Modèle de dossier d'admission administratif en maison de retraite /ehpad
DOSSIER D'ADMISSION
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
« DOSSIER CONFIDENTIEL »
Admission :
- Définitive
- Temporaire
IDENTITE DE LA PERSONNE CONCERNEE PAR LA DEMANDE
Nom............................................................................................... Prénom:.......................................................................................... Nomde jeune fille :............................................................................. . Datede naissance :............................................................................... Lieude naissance :............................................................................... Nationalité:...................................................................... ............... Dernièreadresse: Rue :......................................................................... Codepostal :................................Ville :..............................................
Téléphone: .......................................................................................
Portable:..........................................................................................
LIEU DE RESIDENCE AU MOMENT DU DEPOT DE LA DEMANDE
Domicile:
Famille:
Hôpital / Clinique: ^ Maison de retraite:
Famille d'accueil: οFoyer logement, Résidence services : ο Centre de rééducation, de repos, de convalescence : ο
Unité de long de long séjour: ^
Motifd'entrée :..................................................................................................................... Accord du résident : ^ Oui ^ Non
SITUATION FAMILIALE
Marié(e)
Célibataire
Veuf(ve)
Nombre d'enfant(s) :..................
Divorcé(e) Séparé(e)
Fils....................Fille :................................
COORDONNEES DES ENFANTS OU DES PROCHES A PREVENIR
EN CAS DE BESOIN:
Référent familial (à prévenir en premier en cas d'urgence)
Nom............................Lien ...................Téléphone :................................. Adresse:........................................................................................................... ......................................................................................................................
Nom ...................
:........ Lien .................. Téléphone :................................. .
Adresse:...........................................................................................................
Nom:........................... Lien ...................Téléphone :................................. Adresse:...........................................................................................................
Nom............................Lien ...................Téléphone .................................. Adresse:...........................................................................................................
COORDONNEES DE SECURITE SOCIALE
N° d'identification :...................................................................... Codede gestion :.........................................................................
Centrede paiement de la sécurité sociale .............................................
Prise en charge à 100% : Pour affection de longue durée:
"_...' Oui (jusqu'au .........................) Oui
Non Non
Mutuellecomplémentaire (nom — adresse — n° adhérent) :...............................................
QUALITIE D'OCCUPATION DU DERNIER LOGEMENT
Propriétaire O Locataire
Bénéficiaire de l'A.L. O ou de l'A.P.L.
Si oui, adresse de la caisse d'allocations familiales de rattachement: .....................................................................................................................
N° d'allocataire :
MESURES DE PROTECTION JURIDIQUE
Non Oui Si oui, remplir ci-après:
Tutelle
Sauvegarde de justice
Curatelle
Mandataire spécial
Nom coordonnées du tuteur ou du curateur :................................. ...............................
......................................................................................... ...............................
Dated'effet ....................................... Durée ....................................................
Téléphone: ......................................................................... ...............................
Portable:............................................. E.mail :...................................................
TITRE AUQUEL L'admission est souhaitée
Hôte payant Aide Sociale
Si aide sociale, date de dépôt de la demande:
Auprès de quel C.C.A.S. :
Etes-vous bénéficiaire de l'A.P.A. Oui Non
Si oui, date d'attribution: Département :
Une demande de l'A.P.A. a-t-elle été déposée Oui Non A quelle date :
REFERENCES DES CAISSES DE RETRAITE dont est bénéficiaire la personne âgée concernée
(pensions de retraite à titre personnel et/ou à titre de réversion)
Caisse de retraite Adresse Périodicité Montant
Autres sources de revenus (livret d'épargne, revenus fonciers, ...) :
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Date, nom, prénom, signature de la personne ayant constitué le dossier d'admission, si autre que la personne concernée :
Lien de parenté O Non O Oui Si oui, lequel: Téléphone :
Observations et commentaires de la part du déposant:
Date de dépôt de la demande: Date et signature :
LISTE DES DOCUMENTS
A fournir à l'établissement dans des délais courts, seulement sur sa demande, en vue de statuer sur l'admission proprement dite :
o Dossier s'admission médical
o Copie de la carte d'identité
o Copie du livret de famille
o Copie de l'attestation papier de la carte vitale + carte vitale
o Copie de la carte de mutuelle complémentaire
o Attestation d'assurance responsabilité civile/multirisque habitation
o Copie de la décision d'attribution A.P.A.
o Eventuellement, l'original de la décision de mise sous protection juridique
o Copie du dernier avis d'imposition
o Copie de la dernière taxe foncière, si propriétaire
o Copie des livrets d'épargne
o Décision d'admission à l'aide sociale pour les personnes en bénéficiant ou une attestation de dépôt de demande d'aide sociale
o Autorisation de prélèvement. o RIB
o Autre:
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Date de dernière mise à jour : 21/12/2016
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