Guide infirmière évaluation physique IFSI

L'évaluation physique est une procédure inévitable non seulement pour les infirmières mais aussi pour les médecins . 

Etablir une bonne évaluation fournirait plus tard un diagnostic, une planification, des interventions et une évaluation plus précis.

C'est pourquoi il est important de disposer d'une évaluation solide et rigoureuse.

Vous trouverez ci-dessous votre guide ultime pour effectuer une évaluation physique de la tête aux pieds. 

Vous voudrez peut-être imprimer une copie et l'apporter pendant votre service à l'hôpital, ce qui améliorera et précisera votre évaluation physique!

Crâne, cuir chevelu et cheveux

• Observez la taille, la forme et le contour du crâne .
• Observez le cuir chevelu à plusieurs endroits en séparant les cheveux à différents endroits. se renseigner sur les blessures. Notez la présence de poux, de lentes, de pellicules ou de lésions.
• Palpez la tête en passant les doigts sur toute la surface du crâne. se renseigner sur la tendresse sur le faire. (porter des gants si nécessaire)
• Observez et sentez l'état des cheveux.

Constatations normales:

Crâne

• Généralement rond, avec des proéminences dans la région frontale et occipitale. (Normocephalic).
• Aucune tendresse constatée à la palpation.

Cuir chevelu

• De couleur plus claire que le teint.
• Peut être humide ou gras.
• Aucune cicatrice notée.
• Sans poux, lentes et pellicules.
• Aucune lésion ne devrait être notée.
• Pas de tendresse ni de masse à la palpation.

Cheveux

• Peut être noir, marron ou bordeaux en fonction de la race.
• Uniformément répartie couvre tout le cuir chevelu
• Aucune preuve d'alopécie
• Peut-être épais ou mince, grossier ou lisse.
• Ni fragile ni sec.

Visage

• Observez le visage pour la forme.
• Inspecter pour la symétrie.
  • Inspecter la fissure palpébrale (distance entre les paupières); devrait être égal dans les deux yeux.
  • Demandez au patient de sourire. Il devrait y avoir un pli nasolabial bilatéral (des plis partant de l’angle du coin de la bouche). Une légère asymétrie dans le pli est normale.
  • Si les deux sont satisfaits, alors le visage est symétrique
• Testez le fonctionnement des nerfs crâniens qui innervent les structures faciales

CN V (Trigeminal)

1. Fonction sensorielle

• Demander au client de fermer les yeux.
• Passez du coton sur le front, les joues et la mâchoire des deux côtés du visage.
• Demandez au client s'il le ressent et où il le ressent.
• Vérifiez le réflexe cornéen en utilisant le coton moucheté.
• La réponse normale clignote.

2. fonction moteur

• Demander au client de mâcher ou de serrer la mâchoire.
• Le client devrait être capable de serrer ou de mâcher avec force et force.

CN VII (Facial)

1. Fonction sensorielle (Ce nerf innerve les 2/3 antérieurs de la langue).

• Placez une substance douce, acide, salée ou amère près du bout de la langue.
• Normalement, le client peut identifier le goût.

2. fonction moteur

• Demandez au client de sourire, de froncer les sourcils, de lever les sourcils, de fermer les paupières, de siffler ou de gonfler les joues.

Constatations normales

• La forme peut être ovale ou arrondie.
• Le visage est symétrique.
• Pas de mouvements musculaires involontaires .
• Peut déplacer les muscles du visage à volonté.
• Nerf crânien intact V et VII.

Sourcils, yeux et cils

• Les trois structures sont évaluées selon la modalité d’inspection.

Résultats normaux

Les sourcils

• Symétrique et en ligne les uns avec les autres.
• Peut-être noir, brun ou blond selon la race.
• Distribué équitablement

Les yeux

• Également placés et alignés les uns avec les autres.
• Aucune saillante.
• Fissure palpébrale égale.

Les cils

• La couleur dépend de la race.
• Distribué équitablement.
• Tourné vers l'extérieur.

