C'est une méthode de travail qui permet de rassembler, comprendre et organiser les informations sur une personne pour repérer ses besoins et adapter les soins.

1. Recueillir les informations.
2. Observer la personne.
3. Identifier les besoins perturbés.
4. Analyser la situation.
5. Participer au projet de soins.
6. Transmettre.

• Qui est la personne : identité, âge, situation de vie.
• Pourquoi elle est accompagnée : motif d'entrée, situation de santé.
• Son passé de santé : antécédents, traitements.
• Son quotidien : habitudes de vie, niveau d'autonomie.
• Son ressenti, avec ses propres mots.
• Ce que l'équipe a déjà transmis.

• Comportement et communication.
• État général et douleur.
• Alimentation, hydratation, sommeil.
• Élimination, mobilité, état de la peau, respiration.
• Tout signe inhabituel par rapport à son état habituel.

• Respirer : rythme, essoufflement, toux.
• Boire et manger : appétit, quantités, difficultés pour avaler.
• Éliminer : urines, selles, continence, confort.
• Se mouvoir et maintenir une bonne posture : déplacements, transferts, aides techniques.
• Dormir et se reposer : qualité du sommeil, siestes, agitation nocturne.
• Se vêtir et se dévêtir : autonomie, choix des vêtements.
• Maintenir sa température : frissons, sueurs, sensation de froid ou de chaud.
• Être propre et protéger ses téguments : hygiène, état de la peau, zones rouges.

• Éviter les dangers : risque de chute, confusion, environnement sécurisé.
• Communiquer : expression, troubles de l'audition ou de la vue, lien avec l'entourage.
• Agir selon ses croyances et ses valeurs : pratiques, convictions, rituels.
• S'occuper en vue de se réaliser : activités, rôle, estime de soi.
• Se récréer : loisirs, détente, plaisir.
• Apprendre : curiosité, compréhension de sa santé.

• Relier ce que je sais, ce que j'observe et ce que la personne exprime.
• En déduire les besoins perturbés.
• Repérer les risques et les problèmes éventuels.
• Réfléchir aux actions à proposer à l'équipe.

• Maintenir ou favoriser l'autonomie de la personne.
• Assurer son confort et sa sécurité.
• Prévenir les risques (chute, escarre, dénutrition, etc.).
• Réaliser les soins relevant de mes compétences.
• Surveiller, observer et ajuster.
• Transmettre les informations utiles.

• Clair : des mots simples, compréhensibles par tous.
• Précis : heure, lieu, quantité, durée.
• Objectif : des faits observés, pas des jugements.
• Pertinent : ce qui compte pour la suite des soins.
• À l'oral et/ou à l'écrit, selon l'organisation du service.