Droits des patients et consentement éclairé
Droits des patients & consentement éclairé
La loi du 4 mars 2002, le droit à l'information, le consentement libre et éclairé, les directives anticipées — les fondements juridiques du soin infirmier.
Plan de cours · Progression & timing
Objectifs pédagogiques
La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (dite loi Kouchner) constitue le socle législatif des droits des patients en France. Elle est codifiée aux articles L1110-1 et suivants du Code de la santé publique (CSP).
Avant 2002 : le paternalisme médical
Le médecin décidait souvent seul. Le patient était un sujet passif, rarement informé des détails de son traitement. Le consentement n'était qu'une formalité implicite.
Rupture : le patient devient acteur
La loi de 2002 consacre le patient comme sujet de droits. Elle pose l'information, le consentement et le respect de la volonté comme principes intangibles du système de soins.
Portée pour l'infirmier
L'infirmier est directement concerné : il informe, recueille le consentement, respecte le refus, protège la dignité — et engage sa responsabilité s'il ne le fait pas.
« Le droit à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous les moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé [...] contribuent [...] à garantir l'égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé. »
| Droit reconnu | Article CSP | Contenu essentiel |
|---|---|---|
| Droit à l'information | L1111-2 | Information complète, loyale, adaptée sur l'état de santé et les soins |
| Consentement éclairé | L1111-4 | Toute décision de soins suppose le consentement libre et éclairé du patient |
| Accès au dossier | L1111-7 | Accès direct aux informations de santé sous 8 jours (48h si récentes) |
| Directives anticipées | L1111-11 | Expression de la volonté du patient pour la fin de vie — s'imposent aux médecins |
| Personne de confiance | L1111-6 | Désignée par écrit, consultée en cas d'incapacité du patient |
| Respect de la dignité | L1110-2 | Droit au respect de la dignité tout au long des soins |
| Droit à la non-discrimination | L1110-3 | Aucun professionnel ne peut refuser de soigner pour un motif discriminatoire |
Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. L'information est délivrée de façon loyale, claire, appropriée et intelligible. Elle porte sur les investigations, traitements, actes et alternatives thérapeutiques envisagés, ainsi que sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles.
Ce que doit couvrir l'information
- État de santé actuel du patient
- Nature et objectif des soins ou actes
- Alternatives thérapeutiques possibles
- Risques fréquents ou graves prévisibles
- Conséquences prévisibles du refus
Comment la délivrer
- En langage accessible, adapté au patient
- Verbalement en premier lieu
- Avec une remise de documents si besoin
- En présence d'un tiers si le patient le demande
- Via un interprète si barrière linguistique
Le droit de ne pas savoir
Le patient peut refuser d'être informé d'un diagnostic ou d'un pronostic. Ce refus doit être respecté, sauf si des tiers sont exposés à un risque de contamination.
L'obligation d'information incombe principalement au médecin prescripteur. Cependant, l'infirmier informe le patient sur tout acte infirmier qu'il réalise (art. R4312-38 CSP — code de déontologie infirmier). Il ne substitue pas le médecin mais complète et relaye l'information dans son champ de compétence.
Preuve de l'information : la loi précise que c'est au professionnel de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée (art. L1111-2, al. 7). En pratique, la traçabilité dans le dossier patient est indispensable.
Patients mineurs et protégés : le mineur est informé et associé aux décisions selon son degré de maturité. Ses parents ou tuteur exercent le droit. Pour les majeurs sous tutelle, le tuteur représente légalement le patient, mais son avis est sollicité autant que possible.
Le consentement est libre (sans pression) et éclairé (basé sur une information complète). Il conditionne toute intervention sur la personne. Il peut être retiré à tout moment, même en cours de soin.
Information préalable
Le patient reçoit une information loyale sur l'acte envisagé, ses bénéfices, ses risques et les alternatives. Sans information, le consentement n'a pas de valeur juridique.
Délai de réflexion
Pour les actes non urgents, un délai raisonnable doit être laissé au patient pour réfléchir. Certains actes (chirurgie notamment) imposent un délai minimal par décret.
Expression du consentement
En général verbal ; écrit pour certains actes spécifiques (essais cliniques, don d'organes, stérilisation). Le silence ne vaut pas consentement.
Traçabilité
Le consentement et la démarche d'information sont notés dans le dossier patient avec la date, le contenu de l'échange et la réaction du patient.
