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Modèle de prescription médicale de contention

Prescription médicale de mise en place d’une contention physique

Identité du patient:

1. Date de début de contention:

2. Motif de contention:

  • chute ou risque de chute
  • troubles du comportement
  • déambulation excessive
  • autre:

3. Type de contention:

barrière de lits;

  • jour,
  • nuit ,

demande de la personne.

ceinture;

  • pelvienne,
  • thoracique, 
  • ventrale; 
  • autre

4. Evaluation de la mise en place de la contention par l’équipe soignante après application de l’algorithme décisionnel: 

  • oui, 
  • non.

5. Information sur la contention, des bénéfices et des risques

-de la personne :  

  •  oui 
  • non -

de sa famille:        

  • oui 
  • non

6. Réévaluation de l’utilité de la contention dans:

7. Surveillance: cf diagramme de soins

8. Nom du médecin et signature:

9. Lors de la réévaluation, est-il justifié de maintenir la contention

  • oui 
  • non

date et signature du médecin

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