Avec l'aimable autorisation de sophie
En bleu les questions du livret 2
2 - Votre expérience d’observation et de mesure de l’état d’une personne Il s’agit de parler de votre expérience de mesure des paramètres vitaux.
1- Observations de l’état clinique d’une personne et mesures réalisées :
Quels paramètres vitaux ou signes avez-vous mesurés ou observés fréquemment ? (Température diurèse, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, poids, taille, état de la peau et des muqueuses, signes de détresse et de douleur) ?
Pourquoi ? (En lien avec quel risque ?)
Avec quels outils ?
Quelles courbes de surveillance avez-vous réalisées ?
J’ai mesuré, observé et transmis : - La prise de température - Les pulsations -la tension artérielle - La fréquence respiratoire - La diurèse - Le poids - Observation de la peau et des muqueuses : - Douleur
Pourquoi ? (En lien avec quel risque ?)
La température : Je mesure la température d’un résident pour aider au diagnostic de certaines maladies, pour surveiller l’évolution d’une pathologie pour apprécier les effets d’un traitement médicamenteux ; et pour vérifier le retour à une température normale. L’observation de la température se fait : Avec les yeux (la vue) sont : (cyanose, blancheur, grimaces, transpiration, agitation, la peau est rosée) Le toucher (grain de peau, chaleur, gonflement, tiède) Les risque d’une hyperthermie sont : - Une augmentation des mouvements respiratoire - Augmentation du rythme du pouls - Frissons - Transpiration abondante - Diminution de la diurèse ; urines concentrées - Peau chaude, coloration rouge, yeux brillants - Sécheresse buccale ; sensation de soif - Trouble de la conscience (agitation ou somnolence ou incohérence). Les risques d’une hypothermie sont : - Un ralentissement du rythme du pouls - Un ralentissement de la respiration - Cyanose au niveau des lèvres, ongles, oreilles - Engourdissement - Présence d’éruption cutanées, des brûlures, œdème
Les pulsations : - La prise et la surveillance de la fréquence cardiaque. - Je surveille le rythme la fréquence et l’amplitude des contractions cardiaques, celles -ci me permettent de déceler des anomalies du fonctionnement cardio -vasculaire, de surveiller l’évolution d’une pathologie et d’apprécier les effets d’un traitement médicamenteux tachycardisant ou bradycardisant. - Je surveille le rythme s’il est régulier, irrégulier, pauses, doublets. - Je surveille l’amplitude donc pouls non palpable, faible, normal, augmenté Risque :- Tachycardie a comme risque une accélération du rythme respiratoire - Bradycardie a comme risque une respiration anormalement lente. .
La fréquence respiratoire : Quand je m’occupe d’un résident qui présente des signes de difficulté respiratoire que je peux observer : - Le résident cherche de l’air, sa respiration est bruyante, sifflante, la couleur de ses lèvres et de ses extrémités se modifie et devient cyanosée(bleu), ses lèvres sont pincées, il s’agite, s’angoisse et recherche à s’asseoir, il se plaint d’étouffement. - J’observe, au toucher et je suis à l’écoute, je mesure la fréquence respiratoire, en posant ma main à plat sur le thorax du résident, l’inspiration soulève la cage thoracique, je compte le nombre de mouvement sur une minute à l’aide de la trotteuse de la montre. Risque : Une inflammation des voies respiratoire.
Tension artérielle : Je mesure la tension artérielle, celles -ci me permettent de déceler des anomalies du fonctionnement cardiocirculatoires d'un résident. Et l'évolution d'une pathologie apprécier les effets d'un traitement médicamenteux hypertenseur ou hypotenseur. Risque : - L’hypertension : Augmentation de la tension artérielle au-delà de la normale. - L'hypotension : Diminution de la tension artérielle en dessous de la normale.
La relève de diurèse : La surveillance de la diurèse m’a permis de suivre l’évolution de certaines pathologies rénales, de surveiller lors d’un traitement les entrées et les sorties biologiques .
Surveillance : - La quantité, - La couleur, - L’odeur Les risques d’alerte et de détresse sont à observer lors de la surveillance de la diurèse du résident et identifier les signes : - La polyurie - Oligurie - L’anurie - La dysurie - L’hématurie - La pyurie - Risque infectieux.