Paupières et appareil lacrymal

• Inspectez les paupières pour la position et la symétrie.
• Palpez les paupières pour les glandes lacrymales.
  • Pour examiner la glande lacrymale, l'examinateur, faites glisser légèrement le coussinet de l'index contre le bord orbitaire supérieur du client.
  • Renseignez-vous pour toute douleur ou tendresse.
• Palpez pour le canal nasolacrimal pour vérifier l’obstruction.
  • Pour évaluer le canal nasolacrimal, l’examinateur appuie avec l’index sur le bord orbitaire interne inférieur du client, au niveau du sac lacrymal, PAS CONTRE LE NEZ.
  • En cas de blocage, cela provoquera une régurgitation du liquide dans la puncta

Constatations normales

Paupières

• Les paupières supérieures recouvrent la petite partie de l'iris, de la cornée et de la sclérotique lorsque les yeux sont ouverts.
• Aucun PTOSIS noté. (Dopage des paupières supérieures).
• Se réunit complètement lorsque les yeux sont fermés.
• Symétrique.

Appareil lacrymal

• La glande lacrymale est normalement non palpable.
• Pas de tendresse à la palpation.
• Aucune régurgitation du canal nasolacrimal.

Conjonctive

• Les conjonctives bulbaires et palpébrales sont examinées en séparant largement les paupières et en demandant au client de regarder vers le haut, le bas et de chaque côté. Lors de la séparation des paupières, l'examinateur ne doit exercer AUCUNE PRESSION sur le globe oculaire. l'examinateur devrait plutôt tenir les paupières contre les arêtes de l'orbite osseuse entourant l' œil .

En examinant la conjonctive palpébrale, il faut inverser la paupière supérieure en procédant comme suit:

1. Demandez au client de baisser les yeux tout en gardant les yeux légèrement ouverts. Cela détend les muscles releveurs, tandis que la fermeture des yeux contracte le muscle orbiculaire, empêchant ainsi l'éversion de la paupière.
2. Saisissez doucement les cils supérieurs et tirez doucement vers le bas. Ne tirez pas les cils vers l’extérieur ou vers le haut; cela aussi provoque la contraction des muscles.
3. Placez un coton-tige sur le bord supérieur du couvercle et poussez doucement vers le bas avec l'applicateur tout en maintenant les cils. Cela ferme le couvercle.
4. Tenez les cils du couvercle retourné contre la crête supérieure de l'orbite osseuse, juste sous le sourcil, sans jamais appuyer sur le sourcil.
5. Examiner le couvercle pour déceler un gonflement, une infection et la présence de corps étrangers.
6. Pour remettre le couvercle en position normale, déplacez-le légèrement vers l'avant et demandez au client de regarder et de cligner des yeux. Le couvercle revient facilement à sa position normale.

Constatations normales

• Les deux conjonctives sont de couleur rosâtre ou rouge.
• Avec présence de nombreuses capillaires minutes.
• Humide
• Pas d'ulcères
• Pas d'objets étrangers

Sclerae

• Les sclères sont facilement inspectées lors de l'évaluation de la conjonctive.

Constatations normales

• Sclerae est de couleur blanche (sclérotique anicterique)
• Pas de décoloration jaunâtre (sclérotique icterique).
• Certains capillaires peuvent être visibles.
• Certaines personnes peuvent avoir des positions pigmentées.

Cornée

• Il est préférable d’inspecter la cornée en orientant la lampe-stylet en oblique à partir de plusieurs positions.

Résultats normaux

• Il ne devrait y avoir aucune irrégularité sur la surface.
• Semble lisse.
• La cornée est claire ou transparente. Les caractéristiques de l'iris doivent être entièrement visibles à travers la cornée.
• Il y a un réflexe cornéen positif.

Chambre antérieure et iris

• La chambre antérieure et l'iris sont facilement inspectés en conjonction avec la cornée. La technique de l'éclairage oblique est également utile pour évaluer la chambre antérieure.

Constatations normales

• La chambre antérieure est transparente.
• Non noté aucun matériel visible.
• La couleur de l'iris dépend de la race de la personne (noir, bleu, marron ou vert).
• De la vue de côté, l'iris doit paraître plat et ne doit pas être bombé vers l'avant. Il ne devrait y avoir AUCUN ombre de croissant projetée de l'autre côté lorsqu'elle est éclairée d'un côté.

Les pupilles

• L’examen des pupilles comporte plusieurs inspections, dont l’évaluation de la taille, la réaction de forme à la lumière, la réaction directe à la constriction. Simultanément, l'autre œil est observé pour la réponse consensuelle de la constriction.
• Le test de l'accommodation papillaire est l'examen du changement de la taille papillaire lors de la commutation d'un objet distant à un objet proche.
• Demandez au client de regarder les objets à travers la pièce.
• Ensuite, demandez au client de fixer son regard sur l'index de l'examinateur, placé à 5 à 5 pouces de son nez.
• La visualisation d'objets distants provoque normalement une dilatation papillaire et la visualisation d'objets plus proches provoque une constriction papillaire et une convergence de l'œil.

Constatations normales

• La taille de la pupille varie de 3 à 7 mm et sont de taille égale.
• Également rond.
• Constriction brusque / lente lorsque la lumière est dirigée vers l'œil, à la fois directement et de manière consensuelle.
• Les élèves se dilatent en regardant des objets distants et se contractent en regardant des objets plus proches.
• Si toutes les conditions sont remplies, nous documentons les résultats en utilisant la notation PERRLA, les élèves étant tout aussi rond, réactifs à la lumière et logés.

Nerf crânien II (nerf optique)

• Le nerf optique est évalué en testant l’acuité visuelle et la vision périphérique.
• L’acuité visuelle est testée à l’aide d’un diagramme de Snellen. Pour ceux qui sont analphabètes et qui ne connaissent pas l’alphabet occidental, le diagramme E illettré, dans lequel la lettre E est orientée dans différentes directions, peut être utilisé.
• La carte a un numéro normalisé à la fin de chaque ligne de lettres; ces chiffres indiquent le degré d'acuité visuelle mesurée à une distance de 20 pieds.
• Le numérateur 20 est la distance en pieds entre la carte et le client, ou la distance de test standard. Le dénominateur 20 est la distance à partir de laquelle un œil normal peut lire le lettrage, qui correspond au chiffre situé à la fin de chaque ligne de lettre; Par conséquent, plus le dénominateur est grand, plus la version est pauvre.
• La mesure de la vision 20/20 est une indication d'erreur de réfraction ou d'un autre trouble optique.
• Lors du test d’acuité visuelle, vous pouvez vous référer aux éléments suivants:
  • La pièce utilisée pour ce test doit être bien éclairée.
  • Une personne qui porte des verres correcteurs devrait être testée avec et sans eux pour vérifier si la correction est adéquate.
  • Un seul œil doit être testé à la fois. l'autre œil doit être recouvert d'une carte opaque ou d'un couvre-œil, et non du doigt du client.
  • Demandez au client de lire le tableau en pointant une lettre au hasard sur chaque ligne; peut-être commencé du plus grand au plus petit ou vice versa.
  • Une personne qui sait lire la plus grande lettre du tableau (20/200) devrait être vérifiée si elle peut percevoir un mouvement de la main à environ 12 pouces de ses yeux ou si elle peut percevoir la lumière de la lumière du stylo dirigée vers son oui.

Vision périphérique ou champs visuels

• L'évaluation de l'acuité visuelle indique le fonctionnement de la zone maculaire, zone de vision centrale. Cependant, il ne teste pas la sensibilité des autres zones de la rétine qui perçoivent les stimuli plus périphériques. Le test de confrontation du champ visuel fournit une mesure assez grossière de la vision périphérique.
• L'exécution de ce test suppose que l'examinateur a des champs visuels normaux, car les champs visuels de ce client doivent être comparés à ceux des examinateurs.

Suivez les étapes pour effectuer le test:

• L'examinateur et le client sont assis ou se font face, les yeux au même niveau horizontal, à une distance de 1,5 à 2 pieds l'un de l'autre.
• Le client couvre l'œil avec une carte opaque et l'examinateur couvre l'œil opposé à l'œil couvert du client.
• Demandez au client de regarder directement les yeux de l'examinateur, tandis que l'examinateur regarde l'œil ouvert du client. Ni regarde l'objet qui approche de la périphérie.
• L'examinateur tient dans sa main un objet tel qu'un crayon ou une lampe-stylo et le déplace progressivement de la périphérie dans les deux sens, horizontalement et de haut en bas.
• Normalement, le client devrait voir la même heure que les examinateurs. Le champ visuel normal est de 180 degrés.

Nerf crânien III, IV et VI (Oculomoteur, Trochlear, Abducens)

• Tous les 3 nerfs crâniens sont testés en même temps en évaluant le mouvement extra-oculaire (MOE) ou les six positions cardinales du regard.

Suivez les étapes indiquées:

• Tenez-vous directement devant le client et tenez un doigt ou une lampe-stylo à environ 1 pied de ses yeux.
• Demander au client de suivre l’orientation de l’objet tenu par l’examinateur uniquement par des mouvements oculaires; c'est sans bouger le cou.
• L'infirmière déplace l'objet dans le sens des aiguilles d'une montre dans le sens hexagonal.
• Demandez au client de fixer momentanément son regard sur la position extrême dans chacun des six regards cardinaux.
• L’examinateur doit surveiller les mouvements saccadés de l’œil (nystagmus).
• Normalement, le client peut conserver la position et il ne devrait pas y avoir de nystagmus.

Oreilles

• Inspecter les oreillettes des oreilles pour le parallélisme, la position de la taille, l'apparence et la couleur de la peau.
• Palpez les oreillettes et le processus mastoïdien pour la fermeté du cartilage des oreillettes, la tendresse lors de la manipulation des oreillettes et le processus mastoïdien.
• Inspectez le méat auditif ou le conduit auditif pour vous assurer de la couleur, de la présence de cérumen, de décharges et de corps étrangers.
• Pour un adulte, tirez le pavillon vers le haut et l'arrière pour redresser le canal.
• Pour les enfants, tirez le pavillon vers le bas et l'arrière pour redresser le canal
• Effectuer un examen otoscopique de la membrane tympanique, en notant la couleur et les repères.

Constatations normales

• Les lobes d'oreilles sont en forme de haricot, parallèles et symétriques.
• La connexion supérieure du lobe de l'oreille est parallèle au canthus externe de l'œil.
• La peau a la même couleur que le teint.
• Aucune lésion constatée lors de l'inspection.
• Les oreillettes ont un cartilage ferme à la palpation.
• Le pinna recule une fois plié.
• Il n'y a pas de douleur ni de sensibilité à la palpation des oreillettes et du processus mastoïde.
• Le conduit auditif a normalement un peu de cérumen d’inspection.
• Aucune décharge ou lésion constatée au niveau du canal auditif.
• Lors de l'examen otoscopique, la membrane tympanique apparaît plate, translucide et de couleur gris perle.

Sinus nasal et paranasal

• La partie externe du nez est inspectée pour les éléments suivants:
  • Placement et symétrie.
  • La perméabilité des narines (effectuée en bouchant la narine une à la fois et en notant les difficultés respiratoires)
  • Décharge
• Les narines externes sont palpées pour:
  • Déplacement d'os et de cartilage.
  • Pour la tendresse et les masses
  • Les narines internes sont inspectées en hyperextendant le cou du client, l'aspect ulnaire des examinateurs sur le front du client, et en utilisant le pouce pour pousser le bout du nez vers le haut tout en projetant une lumière dans les narines.
• Inspecter pour ce qui suit:
  • Position du septum.
  • Vérifiez le septum pour la perforation. (Peut également être vérifié en dirigeant la lampe-stylo allumée du côté du nez, l’illumination de l’autre côté suggère une perforation).
  • La muqueuse nasale (cornets) pour le gonflement, exsudats et changement de couleur.

Sinus paranasaux

• L'examen des sinus paranasaux est indirect. Les informations sur leur état sont obtenues par inspection et palpation des tissus sus-jacents. Seuls les sinus frontaux et maxillaires sont accessibles à l'examen.
• En palpant les deux joues simultanément, on peut déterminer la sensibilité de la sinusite maxillaire et en appuyant sur le pouce juste en dessous des sourcils, on peut déterminer la sensibilité des sinus frontaux.

Constatations normales

• Nez dans la ligne médiane
• Pas de rejets.
• Pas de flamme alae nasi.
• Les deux narines sont patentes.
• Aucune déviation des os et du cartilage constatée à la palpation.
• Aucune tendresse constatée à la palpation.
• Septum nasal dans la ligne médiane et non perforé.
• La muqueuse nasale est rosâtre à rouge. (Les rougeurs accrues sont typiques de l’ allergie ).
• Aucune sensibilité observée à la palpation des sinus paranasaux.

Nerf crânien I (nerf olfactif)

• Pour tester l'adéquation de la fonction du nerf olfactif:
  • On demande au client de fermer les yeux et de boucher.
  • L'examinateur place aromatique et distingue facilement le nez. (Par exemple, alcool, vinaigre , café ).
  • Demander au client d'identifier l'odeur.
  • Chaque côté est testé séparément, idéalement avec deux substances différentes.

Bouche et lèvres d'oropharynx

Inspecté pour:

• Symétrie et anomalies de surface.
• Couleur
• Œdème

Constatations normales:

• Avec marge visible
• Apparence et mouvement symétriques
• De couleur rosâtre
• Pas d'œdème

Temporo-mandibulaire

• Palpez pendant que la bouche est grande ouverte puis fermée pour:
  • Crepitus
  • Déviations
  • Tendresse

Constatations normales:

• Se déplace en douceur, pas crépus.
• Aucun écart noté
• Aucune douleur ni sensibilité au toucher lors de la palpation et du mouvement de la mâchoire.

Gencives

Inspecté pour:

• Couleur
• Saignement
• Rétraction des gencives.

Constatations normales:

• De couleur rosâtre
• Pas de saignement des gencives
• Pas de gencives en recul

Les dents

Inspecté pour:

• Nombre
• Couleur
• Caries dentaires
• Plombages dentaires
• Alignement et malocclusions (2 dents dans l'espace pour 1, ou chevauchement de dents).
• Perte de dent
• La respiration devrait également être évaluée pendant le processus.

Constatations normales

• 28 pour les enfants et 32 ??pour les adultes.
• Blanc à jaunâtre
• Avec ou sans carie dentaire et / ou plombages dentaires.
• Avec ou sans malocclusions.
• Pas de mauvaise haleine.

Langue

Palpé pour:

• Texture

Constatations normales:

• Rosé avec des papilles blanches à la surface.
• Aucune lésion notée.
• Aucune varicosités sur la surface ventrale.
• Frenulum est mince se fixe au tiers postérieur de la face ventrale de la langue.
• Le réflexe nauséeux est présent.
• Capable de déplacer la langue librement et avec force.
• La surface de la langue est rugueuse.

Luette

Inspecté pour:

• Position
• Couleur
• Nerf crânien X (nerf vague) - Testé en demandant à la cliente de dire «Ah», notez que la luette montera et avance.

Constatations normales:

• Positionné sur la ligne médiane.
• De couleur rosâtre à rouge.
• Aucun gonflement ou lésion noté.
• Se déplace vers le haut et vers l'arrière lorsqu'on lui demande de dire «ah»

Les amygdales

Inspecté pour:

• Inflammation
• Taille
• Un système de classement utilisé pour décrire la taille des amygdales peut être utilisé.
  • Grade 1 - Amygdales derrière le pilier.
  • 2e année - Entre pilier et luette.
  • Grade 3 - Toucher la luette
  • Grade 4 - Dans la ligne médiane.

Cou

• Le cou est inspecté pour vérifier la symétrie de la position et la présence de bosses évidentes de la glande thyroïde et de la distension veineuse veineuse
• Vérifiez l'amplitude de mouvement du cou.

Constatations normales:

• Le cou est droit.
• Pas de masse visible ou de morceaux.
• Symétrique
• Pas de distension veineuse jugulaire (suggérant une congestion cardiaque).
• Le cou est palpé juste au-dessus de la note suprasternale à l'aide du pouce et de l'index.

Constatations normales:

• La trachée est palpable.
• Il est positionné dans la ligne et droit.
• Les ganglions lymphatiques sont palpés à l’aide des doigts palmaires par des mouvements circulaires systémiques. Décrire les ganglions lymphatiques en termes de taille, de régularité, de consistance, de sensibilité et de fixation aux tissus environnants.

Constatations normales:

• Peut-être pas palpable. Peut-être normalement palpable dans les clients légers.
• Non tendre si palpable.
• Ferme avec une surface arrondie lisse.
• Légèrement mobile.
• Environ moins de 1 cm de taille.
• La thyroïde est initialement observée en se tenant devant le client et en lui demandant d'avaler. La palpation de la thyroïde peut se faire par voie postérieure ou antérieure.

Approche postérieure:

1. Laissez le client s'asseoir sur une chaise pendant que l'examinateur se tient derrière lui.
2. En examinant l'isthme de la thyroïde, localisez le cartilage cricoïde et juste en dessous se trouve l'isthme.
3. Demandez au client d'avaler tout en recherchant un élargissement de l'isthme de la thyroïde.
4. Pour faciliter l'examen de chaque lobe, le client est invité à tourner la tête légèrement vers le côté à examiner afin de déplacer le sternocléidomastoïdien, tandis que l'autre main de l'examinateur pousse le cartilage thyroïdien vers le côté du lobe thyroïdien à examiner.
5. Demandez au patient d'avaler pendant la procédure.
6. L’examinateur peut également favoriser l’ agrandissement de la thyroïde en plaçant le pouce au fond du muscle sternocléidomastoïdien, tandis que l’index et le majeur sont placés à l’avant et en avant du muscle.
7. Ensuite, la procédure est répétée de l'autre côté.

Approche antérieure:

1. L'examinateur se tient devant le client et palpe la surface palmaire du majeur et de l'index sous le cartilage cricoïde.
2. Demandez au client d'avaler pendant la palpation.
3. Lors de la palpation des lobes de la thyroïde, la procédure est la même que pour l’approche postérieure. On demande au client de tourner légèrement la tête d’un côté puis de l’autre du lobe à examiner.
4. Là encore, l'examinateur déplace le cartilage thyroïdien du côté du lobe à examiner.
5. Là encore, l'examinateur palpe la région et accroche le pouce et les doigts autour du muscle sternocléidomastoïdien.

Constatations normales:

• Normalement, la thyroïde est non palpable.
• L'isthme peut être visible dans un cou mince.
• Aucun nodule n'est palpable.
• L'auscultation de la thyroïde est nécessaire en cas d'élargissement de la thyroïde. L’examinateur peut entendre des bruits en raison d’une augmentation de la circulation sanguine dans une thyroïde élargie et d’une turbulence accrue .

Thorax (système cardiovasculaire)

Inspection du cœur

• La paroi thoracique et l'épigastre sont inspectés pendant que le client est en position couchée . Observez pour les pulsations et les soulèvements ou soulèvements

Constatations normales:

• La pulsation de l'impulsion apicale peut être visible. (Cela peut nous donner une indication de la taille cardiaque).
• Il devrait y avoir aucun ascenseur ou des soulèvements.

Palpation du cœur

• Tout le précordium est palpé méthodiquement à l’aide des paumes et des doigts, en partant de l’apex pour se déplacer vers la bordure sternale gauche, puis vers la base du cœur.

