Méthode du recueil de données DEAS module 1

Méthodologie étape par étape pour remplir un recueil d’informations pendant une journée de stage

Remplir un recueil d'informations peut être facilité en suivant une approche structurée, étape par étape. Voici une méthodologie claire, adaptée au contexte d’un stage en tant qu’aide-soignant(e), accompagnée d'exemples concrets.

1. Préparer la collecte des informations

Étape 1 : Identifier le patient

Exemple : Vérifiez le nom, prénom, âge, et la chambre du patient.

Nom et prénom : Mme Claire Martin

Âge : 84 ans

Chambre : 302

Étape 2 : Rassembler le matériel

Ayez votre recueil d'informations vierge imprimé ou en version numérique.

Préparez un stylo ou une tablette pour noter vos observations.

Étape 3 : Se familiariser avec le contexte

Lisez les transmissions écrites ou orales de l’équipe précédente.

Exemple : "Mme Claire Martin présente une décompensation cardiaque stabilisée par un diurétique IV."

2. Observer les documents médicaux

Objectif : Extraire des données objectives.

Diagnostic principal : Insuffisance cardiaque chronique.

Antécédents : Hypertension, fibrillation auriculaire.

Traitements en cours : Furosémide (diurétique), Ramipril (antihypertenseur).

Diagnostic médical : "Insuffisance cardiaque avec surcharge hydrique."

Allergies : "Aucune signalée."

3. Observer directement le patient

Objectif : Noter des observations physiques et comportementales.

Aspect général :

Exemple : "Mme Claire Martin est allongée, elle semble fatiguée mais orientée."

Mobilité :

Exemple : "Elle utilise un fauteuil roulant avec aide pour les transferts."

Regardez les dispositifs médicaux :

Perfusion en cours.

Bas de contention présents.

4. Interagir avec le patient

Objectif : Obtenir des informations subjectives.

Douleur :

Exemple : "Ressentez-vous des douleurs ?"

Réponse : "Oui, à la poitrine, mais supportable (EVA 3/10)."

Sommeil :

Exemple : "Avez-vous bien dormi ?"

Réponse : "Je me réveille souvent à cause de la toux."

Prenez en compte leur humeur et anxiété.

Exemple : "Mme Martin semble inquiète concernant sa santé."

5. Poser des questions à l’équipe soignante

Objectif : Obtenir des informations complémentaires ou spécifiques.

"Quels dispositifs médicaux sont utilisés ?"

Réponse : "Elle a une perfusion pour le diurétique et des bas de contention."

"Y a-t-il des risques spécifiques à surveiller ?"

Réponse : "Attention à la surcharge hydrique et surveiller la diurèse."

6. Compléter les données physiologiques et habitudes de vie

Poids, taille, IMC :

Exemple : 70 kg, 1,55 m, IMC = 29 (surpoids modéré).

Habitudes :

Sommeil : Perturbé par la toux.

Alimentation : Régime hyposodé.

7. Documenter les traitements et surveillances

Objectif : Récapituler les soins en cours.

Traitements : "Diurétique IV, antihypertenseurs oraux."

Surveillances : "Évaluer la douleur (EVA), surveiller les œdèmes."

8. Analyser les risques et planifier les actions

Objectif : Identifier les risques immédiats et les interventions nécessaires.

Court-terme :

Exemple : "Risque de déséquilibre hydrique à cause du diurétique."

Actions : "Suivre le bilan hydrique."

9. Rédiger une synthèse à la fin du poste

Objectif : Fournir des transmissions claires et précises.

Exemple de transmission écrite :

"Mme Claire Martin, 84 ans, insuffisance cardiaque. Douleur EVA 3/10. Mobilité réduite, utilise un fauteuil roulant. Perfusion en cours pour furosémide. Surveillance hydrique recommandée."

10. Vérifier et compléter si nécessaire

Relisez votre recueil pour vérifier qu’il est complet et sans erreur.

Si besoin, posez des questions à l’équipe pour clarifier un point.

Exemple final de recueil d'informations

Nom, prénom : Mme Claire Martin

Âge : 84 ans

Motif d’entrée : Décompensation cardiaque

Diagnostic médical : Insuffisance cardiaque chronique

Traitements en cours : Furosémide IV, ramipril oral

Douleur : EVA 3/10

Mobilité : Dépendante, fauteuil roulant

Surveillances : Suivi hydrique, œdèmes, constantes vitales

En suivant cette méthodologie, les étudiants pourront remplir leur recueil d’informations avec précision et efficacité, tout en développant des compétences essentielles d’observation et de communication.

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Methode de recueil d informations (25.97 Ko)

Gisèle Cabre Formatrice IFAS

Voici un exemple

Complément Recueil d'Informations

M. Paul Lefèvre, âgé de 82 ans, a été admis au service de médecine générale le 10 décembre 2024 pour une pneumopathie aiguë. Il a présenté une toux importante, une fatigue intense, et une désaturation en oxygène nécessitant une prise en charge hospitalière. Avant son hospitalisation, il vivait seul dans un appartement en centre-ville, avec un soutien ponctuel de ses enfants pour les courses et les tâches administratives. M. Lefèvre aime lire et regarder des documentaires à la télévision, mais il avait réduit ses activités récemment en raison d’une fatigue croissante.

