La macro-cible : définition et mise en œuvre DEAS module 9
La macro-cible : définition et mise en œuvre DEAS module 9
DEAS - Module 9
La macrocible et les transmissions ciblées
Outil de synthèse de la situation de soins : définition, structure, cibles, données, actions et résultats.
MacrocibleTransmission ciblee DARDossier de soinsRaisonnement clinique
Définition
Macrocible
La macrocible est un outil permettant de présenter une situation de soins sous forme de synthèse structurée. Elle regroupe des faits épars et les organise en un tout cohérent, en extrayant ce qui est essentiel et pertinent sans perdre le sens profond de la situation.
Principe fondamental
La synthèse résulte d'une analyse. Une tenue complète et cohérente du dossier de soins est indispensable pour disposer des données nécessaires à la prise en charge du patient et améliorer la qualité des soins. Sans dossier rigoureux, pas de macrocible fiable.
Structure des transmissions ciblées
Les transmissions ciblées reposent sur quatre éléments complémentaires. La macrocible en est la forme la plus complète et synthétique.
D
Données
Faits précis en lien avec la cible. Description du problème à partir de ce que le soignant observe, entend, mesure ou comprend. Données objectives et subjectives.
A
Actions
Tout ce qui est mis en place pour traiter ou modifier la situation. Interventions réalisées en reponse aux données recueillies.
R
Résultats
Description de l'évolution du patient à l'issue des actions de soins. Retranscription de l'effet produit par les interventions mises en place.
La cible
Définition
La cible est un élément ponctuel observé qui survient chez le patient et nécessite la mise en oeuvre d'actions à poursuivre sur un temps court par l'équipe soignante.
Une cible peut correspondre à :
Un signe observé : fatigue, hyperthermie, hypotension...
Un changement de l'état de santé.
Un symptôme exprimé par le patient ("ce que dit le malade").
Un élément inhabituel dans le comportement ou la clinique.
Une préoccupation concernant le devenir du patient.
Un diagnostic infirmier : manque de connaissance, anxiété, douleur, constipation...
Une situation nécessitant une surveillance : risque de chute, problème réel ou potentiel.
Un évènement important : annonce d'un diagnostic, chute, fugue...
Une réaction à la maladie ou aux soins : allergie.
Un comportement : refus de s'alimenter, repli sur soi...
Une référence à un autre professionnel : assistante sociale, kinésithérapeute...
Les données
Les données sont des faits précis, cohérents avec la cible identifiée. Elles décrivent le problème à travers les éléments observés par le soignant.
Données objectives
Observable et vérifiable par tout soignant. Ce que l'IDE ou l'AS voit (éruption, rougeur), entend (plaintes), mesure (hypotension artérielle, température) ou comprend (inquiétude répétée du patient).
Données subjectives
Exprimées par le patient lui-meme sur ce qu'il ressent et percoit de la situation qu'il vit. Elles sont recueillies lors de l'entretien ou de l'échange au cours des soins.
Conception de la macrocible
Comment rédiger une macrocible
La macrocible synthétise l'ensemble des informations recueillies à une étape précise de la prise en charge. Tout l'espace d'écriture est occupé, en mode linéaire et organisé. Elle lie données et interventions pour dresser un tableau global de la situation à un instant donné.
Elle est structurée en cinq rubriques :
1. Maladie et présentation
Identité : sexe, nom, prénom, âge.
Mode d'entrée (urgence ou programmé), motif d'hospitalisation, diagnostic médical.
Prise en charge sociale et situation professionnelle.
Symptômes présents.
Explorations médicales et chirurgicales réalisées ou en cours.
2. Traitements
Traitements en lien avec les antécédents, prescrits par le médecin du service.
Explorations demandées et réalisées à ce jour.
Régime alimentaire, allergies et précisions utiles.
3. Vécu de l'hospitalisation
Réactions du patient à sa situation médicale et à son hospitalisation.
Ressenti exprimé, anxiété, questions récurrentes.
4. Environnement
Environnement familial et social.
Qualité du réseau de soutien (entourage).
Habitat, situation socioprofessionnelle, activités et relations.
Aménagements nécessaires de la chambre.
Médecin traitant et infirmier libéral.
5. Développement
Besoins perturbés selon les 5 niveaux : biologique, psychologique, social, ressources, apprentissage.
Dépendances liées à la maladie, déficiences, handicaps.
Diagnostic infirmier retenu.
Surveillance à mettre en place.
Risques potentiels identifiés.
Exemples de situations nécessitant une macrocible
La macrocible est rédigée lors de chaque étape significative de la prise en charge :
AdmissionTransfert vers une autre unitéSoins pré-opératoiresSoins post-opératoiresDécès (brutal, inopiné, inattendu)Départ en permissionRetour de bloc operatoireAggravation de l'état de santéAmelioration notable (ex. extubation)Rencontre avec la famille
Exemple de transmission ciblée rédigée
Exemple - Cible : Douleur post-opératoire
CibleDouleur post-opératoire
DMme B., 72 ans, retour de bloc à 14h30 pour prothèse totale de hanche droite. Se plaint d'une douleur à la hanche cotée à 7/10 à l'EVA au repos. Visage crispé, refus de mobilisation. Dit : "je ne peux pas bouger, j'ai trop mal".
ASignalement immédiat à l'IDE de garde. Installation en position antalgique selon protocole. Surveillance des paramètres toutes les 30 minutes. Antalgique administré par l'IDE à 15h00 selon prescription.
RRéévaluation à 16h00 : douleur cotée à 3/10. Patiente plus détendue, accepte la mobilisation passive. Surveillance à poursuivre. Prochaine évaluation prévue à 18h00.
Tableau récapitulatif
Elément
Définition
Ce que cela implique pour l'aide soignant(e)
Cible
Problème ou évènement ponctuel observé chez le patient
Nommer avec précision le problème identifié (douleur, chute, refus alimentaire...)
Données (D)
Faits observés, mesurés ou exprimés par le patient
Décrire les signes objectifs et subjectifs de facon précise et factuelle
Actions (A)
Interventions mises en place en réponse aux données
Lister les soins réalisés, les transmissions faites à l'IDE, les positionnements...
Résultats (R)
Evolution du patient après les actions
Réévaluer et tracer l'effet obtenu : amélioration, stabilité ou aggravation
Macrocible
Synthèse globale de la situation à une étape cle de la prise en charge
Rédiger lors des admissions, transferts, retours de bloc ou événements significatifs
A retenir
La macrocible et les transmissions ciblées sont les outils du raisonnement clinique de terrain. Bien rédiger une transmission, c'est montrer que l'on a observé, compris et agi. Pour l'aide soignant(e), maîtriser ces outils contribue directement à la sécurité et à la qualité de la prise en charge.
Les exercices de transmissions ciblées, cas concrets corrigés, macro-cible et cas pratiques sont disponibles dans le programme complet.
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