Outils évaluation de la douleur
SOMAIRE
- Identité du patient et contexte
- Localisation des zones douloureuse
- Èchelle qualitatives de la douleur
- Èchelles de l'intensité de la douleur
- Èchelle de retentissement émotionnel de la douleur
- Èchelle du retentissement de la douleur sur le comportement quotidien
Date:.............
Nom.....................................................Nom de jeune fille :..................................
Prénom.................................................Date de naissance : ...................................
Adresse :
Téléphone fixe ..................................Portable :.........................................
Nationalité: ........................................ Situation de famille :.................................
Nombred'enfants ..................................Personne à charge : ................................
Profession:............................................................................................................................................
Situation actuelle (l ou plusieurs réponses)
En activité depuis le :.............................. Retraitédepuis le :........................
Maladiedepuis le :............................... Chômagedepuis le :........ _...... .
Accidentde travail depuis :................................ Autres..................................
Invaliditédepuis:............................. (Catégorie) ..........................................
Noms et adresses des médecins traitants ..........................................................
1. Quand et comment s'est installée votre douleur ? ....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Est- elle associée à un événement particulier ? ....................................... ....
........................................................................................................................................................................... .
....................................................................................................................................................
3. Avez déjà eu besoin d'un soutien moral ? ^ OUI ^ NON
4. Sous quelle forme : ^ Psychologue ^ Psychiatre
^ Autres ....................................................
....................... Pendant combien de temps ? ............................................. .
5. Vous arrive- t- il d'éprouver une sensation de bien- être ? ^ une sensation de mal être ? ^ oui ^ non
6. Vous avez déjà eu des traitements : Résultats
Des infiltrations: ^ oui ^ non
De la kinésithérapie: ^ oui ^ non
-Des antalgiques : ^ oui non
Des anti-inflammatoires : ^ oui ^ non
D'autres médicaments: ^ oui ^ non ....................................
7. Votre douleur est soulagée par :................................................... .......... ........................................................................................................................
.......................................................................................................................
8. Traitement médicamenteux actuel { pour la douleur et pour d'autres causes): ..........................................................................................................................
.........................................................................................................................
9. Traitement non médicamenteux actuel: ....................................................................................................................
ÉCHELLES DE L'INTENSITE DE LA DOULEUR
Indiquez par une croix ou un trait sur la ligne l'intensité de votre douleur.
Au moment présent:
Pas de douleur ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Douleur insupportable
Habituelle les 8 derniers jours :
Pas de douleur------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Douleur insupportable
La plus intense au cours des 8 derniers jours:
Pas de douleur------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Douleur insupportable
DOULEUR AU MOMENT PRESENT |
0 ABSENTE |
1 FAIBLE |
2 MODEREE |
3 INTENSE |
4 EXTREMEMENT INTENSE |
DOULEUR HABITUELLE LES 8 DERNIERS JOURS |
0 ABSENTE |
1 FAIBLE |
2 MODEREE |
3 INTENSE |
4 EXTREMEMENT INTENSE |
DOULEUR LE PLUS INTENSE LES 8 DERNIERS JOURS |
0 ABSENTE |
1 FAIBLE |
2 MODEREE |
3 INTENSE |
4 EXTREMEMENT INTENSE |
ECHELLE QUALITATIVE DE LA DOULEUR
Choisissez les mots qui décrivent le mieux votre douleur (mettez une croix)
qualificatifs | NON | UN PEU | MODEREMENT | BEAUCOUP | EXTREMEMENT |
ELANCEMENT | |||||
PENETRANTE | |||||
DECHARGES ELECTRIQUES | |||||
COUP DE POIGNARD | |||||
EN ETAU | |||||
TIRAILLEMENT | |||||
BRULURE | |||||
FOURMILLEMENT | |||||
LOURDEUR | |||||
EPUISANTE | |||||
ANGOISSANTE | |||||
OBSEDANTE | |||||
INSUPPORTABLE | |||||
ENERVANTE | |||||
EXASPERANTE | |||||
DEPRIMANTE | |||||
AUTRES QUALIFICATIFS: |
ÉCHELLE DE RETENTISSEMENT EMOTIONNEL DE LA DOULEUR
Ce questionnaire a été conçu de façon à permettre à votre médecin de se familiariser avec ce que vous éprouvez vous - même sur le plan émotif.
Cochez la réponse qui exprime le mieux ce que vous éprouvez.
A) Je me sens tendu (e) ou énervé (e) 3. La plupart du temps
|
D) J'ai l'impression de fonctionner au ralenti 3. Presque souvent
|
||
D) Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois 0. Oui tout autant qu'avant
|
A) J'éprouve des sensations de peur et J'ai l'estomac noué 0. Jamais 1. Parfois 2. Assez souvent 3. Très souvent
|
||
A) J'ai une sensation de peur, comme si quelque d'horrible allait arriver
3. Oui très nettement
|
D) Je ne m'intéresse plus à mon apparence 3. Plus du tout
|
||
D) je ris et vois le bon côté des choses
3. Autant que par le passé
|
A) J'ai la bougeotte et n'arrive plus à tenir en place
|
||
A) Je me fais du souci
3. Très souvent
|
D) Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses
|
||
D) Je suis de bonne humeur
3. Jamais
|
A) J'éprouve des sensations soudaines de panique
|
||
A) Je peux rester tranquillement assis (e) à ne aire et me sentir décontractée 0. Oui quoi qu'il arrive
|
D) Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de télévision
|
ECHELLE DU RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR SUR LE COMPORTEMENT QUOTIDIEN
Pour chacune des 6 questions suivantes, entourez le chiffre qui décrit le mieux comment la douleur influence votre :
HUMEUR
Ne gêne pas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gêne complètement |
CAPACITE A MARCHER
Ne gêne pas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gêne complètement |
TRAVAIL HABITUEL (Y COMPRIS A L'EXTERIEUR DE LA MAISON ET LES TRAVAUX DOMESTIQUES)
Ne gêne pas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gêne complètement |
RELATION AVEC LES AUTRES
Ne gêne pas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gêne complètement |
SOMMEIL
Ne gêne pas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gêne complètement |
GOUT DE VIVRE
Ne gêne pas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gêne complètement |
Stéphane joumey
Rédacteur soignant en EHPAD.fr
https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2743501/fr/7-prise-en-charge-de-la-douleur
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Commentaires (1)

- 1. | 29/08/2020
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Date de dernière mise à jour : 09/03/2021