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Prescription médicale de mise en place d’une contention physique
Identité du patient:
1. Date de début de contention:
2. Motif de contention:
	- chute ou risque de chute
- troubles du comportement
- déambulation excessive
- autre:
3. Type de contention:
barrière de lits;
demande de la personne.
ceinture;
	- pelvienne,
- thoracique, 
- ventrale; 
- autre
4. Evaluation de la mise en place de la contention par l’équipe soignante après application de l’algorithme décisionnel: 
5. Information sur la contention, des bénéfices et des risques
-de la personne :  
de sa famille:        
6. Réévaluation de l’utilité de la contention dans:
7. Surveillance: cf diagramme de soins
8. Nom du médecin et signature:
9. Lors de la réévaluation, est-il justifié de maintenir la contention
date et signature du médecin