« Toute personne majeure peut exprimer sa volonté de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le médecin a l'obligation de respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. »
Refus de soins : l'infirmier ne peut pas passer outre un refus éclairé d'un patient majeur, même si ce refus met sa vie en danger. La conduite à tenir : informer le médecin, tracer le refus dans le dossier, s'assurer que le patient comprend les conséquences, et assurer la continuité des soins de confort.
| Situation | Règle | Conduite infirmière |
|---|---|---|
| Patient conscient, capable | Son consentement est requis, son refus respecté | Informer, tracer, prévenir le médecin |
| Urgence vitale, patient inconscient | Présomption de consentement aux soins urgents | Soins immédiats, informer la personne de confiance |
| Mineur | Consentement des parents/tuteur + avis du mineur | Associer l'enfant selon maturité, impliquer les parents |
| Majeur protégé (tutelle) | Tuteur représente légalement avis du patient recherché | Associer le patient, coordination tuteur + médecin |
| Refus de soins du mineur seul | Intervention possible si risque grave sans accord parental | Acte avec autre médecin, respect de la confidentialité |
La loi n° 2016-87 du 2 février 2016 a renforcé le dispositif en rendant les directives anticipées contraignantes pour les médecins (sauf urgence ou inadéquation manifeste) et en précisant les droits de la personne de confiance.
Directives anticipées (art. L1111-11 CSP)
- Document écrit, daté et signé
- Valables sans limite de durée (révisables à tout moment)
- S'imposent aux médecins sauf situation non prévue
- Concernent les soins en fin de vie uniquement
- Conservées dans le DMP ou remises à un proche
Personne de confiance (art. L1111-6 CSP)
- Désignée par écrit, librement révocable
- Toute personne majeure (parent, ami, médecin traitant)
- Consultée en cas d'incapacité du patient
- Prioritaire sur la famille si pas de tuteur
- Présente aux entretiens médicaux si le patient le souhaite
Hiérarchie décisionnelle en fin de vie
- 1er : Directives anticipées (si elles existent)
- 2e : Personne de confiance
- 3e : Famille ou proches
- 4e : Décision collégiale médicale
Rôle infirmier : l'infirmier informe le patient de son droit à rédiger des directives anticipées et à désigner une personne de confiance (à l'entrée en établissement notamment). Il ne rédige pas les directives à la place du patient mais peut l'accompagner dans la démarche.
Ce que fait l'infirmier
- Informe sur tout acte infirmier (art. R4312-38)
- Recueille le consentement avant chaque soin
- Respecte et trace le refus de soins
- Informe le patient de ses droits (directives, personne de confiance)
- Protège la dignité et l'intimité
- Maintient la confidentialité
Ce que ne fait pas l'infirmier
- Ne passe pas outre un refus éclairé
- Ne délivre pas d'information médicale à la place du médecin
- Ne révèle pas le diagnostic sans accord médical
- Ne soumet pas le patient à une pression pour le consentement
- Ne documente pas rétroactivement un consentement
Traçabilité obligatoire
- Consentement ou refus noté dans le dossier
- Date, heure, contenu de l'échange
- Réaction et compréhension du patient
- Transmission à l'équipe
- Information du médecin en cas de refus
Situation particulière : si un patient refuse une prise en charge vitale (ex. : refus de dialyse, refus de transfusion chez un témoin de Jéhovah), l'infirmier en réfère immédiatement au médecin. Il ne décide pas seul. La procédure collégiale peut être engagée. En aucun cas il ne réalise un acte imposé contre la volonté du patient.
Mme T., 58 ans Refus de soin en service de médecine (T2)
Mme T. est hospitalisée en service de médecine interne pour décompensation de son diabète de type 2. La glycémie capillaire est à 22 mmol/L ce matin. Le médecin a prescrit une injection d'insuline rapide. Lorsque vous vous présentez avec la seringue, Mme T. refuse catégoriquement : « Je n'en veux pas. Je déteste les piqûres et personne ne m'a expliqué pourquoi c'est nécessaire. »
Contexte : Mme T. est majeure, consciente, orientée. Elle n'est sous aucune mesure de protection. Elle n'a pas désigné de personne de confiance. Aucune directive anticipée n'existe.
Questions d'analyse
- Mme T. est-elle en droit de refuser cette injection ? Justifiez juridiquement.
- Quelle est votre conduite immédiate face à ce refus ?
- Quel manquement initial a probablement contribué à ce refus ? Comment y remédier ?
- Que tracer dans le dossier patient ?
- Si Mme T. perd conscience une heure plus tard, quelle est la règle applicable ?
Éléments de réponse
1. Oui art. L1111-4 CSP : toute personne majeure capable peut refuser un soin, même vital. Le respect de sa volonté est obligatoire.
2. Ne pas réaliser l'injection. Rester calme. Informer Mme T. des conséquences d'une hyperglycémie non traitée. Prévenir le médecin immédiatement. Ne pas insister de manière coercitive.
3. Le droit à l'information n'a pas été respecté en amont (art. L1111-2). Mme T. n'a pas été informée des objectifs et modalités de l'injection. Remède : reprendre l'entretien d'information, expliquer l'acte, ses bénéfices, ses risques et les alternatives.
4. Dans le dossier : date/heure, refus exprimé, contenu de l'information donnée, état clinique, transmission au médecin, suite donnée par le médecin.
5. En situation d'urgence vitale avec patient inconscient et sans directives anticipées : présomption de consentement aux soins urgents. Les soins peuvent être réalisés en attendant le rétablissement de la conscience ou la consultation d'une personne de confiance.
✅ Points clés à retenir
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