Fiche mémo recueil de données

Fiche mémo : réussir un recueil de données en soins | Soignant en EHPAD

Fiche mémo aide-soignant

Réussir un recueil de données : les 11 rubriques à connaître

Le recueil de données est la toute première étape de la démarche de soins. Il rassemble ce qu'il faut savoir sur une personne pour lui proposer un accompagnement vraiment adapté.

WhatsApp E-mail

ObserverVoir et écouter avant d'écrire

CroiserDossier, équipe, entourage, personne

Rester factuelDécrire sans interpréter

★Avant de commencer : les bons réflexes

Se présenter, expliquer pourquoi on recueille ces informations et recueillir l'accord de la personne.
Consulter d'abord le dossier de soins, puis compléter par l'observation et les échanges.
Interroger l'équipe et, avec accord, l'entourage : chaque source apporte un angle différent.
Respecter le secret professionnel : ces informations ne se partagent qu'avec l'équipe concernée.
Si une information est inconnue, écrire "non renseigné" plutôt que d'inventer ou de supposer.

1Données administratives

Nom, prénom, âge et date de naissance.
Sexe, service ou lieu de prise en charge.
Personne de confiance, représentant légal ou mesure de protection éventuelle.
Médecin traitant et coordonnées utiles.

Ces données identifient la personne sans ambiguïté : vérifier l'exactitude avant tout le reste.

2Motif et date d'admission

Pourquoi la personne est-elle accompagnée ici ?
À quelle date est-elle arrivée ?
D'où vient-elle : domicile, hôpital, autre structure ?
Quel a été son souhait, et a-t-elle été associée à la décision ?

3Histoire de la maladie

Quelle est la pathologie principale et quand a-t-elle débuté ?
Comment a-t-elle évolué dans le temps ?
Quelles conséquences sur l'autonomie, la vie quotidienne, les relations ?
Quels traitements ou suivis sont en cours ?

Se limiter aux faits utiles aux soins : pas de diagnostic personnel.

4Durée de présence

Depuis combien de temps vit-elle dans la structure ?
A-t-elle déjà changé de chambre, de service ?
Quels repères s'est-elle construits (personnes, lieux, rythme) ?

5Antécédents médicaux et chirurgicaux

Maladies passées ou chroniques.
Opérations et hospitalisations marquantes.
Allergies connues : toujours les noter avec précision.
Séquelles qui ont encore un impact aujourd'hui.

Une allergie oubliée peut avoir des conséquences graves : vérifier dans le dossier médical.

6Situation familiale et socioprofessionnelle

Famille proche : conjoint, enfants, fratrie, fréquence des visites.
Qui est la personne de confiance, quel rôle joue-t-elle ?
Ancien métier ou activité actuelle.
Ressources et aides sociales, si elles sont utiles à la prise en charge.

L'entourage est une vraie ressource : savoir qui rassure la personne aide beaucoup au quotidien.

7Présentation physique

Poids, taille, évolution récente du poids.
Mobilité : marche, fauteuil, aides techniques, appareillage.
Continence, état de la peau, douleurs repérées.
Vue, audition, dentition, capacité à manger seul(e).

Utiliser des mots simples et factuels : décrire ce que l'on observe, sans jugement.

8Présentation psychologique

Humeur habituelle, comportement, réactions face au soin.
Motivation, envie de participer.
Ce qui l'apaise ou au contraire l'angoisse.
Ses relations avec les autres résidents et l'équipe.

9Communication

Comment s'exprime-t-elle : paroles, gestes, regard, mimiques ?
Comment dit-elle oui, non, douleur, plaisir ?
Outils utiles : pictogrammes, images, repères visuels.
Troubles sensoriels qui modifient l'échange.

Une personne qui ne parle pas communique pourtant : l'observation fine fait la différence.

10Habitudes de vie

Rythme de lever, de coucher, de sieste.
Toilette : préférences, moments appréciés.
Repas : goûts, aversions, régimes, textures.
Loisirs, croyances, activités sociales.

Respecter les habitudes, c'est respecter la personne : elles rendent le soin plus acceptable.

11Environnement actuel

Lieu de vie et aménagement de la chambre.
Objets personnels importants.
Équipe qui l'entoure (soignants, éducateurs, psychologue, etc.).
Aides techniques et adaptations déjà en place.

✗Les erreurs à éviter

Mélanger faits et opinions : "est agressive" au lieu de décrire ce qui a été observé.
Recopier sans vérifier : une donnée ancienne peut ne plus être exacte.
Oublier la personne : elle reste la première source d'information.
Utiliser un vocabulaire jugeant ou des abréviations non reconnues.
Laisser le recueil figé : il se met à jour à chaque évolution.

➔Et après le recueil ?