outils évaluation de la douleur

SOMAIRE

  • Identité du patient et contexte 
  • Localisation des zones douloureuse
  • Èchelle qualitatives de la douleur
  • Èchelles de l'intensité de la douleur
  • Èchelle de retentissement émotionnel de la douleur
  • Èchelle du retentissement de la douleur sur le comportement quotidien

 

Date:.............


Nom.....................................................Nom de jeune fille :..................................


Prénom.................................................Date de naissance : ...................................

 

Adresse :


Téléphone fixe ..................................Portable :.........................................


Nationalité: ........................................ Situation de famille :.................................


Nombred'enfants ..................................Personne à charge : ................................


Profession:............................................................................................................................................


Situation actuelle (l ou plusieurs réponses)


En activité depuis le :.............................. Retraitédepuis le :........................


Maladiedepuis le :............................... Chômagedepuis le :........ _...... .


Accidentde travail depuis :................................ Autres..................................


Invaliditédepuis:............................. (Catégorie) ..........................................


Noms et adresses des médecins traitants ..........................................................

1. Quand et comment s'est installée votre douleur ? ....................................................................................................................................


...................................................................................................................................................


2. Est- elle associée à un événement particulier ? ....................................... ....

........................................................................................................................................................................... .


....................................................................................................................................................


3. Avez déjà eu besoin d'un soutien moral ? ^ OUI ^ NON


4. Sous quelle forme : ^ Psychologue ^ Psychiatre


^ Autres ....................................................

....................... Pendantcombien de temps ? ............................................. .


5. Vous arrive- t- il d'éprouver une sensation de bien- être ? ^ une sensation de mal être ? ^ oui ^ non


6. Vous avez déjà eu des traitements : Résultats


Des infiltrations: ^ oui ^ non


De la kinésithérapie: ^ oui ^ non


-Des antalgiques : ^ oui non


Des anti-inflammatoires : ^ oui ^ non


D'autres médicaments: ^ oui ^ non ....................................


7. Votre douleur est soulagée par :................................................... .......... ........................................................................................................................

.......................................................................................................................


8. Traitement médicamenteux actuel { pour la douleur et pour d'autres causes): ..........................................................................................................................

.........................................................................................................................


9. Traitement non médicamenteux actuel: ....................................................................................................................


 

LOCALISATION DES ZONES DOULOUREUSES

Indiquez sur le schéma ci contre ou se trouve votre douleur habituelle en hachurant la zone

ÉCHELLES DE L'INTENSITE DE LA DOULEUR

 

Indiquez par une croix ou un trait sur la ligne l'intensité de votre douleur.


Au moment présent:


Pas de douleur ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Douleur insupportable


Habituelle les 8 derniers jours :


Pas de douleur------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Douleur insupportable


La plus intense au cours des 8 derniers jours:


Pas de douleur------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Douleur insupportable

 

DOULEUR AU MOMENT PRESENT

    0

ABSENTE

   1

FAIBLE

    2

MODEREE

    3

INTENSE

      4 

EXTREMEMENT INTENSE

DOULEUR HABITUELLE

LES 8 DERNIERS JOURS

    0 

ABSENTE

    1

FAIBLE

    2

MODEREE

    3

INTENSE

       4 

EXTREMEMENT INTENSE

DOULEUR LE PLUS INTENSE

LES 8 DERNIERS JOURS

     0

ABSENTE

    1 

FAIBLE

    2

MODEREE

    3

INTENSE

       4

EXTREMEMENT INTENSE

 

                                                        ECHELLE QUALITATIVE DE LA DOULEUR


Choisissez les mots qui décrivent le mieux votre douleur (mettez une croix)

qualificatifs NON  UN PEU MODEREMENT BEAUCOUP EXTREMEMENT
ELANCEMENT          
PENETRANTE          
DECHARGES ELECTRIQUES          
COUP DE POIGNARD          
EN ETAU          
TIRAILLEMENT          
BRULURE          
FOURMILLEMENT          
LOURDEUR          
EPUISANTE          
ANGOISSANTE          
OBSEDANTE          
INSUPPORTABLE          
ENERVANTE          
EXASPERANTE          
DEPRIMANTE          
AUTRES QUALIFICATIFS:          

ÉCHELLE DE RETENTISSEMENT EMOTIONNEL DE LA DOULEUR


Ce questionnaire a été conçu de façon à permettre à votre médecin de se familiariser avec ce que vous éprouvez vous - même sur le plan émotif.

