .

....................................................................................................................................................

3. Avez déjà eu besoin d'un soutien moral ? ^ OUI ^ NON

4. Sous quelle forme : ^ Psychologue ^ Psychiatre

^ Autres ....................................................

....................... Pendant combien de temps ? ............................................. .

5. Vous arrive- t- il d'éprouver une sensation de bien- être ? ^ une sensation de mal être ? ^ oui ^ non

6. Vous avez déjà eu des traitements : Résultats

Des infiltrations: ^ oui ^ non

De la kinésithérapie: ^ oui ^ non

-Des antalgiques : ^ oui non

Des anti-inflammatoires : ^ oui ^ non

D'autres médicaments: ^ oui ^ non ....................................

7. Votre douleur est soulagée par :................................................... .......... ........................................................................................................................

.......................................................................................................................

8. Traitement médicamenteux actuel { pour la douleur et pour d'autres causes): ..........................................................................................................................

.........................................................................................................................

9. Traitement non médicamenteux actuel: ....................................................................................................................

LOCALISATION DES ZONES DOULOUREUSES

Indiquez sur le schéma ci contre ou se trouve votre douleur habituelle en hachurant la zone

ÉCHELLES DE L'INTENSITE DE LA DOULEUR

Indiquez par une croix ou un trait sur la ligne l'intensité de votre douleur.

Au moment présent:

Pas de douleur ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Douleur insupportable

Habituelle les 8 derniers jours :

Pas de douleur------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Douleur insupportable

La plus intense au cours des 8 derniers jours:

Pas de douleur------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Douleur insupportable

DOULEUR AU MOMENT PRESENT

ABSENTE

FAIBLE

MODEREE

INTENSE

EXTREMEMENT INTENSE

DOULEUR HABITUELLE

LES 8 DERNIERS JOURS

ABSENTE

FAIBLE

MODEREE

INTENSE

EXTREMEMENT INTENSE

DOULEUR LE PLUS INTENSE

LES 8 DERNIERS JOURS

ABSENTE

FAIBLE

MODEREE

INTENSE

EXTREMEMENT INTENSE

ECHELLE QUALITATIVE DE LA DOULEUR

Choisissez les mots qui décrivent le mieux votre douleur (mettez une croix)

qualificatifs	NON	UN PEU	MODEREMENT	BEAUCOUP	EXTREMEMENT
ELANCEMENT
PENETRANTE
DECHARGES ELECTRIQUES
COUP DE POIGNARD
EN ETAU
TIRAILLEMENT
BRULURE
FOURMILLEMENT
LOURDEUR
EPUISANTE
ANGOISSANTE
OBSEDANTE
INSUPPORTABLE
ENERVANTE
EXASPERANTE
DEPRIMANTE
AUTRES QUALIFICATIFS:

ÉCHELLE DE RETENTISSEMENT EMOTIONNEL DE LA DOULEUR

Ce questionnaire a été conçu de façon à permettre à votre médecin de se familiariser avec ce que vous éprouvez vous - même sur le plan émotif.

Cochez la réponse qui exprime le mieux ce que vous éprouvez.

A) Je me sens tendu (e) ou énervé (e)

3. La plupart du temps
2. Souvent
1. De temps en temps
0. Jamais

note......

D) J'ai l'impression de fonctionner au ralenti

3. Presque souvent
2. Très souvent
1. Parfois
0. Jamais

note......

D) Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois

0. Oui tout autant qu'avant
1. Pas autant
2. Un peu seulement
3. Pas du tout

note.......

A) J'éprouve des sensations de peur et J'ai l'estomac noué

0. Jamais

1. Parfois

2. Assez souvent

3. Très souvent

note.....

A) J'ai une sensation de peur, comme si quelque d'horrible allait arriver

3. Oui très nettement
2. Oui mais ce n'est pas grave
1. Un peu mais cela ne m'inquiète pas
0. pas du tout

note......

D) Je ne m'intéresse plus à mon apparence

3. Plus du tout
2. Je n'y accorde pas autant d'attention que je devrais
1. il se peut que je n'y fasse plus autant d'attentio
0. J'y prête autant d'attention que le passé

note.......

D) je ris et vois le bon côté des choses

3. Autant que par le passé
2. Plus autant qu'avant
1. Vraiment moins qu'avant
0. Plus du tout

note......

A) J'ai la bougeotte et n'arrive plus à tenir en place

3. Oui c'est tout à fait le cas
2. Un peu
1. Pas tellement
0. Pas du tout

note.......

A) Je me fais du souci

3. Très souvent
2. Assez souvent
1. Occasionnellement
0. Très occasionnellement

note.......

D) Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses
0. Autant qu'avant
1. Un peu moins qu'avant
2. Bien moins qu'avant
3. Presque jamais

note.....

D) Je suis de bonne humeur

3. Jamais
2. Rarement
1. Assez souvent
0. La plupart du temps

note......

A) J'éprouve des sensations soudaines de panique

3. Vraiment très souvent
2. Assez souvent
1. Pas très souvent
0. Jamais

note.....

A) Je peux rester tranquillement assis (e) à ne aire et me sentir décontractée

0. Oui quoi qu'il arrive
1. Oui en général
2. Rarement
3. Jamais

note......

D) Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de télévision

0.Souvent
1.Parfois
2.Rarement
3.Très rarement

note.....

ECHELLE DU RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR SUR LE COMPORTEMENT QUOTIDIEN

Pour chacune des 6 questions suivantes, entourez le chiffre qui décrit le mieux comment la douleur influence votre :

HUMEUR