Poids : Une fois par mois les résidents sont pesés avec une ne pèse personne et une balance à sangle une mesure de poids est donc réalisée pour pouvoir : - Surveiller la perte ou la prise de poids. - Surveiller l’indice de masse corporel (IMC) est de mesurer la taille et le poids.
La Peau et les Muqueuses : J’observe les risques d’escarre, en observant les apparitions de rougeur, plaies ou étendu d’une liaison. Des modifications de l’état de la peau, une peau sèche, fine, cassante, qui garde le pli, dénutris déshydraté, œdèmes irritations, cisaillements, ramollie par la macération. Je relève ces observations, informe l’infirmière et transmet sur le dossier soin informatisé du résident.
Risque : escarre
Douleur : J’observe les signes de détresse et de douleur à l’aide d'une échelle d’auto évaluation numérique (de 1à10) ou à l’aide de l’échelle un Doloplus afin de déceler une douleur, évaluer l’efficacité d’un traitement. J’effectue des transmissions écrites et orales auprès de l’infirmière. Le résident peut s'exprimer lors des soins d’hygiène et de mobilisation de diverses manières : Non verbale : Somnolence, répond difficilement aux questions, se recroqueville sur elle-même, son faciès est grimaçant, les traits du visage sont tirés, le corps est tendu. Verbal simple : Se plaint de douleurs, gémit, crie, s’agite, refuse ou résiste, devient agressive incohérences, désorientation)
Avec quels outils ? Quelles courbes de surveillance avez-vous réalisées ?
Pour la prise de température : Pour la surveillance de température j’utilise un thermomètre tympanique avec une protection usage unique, le temps de prise est de 2 secondes, un bruit sonore donne les résultats. Je fais une transmission et note les constantes dans le dossier de soin informatique , Je transmets à l’infirmière les résultats des constances si celle-ci est supérieure ou inférieure à la normale.
Pour la surveillance respiratoire : J’utilise une montre avec trotteuse. Pour la courbe de surveillance je le note dans le dossier de soin informatisé du résident.
La prise de la tension artérielle : - J'utilise un tensiomètre qui se compose d'un brassard circulaire que l'on gonfle à l'aide d'une poire, d’un manomètre qui indique la pression à l'intérieur du brassard, il est gradué en mm de mercure ou cm de mercure et un stéthoscope. - La prise de tension artérielle se fait avec un tensiomètre, un brassard circulaire et un stéthoscope au niveau de l'artère brachial. - Je note les mesures dans le dossier de soin informatique , je transmets à l'infirmière les résultats d'une mesure anormalement élevée hypertension ou basse hypotension.
La prise des pulsations : Avec une montre à trotteuse et le majeur, l’index. La prise des pulsations se fait sur 1mn avec le majeur et l’index sur l’artère radiale, elle peut se faire aussi au niveau de l’artère temporale ou l’artère carotide et je le note sur son dossier de soin informatique. Sur papier on relie le point à la courbe précédente (le point de la prise sera mis en rouge)
La mesure de la diurèse : J’utilise un bocal gradué avec nom prénom du résident et la date munie d’un couvercle. J’observe la quantité d’urines recueillies et la qualité.
Pour la pesée on utilise une chaise pèse-personne, une balance à sangles, pour les résidents qui ne peuvent pas se lever.
Peau et muqueses : A la vue et au toucher : J’observe la peau et les muqueuses en relation avec des anomalies cyanose, érythème, escarre, œdème.
Dans quel lieu ? (Quel type d’établissement ou de structure) EHPAD (établissement hébergement pour personnes âgées dépendant)
Auprès de quels types de personnes, de patients ?
Des personnes âgées autonomes : - Dépendantes - Partiellement dépendantes Pathologie de démences types : - Alzheimer - Parkinson - Schizophrène.
1- Choisissez deux situations dans lesquelles vous avez identifié un changement d’état de la personne ou un risque :
Situation 1 : Décrivez la situation : Hyperthermie chez une personne ayant une pathologie de type Alzheimer Qui était la personne auprès de laquelle vous êtes intervenu ? Quel était son état (par exemple, sa maladie,). Mme P âgée de 79 ans pèse 51 kilos, souffrant de démence est atteinte de la maladie d’Alzheimer présente un trouble d’élocution est autonome pour s’alimenter, autonome à la mobilisation et à la marche. Mme P, elle est incontinente urinaire et fécale, elle est en EHPAD depuis 4 ans.
