Modèle de dossier d'admission administratif en maison de retraite /ehpad

DOSSIER D'ADMISSION

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

« DOSSIER CONFIDENTIEL »

Admission :

• Définitive
• Temporaire

IDENTITE DE LA PERSONNE CONCERNEE PAR LA DEMANDE

Nom............................................................................................... Prénom:.......................................................................................... Nomde jeune fille :............................................................................. . Datede naissance :............................................................................... Lieude naissance :............................................................................... Nationalité:...................................................................... ............... Dernièreadresse: Rue :......................................................................... Codepostal :................................Ville :..............................................

Téléphone: .......................................................................................

Portable:..........................................................................................

LIEU DE RESIDENCE AU MOMENT DU DEPOT DE LA DEMANDE

Domicile:

Famille:

Hôpital / Clinique: ^ Maison de retraite:

Famille d'accueil: οFoyer logement, Résidence services : ο Centre de rééducation, de repos, de convalescence : ο

Unité de long de long séjour: ^

Motifd'entrée :..................................................................................................................... Accord du résident : ^ Oui ^ Non

SITUATION FAMILIALE

Marié(e)

Célibataire

Veuf(ve)

Nombre d'enfant(s) :..................

Divorcé(e) Séparé(e)

Fils....................Fille :................................

COORDONNEES DES ENFANTS OU DES PROCHES A PREVENIR

EN CAS DE BESOIN:

Référent familial (à prévenir en premier en cas d'urgence)

Nom............................Lien ...................Téléphone :................................. Adresse:........................................................................................................... ......................................................................................................................

Nom ...................

:........ Lien .................. Téléphone :................................. .

Adresse:...........................................................................................................

Nom:........................... Lien ...................Téléphone :................................. Adresse:...........................................................................................................

Nom............................Lien ...................Téléphone .................................. Adresse:...........................................................................................................

COORDONNEES DE SECURITE SOCIALE

N° d'identification :...................................................................... Codede gestion :.........................................................................

Centrede paiement de la sécurité sociale .............................................

Prise en charge à 100% : Pour affection de longue durée:

"_...' Oui (jusqu'au .........................) Oui

Non Non

Mutuellecomplémentaire (nom — adresse — n° adhérent) :...............................................

QUALITIE D'OCCUPATION DU DERNIER LOGEMENT

Propriétaire O Locataire

Bénéficiaire de l'A.L. O ou de l'A.P.L.

Si oui, adresse de la caisse d'allocations familiales de rattachement: .....................................................................................................................

N° d'allocataire :

MESURES DE PROTECTION JURIDIQUE

Non Oui Si oui, remplir ci-après:

Tutelle

Sauvegarde de justice

Curatelle

Mandataire spécial

Nom coordonnées du tuteur ou du curateur :................................. ...............................

......................................................................................... ...............................

Dated'effet ....................................... Durée ....................................................

Téléphone: ......................................................................... ...............................

Portable:............................................. E.mail :...................................................

TITRE AUQUEL L'admission est souhaitée

Hôte payant Aide Sociale

Si aide sociale, date de dépôt de la demande:

Auprès de quel C.C.A.S. :

Etes-vous bénéficiaire de l'A.P.A. Oui Non

Si oui, date d'attribution: Département :

Une demande de l'A.P.A. a-t-elle été déposée Oui Non A quelle date :

REFERENCES DES CAISSES DE RETRAITE dont est bénéficiaire la personne âgée concernée

(pensions de retraite à titre personnel et/ou à titre de réversion)

Caisse de retraite Adresse Périodicité Montant

Autres sources de revenus (livret d'épargne, revenus fonciers, ...) :

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Date, nom, prénom, signature de la personne ayant constitué le dossier d'admission, si autre que la personne concernée :

Lien de parenté O Non O Oui Si oui, lequel: Téléphone :

Observations et commentaires de la part du déposant:

Date de dépôt de la demande: Date et signature :

LISTE DES DOCUMENTS

A fournir à l'établissement dans des délais courts, seulement sur sa demande, en vue de statuer sur l'admission proprement dite :

o Dossier s'admission médical

o Copie de la carte d'identité

o Copie du livret de famille

o Copie de l'attestation papier de la carte vitale + carte vitale

o Copie de la carte de mutuelle complémentaire

o Attestation d'assurance responsabilité civile/multirisque habitation

o Copie de la décision d'attribution A.P.A.

o Eventuellement, l'original de la décision de mise sous protection juridique

o Copie du dernier avis d'imposition

o Copie de la dernière taxe foncière, si propriétaire

o Copie des livrets d'épargne

o Décision d'admission à l'aide sociale pour les personnes en bénéficiant ou une attestation de dépôt de demande d'aide sociale

o Autorisation de prélèvement. o RIB

o Autre: