Raisonnement clinique module 1 DEAS : situation 1

Analyse des Données Patient - Mr C. ?

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Cet article détaille l’analyse des besoins perturbés de Mr C. et les priorités de soins pour stabiliser son état de santé. ?‍⚕️

Identité : Né le 19/09/1959, divorcé, sans enfant, réside dans le 15ᵉ arrondissement de Paris.
Habitudes de vie : Fumeur (>40 cigarettes/jour).
Santé physique : Poids : 60 kg, Taille : 1,71 m (IMC : 20,76 - dans la normale).

Arthrose
Hépatite C
Alcoolisme chronique
Cirrhose avec ascite
Neuropathie alcoolique
Encéphalopathie
Infections urinaires récurrentes

Laparotomie
Splénectomie

Cancer hépatocellulaire opéré en 2008
Ponction d’ascite échouée
Écho-doppler (pas de phlébite)
Traitement pour infection à staphylocoque doré

Paramètre	Valeur
Tension artérielle (TA)	16/7
Pouls	90/min
Température	37,2°C

Antihypertenseurs
Laxatifs
Diurétiques
Antiépileptiques
Antidépresseurs
Anxiolytiques
Antibiotiques adaptés

Conclusion : Cette prise en charge vise à stabiliser ses besoins perturbés prioritaires, notamment l’état respiratoire, l’équilibre hydrique et nutritionnel, et la gestion des symptômes d’encéphalopathie et de désorientation.

Question 1 citez les besoins perturbés (classés par ordre de priorité) à ce jour :

Question 2 : En vous appuyant sur le besoin insatisfait de M.C ce jour, complétez ce tableau ci-dessous :

Question 1

Besoins perturbés de Mr C. (classés par ordre de priorité)

Respirer :

M. C. présente des troubles respiratoires, nécessitant une oxygénothérapie pour prévenir l’essoufflement. Les antécédents d’encéphalopathie et de cirrhose avec ascite peuvent aggraver sa capacité respiratoire. La surveillance de sa saturation en oxygène et de ses signes respiratoires est essentielle pour prévenir une éventuelle embolie pulmonaire.

Éliminer :

En raison de la cirrhose et de l’ascite, Mr C. présente une rétention de liquide, nécessitant un diurétique pour gérer l'accumulation de liquide dans la cavité abdominale. Ses infections urinaires répétées, associées à l’usage de diurétiques, imposent une surveillance accrue de son état urinaire.

Boire et manger:

Il est en régime hypoprotidique pour limiter les risques d’encéphalopathie. Sa faible appétence impose une stimulation pour le repas et une vigilance sur l’hydratation, car la dénutrition et la déshydratation peuvent aggraver son état.

Éviter les dangers :

Son déséquilibre et sa désorientation augmentent le risque de chute et d’auto-infection, surtout lorsqu’il retire ses perfusions. La prescription de barrières et d’un accompagnement pour ses déplacements visent à réduire ces risques.

Se mouvoir :

Son “jambe en poteau” limite ses déplacements et il nécessite un soutien pour se déplacer, en particulier pour satisfaire ses besoins liés au tabagisme. Cet état diminue son autonomie et nécessite une aide soignante adaptée.

Se reposer et dormir :

Mr C. présente des insomnies qui peuvent accentuer son asthénie et ses troubles de désorientation. Un traitement anxiolytique est prescrit ponctuellement pour améliorer son repos.

Ces priorités orientent l’ensemble de la prise en charge afin de stabiliser son état de santé et d’assurer un suivi des besoins fondamentaux pour améliorer son bien-être et son autonomie.

Question 2 : En vous appuyant sur le besoin insatisfait de M.C ce jour, complétez ce tableau ci-dessous :

Besoins insatisfait	Se manifestant par	Lié à	Ressources	Risques	Actions	Évaluation
Respirer	essoufflement, nécessité d’oxygénothérapie	Cirrhose, ascite, encéphalopathie	Acceptation de l’oxygénothérapie	Risque de détresse respiratoire, embolie pulmonaire	Surveillance saturation O₂, adaptation O₂, suivi médical	Évaluer la saturation et signes respiratoires régulièrement
Éliminer	Accumulation de liquide (ascite), infections urinaires	Cirrhose, diurétique	Traitement diurétique, motivation à l’hygiène	Surinfection urinaire, rétention de liquide, déséquilibre électrolytique	Suivi des diurétiques, soins d’hygiène, surveillance des urines	Évaluer fréquence urinaire, poids, et bilan hydrique
Boire et manger	Manque d’appétit, besoin de stimulation	Encéphalopathie, faiblesse générale	Régime adapté, motivation de l’équipe soignante	Dénutrition, déshydratation, aggravation de l'encéphalopathie	Stimulation pour les repas, suivi de l’hydratation et bilan alimentaire	Poids, apport hydrique et alimentation surveillés
Éviter les dangers	Désorientation, tentative d’arracher les perfusions	Encéphalopathie, insomnie	Accompagnement pour limiter l’agitation	Risque de chute, infection de la perfusion	Barrières au lit, surveillance rapprochée, aide au déplacement	Nombre de chutes et d’interventions en surveillance
Se mouvoir	Mobilité réduite, besoin d’accompagnement pour marcher	Œdème et faiblesse musculaire	Accepte de l’aide pour se déplacer	Escarres, déconditionnement physique, perte d’autonomie	Mobilisation douce, aide aux déplacements, suivi kiné si possible	Capacité à se déplacer, diminution des œdèmes
Se reposer et dormir	Insomnies, asthénie	Insomnie liée à désorientation	Accepte le traitement anxiolytique au besoin	Épuisement, aggravation de la désorientation	Prescription d’anxiolytique, calme environnement nocturne	Qualité du sommeil observée, diminution de l’anxiété

Besoins insatisfait

Se manifestant par

Ressources

Risques

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