Dans quel endroit étiez-vous ? Etiez-vous seule ou avec d’autres ? Je suis seul avec Mme P dans sa chambre en EHPAD
Quelles observations ou mesures avez-vous réalisées ? Décrivez concrètement ce que vous avez fait.
Je suis d’après-midi la collègue Aide-Soignant et moi-même faisant le tour des chambres pour faire les changements de protection, quand je suis entrée dans la chambre de Mme P. Afin de la lever du lit après sa sieste, j’observe que Mme P présente des signes de détresse, d’agitation, d’angoisse et de douleur, en effet je remarque, que le visage de Mme P est crispé, rouge, qu’elle a chaud, qu’elle transpire, elle est moite, de plus elle à la langue rôtie et pli cutané D’où un risque de déshydratation Je vais chercher le thermomètre tympanique, j’ai mis une protection sur l’embout, j’ai positionné l’embout dans l’oreille de Mme P afin de prendre la température, j’ai attendu que le signal sonore me prévienne que la température est prise et s’affiche, je lis 38 5°C. Je la rassure je reste à ses côtés et je préviens l’infirmière je découvre Mme P je la rafraîchie avec un gant de toilette mouillé et une serviette de toilette pour l’essuyer j’attends l’avis de l’infirmière pour lui donner à boire et son goûter. En attendant l’infirmière je mets des gants à usage unique, vérifie l’état de la protection, observe que celle -ci est souillée d’urine malodorantes et foncées, je procède à une toilette intime avec un gant de toilette usage unique, une serviette de toilette, un savon, et une bassine d’eau tiède, à l’arrivée de l’infirmière je transmet à l’infirmière que Mme P à l’urine malodorante et foncées puis l’infirmière me demande de faire une bandelette urinaire visuelle J’enlève mes gants, me désinfecte les mains, je prends une bandelette urinaire et prépare une chaise percée, avec son seau désinfecté. Je baisse la barrière du lit, du côté de la chaise percée et aide Mme P à se lever, afin de l’installer sur la chaise percée, je lui explique qu’il faut uriner dans la chaise percée afin que je puisse pratiquer à un examen d’urines. (Visuelle)
Je me lave les mains, je mets des gants à usage unique, je le premier jet couler et je mets la bandelette urinaire sous le filet d’urine, sans toucher l’intimité de Mme P. Lorsque l’urine à couler sur cette bandelette, je la dépose sur un haricot désinfecté. J’enlève mes gants usage unique, je me désinfecte les mains, je propose à Mme P si elle désire se recoucher car elle est fatigué, je l’installe au bord du lit, et avec l’accord de l’infirmière je lui donne à boire et l’installe confortablement dans son lit, lui remonte les barrières (car il y a une prescription médicale) Le résultat de la bandelette urinaire est positif, j’évacue la bandelette urinaire que j’ai utilisé dans la boîte DASRI, je me frictionne les mains avec le gel ’hydroalcoolique. Je rassure Mme P, la rafraîchit au besoin, je lui sers un verre d'eau et je l’aide à s'hydrater avant de quitter la chambre. Puis on évalue la douleur avec la grille Doloplus en équipe, je transmet à l’infirmière, puis je note les informations dans le dossier de soin informatique de Mme P.
Avez-vous observé des éléments particuliers montrant une détresse, une douleur, quelque chose d’anormal ? Quel était le risque ?
Observations : Mme P avait le visage crispé montrant une douleur, nous avons évalué avec une grille Doloplus. J’ai remarqué le visage rouge et chaude le corps chaud et moite, en transpirant montrant une hyperthermie, (revoir) (démontrée par la prise de température). J’ai observé une déshydratation, en regardant sa langue rôtie, pli cutanée, vue avec l’infirmière je réhydrate Mme P en lui donnant à boire. J’ai remarqué les urines malodorantes et foncées présence d’un risque d’infection urinaire (démontrée par la bandelette urinaire). Visuelle. Qui avez-vous alerté ? Quelles informations avez-vous transmises ? J’alerte l’infirmière oralement, ensuite j’inscris dans le dossier de soin informatique Osiris de Mme P. La déshydratation, la douleur, la fatigue, l’angoisse, la détresse psychique de Mme P, l’urine malodorante, la couleur, la bandelette urinaire positive (leucocytes positifs et nitrites positifs) et la température 38.5°c sur le diagramme.