Cochez la réponse qui exprime le mieux ce que vous éprouvez.

 

A) Je me sens tendu (e) ou énervé (e)

3. La plupart du temps
2. Souvent
1. De temps en temps
0. Jamais                          

note......

D) J'ai l'impression de fonctionner au ralenti

3. Presque souvent
2. Très souvent
1. Parfois
0. Jamais

 
note......

 

D) Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois

0. Oui tout autant qu'avant
1. Pas autant
2. Un peu seulement
3. Pas du tout

note.......
 

A) J'éprouve des sensations de peur et J'ai l'estomac noué

0. Jamais

1. Parfois

2. Assez souvent

3. Très souvent

note.....

 

 A) J'ai une sensation de peur, comme si quelque d'horrible allait arriver

3. Oui très nettement
2. Oui mais ce n'est pas grave
1. Un peu mais cela ne m'inquiète pas
0. pas du tout

note......

 

 

D) Je ne m'intéresse plus à mon apparence

3. Plus du tout  
2. Je n'y accorde pas autant d'attention que je devrais
1. il se peut que je n'y fasse plus autant d'attentio
0. J'y prête autant d'attention que le passé

note.......

 

D) je ris et vois le bon côté des choses

3. Autant que par le passé
2. Plus autant qu'avant
1. Vraiment moins qu'avant
0. Plus du tout

note......

A) J'ai la bougeotte et n'arrive plus à tenir en place


3. Oui c'est tout à fait le cas
2. Un peu
1. Pas tellement
0. Pas du tout

note.......

 

A) Je me fais du souci

3. Très souvent
2. Assez souvent
1. Occasionnellement
0. Très occasionnellement

note.......
 

D) Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses
0. Autant qu'avant
1. Un peu moins qu'avant
2. Bien moins qu'avant
3. Presque jamais

note.....
D) Je suis de bonne humeur

3. Jamais
2. Rarement
1. Assez souvent
0. La plupart du temps

note......

 

 

A) J'éprouve des sensations soudaines de panique


3. Vraiment très souvent
2. Assez souvent
1. Pas très souvent
0. Jamais

note.....

 

A) Je peux rester tranquillement assis (e) à ne aire et me sentir décontractée

0. Oui quoi qu'il arrive
1. Oui en général
2. Rarement
3. Jamais

 
note......
 

D) Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de télévision


0.Souvent
1.Parfois
2.Rarement
3.Très rarement

note.....

ECHELLE DU RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR SUR LE COMPORTEMENT QUOTIDIEN


Pour chacune des 6 questions suivantes, entourez le chiffre qui décrit le mieux comment la douleur influence votre :

 

HUMEUR

Ne gêne pas  0     1     2     3     4     5     6     7     8     9     10     Gêne complètement

 

 

CAPACITE A MARCHER

Ne gêne pas  0     1     2     3     4     5     6     7     8     9     10     Gêne complètement

 

 

TRAVAIL HABITUEL (Y COMPRIS A L'EXTERIEUR DE LA MAISON ET LES TRAVAUX DOMESTIQUES)

Ne gêne pas  0     1     2     3     4     5     6     7     8     9     10     Gêne complètement

 

 

 

RELATION AVEC LES AUTRES

Ne gêne pas  0     1     2     3      4     5     6     7     8     9     10     Gêne complètement

 

 

SOMMEIL

Ne gêne pas  0     1     2     3     4     5     6     7     8     9     10     Gêne complètement

 

 

GOUT DE VIVRE

Ne gêne pas  0     1     2     3     4     5     6     7     8     9     10      Gêne complètement

 

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Représentation des 31 échelles de la douleur

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Date de dernière mise à jour : 11/06/2016