Traçabilité et transmissions infirmières DAR SAED
Traçabilité et transmissions infirmières
Écrire pour soigner, transmettre pour assurer la continuité la traçabilité comme acte professionnel et obligation légale.
Objectifs pédagogiques
La traçabilité infirmière est l'ensemble des actes d'enregistrement qui permettent de documenter, de manière chronologique et vérifiable, les soins dispensés, les observations cliniques réalisées et les transmissions effectuées. Elle garantit la continuité des soins et engage la responsabilité professionnelle de l'infirmier.
Cadre réglementaire : Le décret du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels infirmiers et l'article R. 4312-35 du Code de la Santé Publique imposent à l'infirmier de tenir à jour le dossier de soins infirmiers. La loi du 4 mars 2002 (droits des malades) garantit au patient l'accès à son dossier.
Continuité des soins
La traçabilité permet à tout soignant prenant en charge le patient de connaître l'état clinique, les soins réalisés et l'évolution depuis l'admission.
Responsabilité professionnelle
Ce qui n'est pas écrit n'existe pas juridiquement. En cas de litige, le dossier patient est la preuve des soins réalisés — ou non réalisés.
Données de santé
Le dossier patient est une donnée de santé protégée par le RGPD et la loi informatique et libertés. Accès strictement encadré.
Le dossier patient est le document central de la prise en charge. Il est unique, partagé avec l'équipe pluriprofessionnelle, et de plus en plus informatisé (DPI — Dossier Patient Informatisé).
Données administratives
Identité, numéro de séjour, médecin référent, contacts, assurance maladie.
Recueil de données initial
Antécédents, traitements en cours, allergies, habitudes de vie, mode de vie, entourage.
Projet de soins infirmiers
Problèmes identifiés, objectifs, actions planifiées, évaluation des résultats.
Feuilles de surveillance
Constantes vitales, glycémies, diurèse, poids, bilan entrées/sorties.
Plan de soins et prescriptions
Ordonnances médicales, fiches de préparation des médicaments, plan de soins infirmiers.
Transmissions écrites
Notes d'évolution infirmières, transmissions ciblées, résumé de prise en charge.
DPI — Dossier Patient Informatisé : la majorité des établissements de santé utilisent aujourd'hui un DPI (Orbis, Easily, Cristal-Net...). Il centralise toutes les données, permet les alertes automatiques et facilite le partage entre professionnels. L'infirmier doit s'authentifier avec ses propres identifiants — jamais ceux d'un collègue.
Transmissions orales
- Relève entre équipes (matin, soir, nuit)
- Appel médecin en urgence (SAED)
- Passation d'une garde
⚠️ Ne remplacent jamais les transmissions écrites
Transmissions écrites
- Notes d'évolution infirmières
- Transmissions ciblées (méthode DAR)
- Bilan de soins, compte-rendu de surveillance
✓ Obligatoires — valeur juridique
Structure validée pour appeler un médecin de manière claire et efficace :
| Lettre | Signification | Exemple |
|---|---|---|
| S | Situation | "Je vous appelle pour M. Dupont, chambre 12, 68 ans..." |
| A | Antécédents | "Il est suivi pour une insuffisance cardiaque..." |
| E | Évaluation | "Sa tension est à 85/50, FC 110, il est pâle et froid..." |
| D | Demande | "Pouvez-vous venir l'examiner ? Que faisons-nous en attendant ?" |
La méthode DAR est la méthode de référence pour rédiger les transmissions infirmières écrites en France. Elle structure l'information autour d'une cible (le problème ou l'objectif identifié) selon trois axes.
La cible est le point d'entrée de la transmission ciblée. C'est un mot-clé qui identifie le problème ou l'objectif (ex. : "Douleur", "Risque de chute", "Anxiété", "Plaie opératoire", "Hydratation"). Toutes les transmissions ne nécessitent pas les 3 composantes — le R peut être absent si l'action vient d'être réalisée.
| Règle | Principe | Pourquoi |
|---|---|---|
| Identification | Toujours signer avec nom, prénom, fonction et heure | Engage la responsabilité personnelle de l'infirmier |
| Lisibilité | Écriture claire (papier) ou saisie complète (DPI) | Une transmission illisible est inutilisable et potentiellement dangereuse |
| Objectivité | Faits observés, pas de jugements de valeur | Éviter : "patient difficile" → Écrire : "patient exprime une hostilité verbale" |
| Correction | Barrer une seule fois l'erreur, initiales, ne jamais effacer ni utiliser de Tipp-Ex | Le dossier patient est un document officiel infalsifiable |
| Temps réel | Écrire au moment du soin ou immédiatement après | La mémoire est faillible ; les retards créent des incohérences |
| Conservation | 20 ans pour un adulte, 28 ans pour un mineur | Délais légaux imposés par le Code de la santé publique |
| Confidentialité | Secret professionnel — accès limité à l'équipe soignante | Art. L. 1110-4 du CSP : obligation absolue |
Erreurs graves à ne jamais commettre : signer à la place d'un collègue, antidater une note, effacer ou arracher une page du dossier, utiliser le login d'un autre soignant dans le DPI. Ces actes constituent des fautes professionnelles susceptibles de sanction ordinale et pénale.
M. Bernard, 80 ans, résident en EHPAD
M. Bernard est résident depuis 3 mois. Ce matin, lors de la toilette, l'aide-soignante vous signale qu'il a refusé de manger son petit-déjeuner et qu'il est "bizarre". Vous vous rendez dans sa chambre : il est assis au bord du lit, se plaint d'une douleur au niveau de la hanche droite cotée 5/10, et refuse de se lever. Il est apyrétique (36,8 °C). Sa TA est à 130/80, FC 88, SpO₂ 96%. Il vous dit être tombé cette nuit en allant aux toilettes mais n'a pas appelé "pour ne pas déranger".
Données supplémentaires : antécédents d'ostéoporose, traitement par anticoagulants (rivaroxaban). Dernière transmission écrite datant de la veille au soir : rien d'anormal signalé.
Exercice Rédigez la transmission ciblée DAR :
- Identifiez la (ou les) cible(s) pour ce patient.
- Rédigez la partie D (Données) en incluant tous les éléments pertinents.
- Listez vos Actions immédiates (A).
- Quel appel SAED passeriez-vous au médecin ? Structurez-le.
- Que devrez-vous rédiger dans le dossier patient concernant la chute ?
Corrigé indicatif Cibles identifiées
Deux cibles s'imposent ici : "Douleur hanche droite post-chute" et "Risque hémorragique" (patient sous anticoagulant avec traumatisme).
Points clés à retenir
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