La surveillance des signes vitaux est une compétence fondamentale de l'aide-soignant(e). Cliquer sur chaque paramètre pour déplier son contenu. Tous les signes doivent être évalués ensemble dans une approche globale. Toute anomalie est à signaler immédiatement à l'infirmier(ère).
Méthode Approche globale ABCDE
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Toute évaluation du patient grave suit l'approche ABCDE, de la menace la plus immédiate vers la moins urgente :
A
Airway - Voies aériennes
B
Breathing - Respiration
C
Circulation - Cardio-vasculaire
D
Disability - Conscience
E
Exposure - Exposition
Toute anomalie doit être signalée immédiatement à l'infirmier(ère). La fréquence des observations doit être augmentée si un signe anormal est détecté.
Somnolence, polyurie, signes de choc - les frissons s'arrêtent
Grave <28°C
Peau froide, pâleur, confusion, coma
Chez la personne âgée : la température de base est souvent plus basse. Un début d'infection peut passer inaperçu. L'intensité de la fièvre n'est pas un indicateur fiable de la gravité. Toujours comparer à la valeur habituelle du patient.
2 Niveau de conscience - Echelle AVDN
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A
ALERTE
Eveillé, yeux ouverts spontanément, répond à la voix, fonction motrice présente
V
Répond à la VOIX
Ouvre les yeux sur interpellation, gémissement ou léger mouvement possible
D
Répond à la DOULEUR
Pas de réponse à la voix. Réagit uniquement à un stimulus douloureux
N
NON RÉPONDANT
Aucune réponse oculaire, verbale ou motrice
Principales causes de baisse du niveau de conscience
Hypoxémie, hypercapnie (BPCO)
AVC, traumatisme crânien, convulsions
Hypoglycémie, intoxication médicamenteuse ou alcoolique
Choc, hypotension sévère
Si le patient répond V, D ou N : alerter immédiatement l'infirmier(ère). Installer en PLS si inconscient et voies aériennes non protégées. Mesurer la glycémie capillaire pour exclure une hypoglycémie.
L'AVDN est un dépistage rapide. Tout traumatisme crânien nécessite une évaluation avec le Glasgow Coma Scale (GCS) par l'infirmier(ère).
Normale
60 - 100 bat/minIdentique chez la pers. âgée
Tachycardie
> 100 bat/min1er signe de détérioration
Causes de tachycardie
Anxiété, douleur, fièvre
Choc, sepsis, anaphylaxie
Embolie pulmonaire, pneumonie
Fibrillation auriculaire, arythmies
Thyrotoxicose
Causes de bradycardie
Hypothermie, hypoxie
Infarctus du myocarde
Bêta-bloquants, digoxine
Oedème cérébral
Sportifs de haut niveau (normal)
Que mesurer lors de la prise du pouls ?
Fréquence : compter les battements sur 60 secondes
Rythme : régulier ou irrégulier (fibrillation auriculaire si irrégulier)
Amplitude : fort, faible, filant, bondissant
Un pouls rapide et irrégulier peut indiquer une fibrillation auriculaire. Un pouls filant peut signer un choc septique. Alerter l'infirmier(ère) immédiatement.
6 Saturation en oxygène (SpO2)
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Hypoxémie
< 94%BPCO : cible 88-92%
Normale
94 - 100%Cible : 94-98% (plupart des patients)
Aucune valeur élevée pathologiqueAttention : SpO2 normale n'exclut pas l'hypercapnie
Causes d'hypoxémie (SpO2 < 94%)
BPCO, asthme, pneumonie, pneumothorax
Oedème pulmonaire, embolie pulmonaire
Voie aérienne obstruée, apnée du sommeil
Médicaments dépresseurs respiratoires (opioïdes)
Anémie sévère
Limites de l'oxymétrie de pouls
Ne détecte pas l'hypercapnie (CO2 élevé)
Imprécis si : mauvaise circulation périphérique, tremblements, vernis à ongles, anémie, jaunisse, inhalation de CO
L'oxygénothérapie est un médicament. Elle doit être prescrite par le médecin. Ne jamais modifier le débit d'O2 sans prescription. Chez le patient BPCO, la cible est 88-92% et non 94-98%.
Une baisse de 3% de la SpO2 même dans la plage normale doit déclencher une évaluation supplémentaire.
Patient de 78 kg :
Débit minimal = 0,5 ml x 78 kg = 39 ml/heure
Si le patient produit moins de 39 ml/h pendant 2 heures consécutives : réévaluation urgente.
Ce qu'il faut surveiller et noter
Entrées (apports)
Apport oral (boissons, alimentation)
Alimentation nasogastrique ou PEG
Perfusions et médicaments IV
Sorties (pertes)
Diurèse et incontinence
Drainages, vomissements, diarrhée
Drainage nasogastrique
Si oligurie : vérifier d'abord la perméabilité du cathéter (pli, bouchon). Alerter l'infirmier(ère). Une oligurie non traitée peut entraîner une insuffisance rénale aiguë.
Apport total sur 24h chez un adulte : environ 2 500 ml (dont 1 500 ml de boissons, 800 ml dans les aliments, 200 ml issu du métabolisme). Les sorties doivent être équivalentes.
Hyperglycémie
> 1,26 g/L (7 mmol/L) à jeunDiabète si confirmé 2 fois
Procédure de mesure - étapes
Lavage des mains. Vérifier l'identité du patient (nom, date de naissance). Expliquer le soin et obtenir le consentement.
Demander au patient de se laver les mains ou nettoyer le site avec un tampon alcoolisé 70%. Laisser sécher complètement.
Allumer le glucomètre et vérifier la calibration. Insérer une bandelette réactive.
Enfiler des gants non stériles. Retirer le capuchon de la lancette.
Piquer sur le côté du doigt (moins douloureux que le bout). Presser doucement de la base vers l'extrémité pour obtenir une goutte de sang.
Appliquer la goutte sur la bandelette. Appuyer avec de la gaze sur le site de ponction.
Jeter la lancette dans le conteneur à objets piquants. Jeter la bandelette et la gaze en DASRI.
Lire le résultat. Retirer les gants. Se laver les mains. Documenter le résultat avec l'heure dans le dossier de soin.
Signes d'hypoglycémie à surveiller
Tremblements, sueurs froides, pâleur
Confusion, irritabilité, trouble de la concentration
Tachycardie, sensation de faim intense
Perte de conscience si hypoglycémie sévère
Hypoglycémie < 0,60 g/L : urgence médicale. Alerter immédiatement l'infirmier(ère). Ne rien donner par la bouche si le patient est confus ou inconscient.
Toujours noter si le patient est sous oxygène, à jeun ou sous traitement hypoglycémiant au moment de la mesure - ces éléments influencent l'interprétation.
Références réglementaires
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Resuscitation Council UK : approche ABCDE et échelle AVDN (2021)
ESH/ESC : Recommandations sur l'hypertension artérielle (2023)
HAS : Surveillance clinique des patients hospitalisés (2023)
British Thoracic Society : Lignes directrices pour l'oxygénothérapie (2017, confirmées 2024)
Arrêté du 10 juin 2021 relatif à la formation DEAS : Blocs 1 et 2
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