Sur le plan médical, M. Lefèvre est connu pour une hypertension artérielle contrôlée et une prostatectomie totale réalisée il y a 15 ans pour un cancer de la prostate en rémission complète. Il est allergique à la pénicilline. À son arrivée, il a été mis sous oxygénothérapie à 2 L/min par lunettes nasales pour améliorer sa saturation, qui fluctue entre 90 % et 94 %. Une antibiothérapie intraveineuse à base de lévofloxacine a été prescrite en remplacement de l’amoxicilline en raison de son allergie. Paracétamol est administré pour contrôler la fièvre.

Lors des échanges, M. Lefèvre s’est montré préoccupé par son état de santé, mais il reste coopératif avec l’équipe soignante. Il exprime une fatigue marquée et une difficulté à se déplacer seul, nécessitant une aide pour les actes essentiels comme la toilette. Les dispositifs médicaux actuellement en place incluent un oxymètre de pouls pour la surveillance continue et les lunettes nasales pour l’oxygène.

L’objectif des soins est de stabiliser l’infection pulmonaire, améliorer la saturation en oxygène, et surveiller toute complication potentielle liée à son état général.

Où chercher les informations pour remplir le tableau ?

1. Présentation de la personne

Nom, prénom, âge :

Où chercher : Dossier administratif ou identification sur le lit du patient.

Exemple : "M. Paul Lefèvre, 82 ans."

Motif d’entrée :

Où chercher : Dossier médical, transmissions infirmières.

Exemple : "Pneumopathie aiguë avec désaturation en oxygène."

Diagnostic médical :

Où chercher : Prescriptions médicales, diagnostic du médecin.

Exemple : "Infection pulmonaire nécessitant oxygénothérapie."

2. Données médicales

Antécédents médicaux :

Où chercher : Fiche des antécédents dans le dossier médical.

Exemple : "Hypertension artérielle contrôlée, prostatectomie totale en 2009 (rémission)."

Traitements en cours :

Où chercher : Feuille de prescription médicale ou transmissions infirmières.

Exemple : "Lévofloxacine IV, paracétamol, oxygène nasal 2 L/min."

Allergies :

Où chercher : Page des allergies dans le dossier ou transmissions.

Exemple : "Allergique à la pénicilline."

3. Présentation physique

Poids, taille, IMC :

Où chercher : Dernier bilan infirmier, dossier médical.

Exemple : "Poids : 72 kg, Taille : 1,70 m, IMC : 24,91."

Dispositifs médicaux :

Où chercher : Observations directes et transmissions infirmières.

Exemple : "Oxygène nasal, oxymètre de pouls en continu."

Degré d’autonomie :

Où chercher : Observation directe, discussion avec le patient et l’équipe.

Exemple : "Dépendance temporaire pour les soins d’hygiène."

4. Présentation psychologique

État mental :

Où chercher : Observation et échange direct avec le patient.

Exemple : "Préoccupé par son état, mais coopératif."

Capacités relationnelles :

Où chercher : Évaluation lors des interactions avec le patient.

Exemple : "Échanges clairs et adaptés."

5. Habitudes de vie

Activités et loisirs :

Où chercher : Questionnement auprès du patient ou des proches.

Exemple : "Lecture, documentaires à la télévision."

Changements récents :

Où chercher : Observation et discussions avec le patient.

Exemple : "Réduction des activités en raison de la fatigue."

6. État clinique du jour

Observations :

Où chercher : Observations directes, transmissions infirmières, oxymètre.

Exemple : "Saturation fluctuante entre 90 % et 94 % sous oxygène à 2 L/min, toux productive."

7. Traitements et surveillances

Traitements :

Où chercher : Prescriptions médicales ou feuille de soins.

Exemple : "Lévofloxacine IV, paracétamol."

Surveillances :

Où chercher : Plan de soins ou directives infirmières.

Exemple : "Saturation, évolution de la fièvre, fréquence respiratoire."

8. Analyse des risques

Court-terme :

Où chercher : Discussion avec l’équipe soignante.

Exemple : "Risque d’insuffisance respiratoire aiguë."

Moyen-terme :

Où chercher : Analyse clinique avec les soignants.

Exemple : "Persistance de l’infection pulmonaire."

9. Devenir et projections

Objectifs des soins :

Où chercher : Plan de soins, directives médicales.

Exemple : "Stabilisation de l’infection pulmonaire, récupération de l’autonomie."

En utilisant cette méthodologie, les étudiants peuvent facilement extraire et organiser les informations nécessaires à partir des données narratives et des sources spécifiques pendant leurs stages.