Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales le concernant. Il comprend deux grandes parties complémentaires :
Dossier patient
Dossier médicalDossier de soins
Dossier de soins
Dossier infirmierDossier paramédicalDossier social
Contenu
Recueil de données - Diagramme de soins - Transmissions ciblées - Surveillances - Prescriptions - Examens - Synthèse et fiche de liaison
Les rôles du dossier de soins
Continuité des soins
Suivi synthétique et global des soins sur 24 h et durant tout le sejour.
Transmissions ciblées pour assurer le relais entre les équipes.
Traçabilité des actions entreprises et des résultats obtenus.
Outil commun à tous les membres de l'équipe pluridisciplinaire.
Sécurité des soins
Document commun et unique : évite les doublons et les recopiages sources d'erreurs.
Engage chaque professionnel à agir selon ses compétences.
Préserve le secret professionnel (article 226-13 du Code pénal).
Evaluation de l'activité
Met en évidence la charge de travail sur 24 h.
Sert de support au programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).
Contribue à la reconnaissance du travail soignant.
Formation des stagiaires
Support d'apprentissage de la démarche de soins pour les étudiants en stage.
Favorise la compréhension du raisonnement clinique en situation réelle.
Point terrain
Le dossier de soins favorise la concertation entre tous les membres de l'équipe soignante et les autres professionnels. Il permet d'élaborer des objectifs communs, de planifier les actions de soins et d'évaluer les résultats obtenus. Il améliore ainsi la cohésion et la cohérence d'équipe.
Valeur juridique
Règle fondamentale - Circulaire du 15 mars 1985
D'un point de vue légal et juridique : si rien n'a été noté, rien n'a été fait. Tout acte de soin réalisé doit être tracé, daté et signé. L'absence de traçabilité expose le soignant à une mise en cause de sa responsabilité professionnelle.
Ce que cela implique au quotidien
Toute observation, tout soin et tout résultat doivent être consignés dans le dossier.
Le dossier peut être utilisé à des fins légales en cas de litige ou d'enquête.
Il reflète le professionnalisme du soignant et répond aux exigences du manuel de certification des établissements de santé.
Composition détaillée du dossier
Le recueil de données
Premier document constitutif du dossier, réalisé dès l'arrivée du patient et complété dans les 48 h suivant l'admission. Il peut s'appuyer sur les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson.
Données administratives, familiales et socio-professionnelles.
Données médicales et antécédents.
Mode de vie et habitudes du patient.
Permet de cerner rapidement les problèmes de la personne à partir des fiches de liaison, d'un entretien individuel et de l'observation clinique.
Le diagramme de soins
Regroupe les soins réalisés régulièrement qui n'appellent pas de commentaire rédigé mais qui doivent apparaître comme réalisés et contrôlés.
Comporte les soins à programmer et les soins réalisés.
Doit mentionner la signature et la fonction du soignant pour chaque acte.
Nécessite l'emploi de codes et d'une légende explicative.
Utilisation multi-journalière.
Les transmissions ciblées
Comprennent les éléments significatifs survenus auprès du patient. La forme tend vers la méthode DAR (Données - Actions - Résultats) structurée autour d'une cible identifiée.
Doivent respecter les critères de qualité : lisibilité, précision, datation, signature.
Outil central de la continuité des soins entre les équipes.
Les prescriptions médicales
Doivent obligatoirement comporter :
Le nom du médecin prescripteur et sa signature.
La date de prescription.
Le nom du produit, la dose, le nombre de prises, les horaires, la forme et la voie d'administration.
La durée du traitement.
Les examens complémentaires
Nom du prescripteur, date et nom de l'examen demandé.
Date d'exécution souhaitée.
Trace de la réalisation du soin ou du rendez-vous.
Les surveillances
Courbe de constantes (température, pouls, tension artérielle, saturation...).
Fiche de surveillance des pansements.
Courbe de glycémie capillaire.
Normes de tenue du dossier
Règles de base
Le dossier de soins est un outil réglementé. Chaque feuille (recto-verso) doit respecter les exigences suivantes :
1Etiquette du patient : nom, prénom, date de naissance, date d'hospitalisation.
2Chaque feuille est numérotée de façon chronologique.
3Chaque acte est daté, signé avec mention de la fonction du soignant.
4Aucune rature ni utilisation de correcteur : en cas d'erreur, un trait et une signature suffisent.
5Le dossier est confidentiel et accessible uniquement aux professionnels habilités.
6Le dossier évolue avec la législation et s'adapte aux spécificités de chaque unité de soins.
Le dossier de soins informatisé
Le dossier de soins évolue progressivement vers une version entièrement informatisée (DPI - Dossier Patient Informatisé). Il est soumis à la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique et aux libertés.
Loi Informatique et Libertés - 6 janvier 1978
Article 1 : l'informatique doit être au service de chaque citoyen. Elle ne doit porter atteinte ni à l'identité humaine, ni aux droits de l'homme, ni à la vie privée, ni aux libertés individuelles ou publiques. Toute personne dispose du droit de décider et de contrôler les usages faits des données à caractère personnel la concernant.
Article 3 : toute personne a le droit de connaître et de contester les informations et les raisonnements utilisés dans les traitements automatisés dont les résultats lui sont proposés.
Obligation
Ce que cela implique pour l'aide soignant(e)
Identifiant personnel
Ne jamais partager son login ou son mot de passe avec un collègue.
Confidentialité des données
Les données de santé sont des données sensibles au sens du RGPD. Leur divulgation est pénalement sanctionnée.
Droit d'accès du patient
Le patient peut demander à consulter son dossier. La démarche passe par l'infirmier ou le médecin.
Panne informatique
En cas de dysfonctionnement, alerter le cadre et maintenir la traçabilité par support papier.
La politique de soins
Le dossier de soins répond à trois attentes indissociables :
La personne soignée
Sécurité, qualité et continuité des soins tout au long du sejour.
Les professionnels de soins
Identifier les objectifs de soins, mettre en oeuvre des plans d'action et mesurer les résultats obtenus.
L'institution
Améliorer la qualité des soins et du service rendu aux patients et résidents.
A retenir
Le dossier de soins est bien plus qu'un outil administratif : c'est le reflet de la qualité de la prise en charge. Sa tenue rigoureuse engage la responsabilité de chaque soignant et constitue une garantie pour le patient comme pour l'équipe.
Les exercices de transmissions ciblées, cas concrets corrigés, macro-cible et cas pratiques sont disponibles dans le programme complet.
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