Constatations normales:

• Non, pulsation palpable sur les valves aortique, pulmonaire et mitrale.
• La pulsation apicale peut être ressentie à la palpation.
• Il ne devrait y avoir aucun soulèvement anormal noté, et des frissons ressentis au sommet.

Percussion du coeur

• La technique de percussion a une valeur limitée en évaluation cardiaque. Il peut être utilisé pour déterminer les limites de la matité cardiaque.

Auscultation du coeur

• Zones anatomiques pour l'auscultation du coeur:
• Valve aortique - 2e frontière sternale ICS à droite.
• Valve pulmonaire gauche 2ème frontière sternale de l’ICS.
• Valve tricuspide - - 5ème frontière sternale gauche du SCI.
• Valvule mitrale - 5ème ligne médicaviculaire ICS gauche

Positionnement du client pour l'auscultation:

1. Si les sons cardiaques sont faibles ou indétectables, essayez de les écouter avec le patient assis et penché en avant, ou couché sur le côté gauche, ce qui rapproche le cœur de la surface de la poitrine.
2. Avoir le client assis et penché en avant convient mieux pour entendre les sons aigus liés au problème des valves semi-lunaires.
3. La position couchée latérale gauche est celle qui convient le mieux aux sons graves, tels que les problèmes de valvule mitrale et les bruits cardiaques supplémentaires.

Auscultant le coeur:

1. Auscultez le coeur dans toutes les zones anatomiques aortique, pulmonaire, tricuspide et mitrale
2. Écoutez les sons S1 et S2 (fermeture des vannes AV par S1; fermeture des vannes semi-lunaires par S2). Le son S1 est mieux entendu par la valve mitrale; S2 est mieux entendu par la valve aortique.
3. Écoutez les bruits cardiaques anormaux, par exemple S3, S4 et Murmurs.
4. Comptez la fréquence cardiaque au pouls apical pendant une minute complète

Constatations normales:

• S1 et S2 peuvent être entendus sur tous les sites anatomiques.
• Aucun son de coeur anormal n'est entendu (par exemple, Murmures, S3 et S4).
• La fréquence cardiaque varie de 60 à 100 bpm.

Sein

Inspection du sein

• La cliente a 4 positions assises majeures utilisées pour l'examen clinique des seins. Chaque client devrait être examiné dans chaque position.
  • La cliente est assise les bras sur le côté.
  • La cliente est assise avec ses bras enlevés sur la tête.
  • La cliente est assise et pousse ses mains dans ses hanches, provoquant simultanément une contraction des muscles pectoraux.
  • La cliente est assise et est en train d'apprendre pendant que l'examinateur l'aide à la soutenir et à la maintenir en équilibre.
• Pendant que la cliente exécute ces manœuvres, les seins sont soigneusement surveillés pour vérifier leur symétrie, leur bombement, leur rétraction et leur fixation.
• Une anomalie peut ne pas être apparente dans les seins au repos, une masse peut causer la fixation des seins par envahissement des ligaments suspenseurs, les empêchant de se déplacer vers le haut en position 2 et 4.
• La position 3 aide spécifiquement à provoquer le capitonnage si une masse s'est infiltrée et a raccourci les ligaments suspenseurs.

Constatations normales:

• Le sus-jacent au sein devrait être égal.
• Peut ou peut ne pas être complètement symétrique au repos.
• L'aréole est arrondie ou ovale, de même couleur (la couleur varie du rose clair au brun foncé selon la race).
• Les mamelons sont arrondis, arrondis, de même taille et de même couleur.
• On ne note pas de peau dite «peau d’orange» qui est présente dans l’œdème.
• Les veines peuvent être visibles mais non engorge et proéminentes.
• Aucune masse évidente notée.
• Non fixé et bouge bilatéralement lorsque les mains sont enlevées sur la tête ou se penche en avant.
• Pas de rétraction ou de fossette.

Palpation du sein

• Palpez la poitrine le long de cercles concentriques imaginaires, en suivant un mouvement de rotation dans le sens des aiguilles d'une montre, de la périphérie au centre, en direction des mamelons. Assurez-vous que le sein est correctement examiné. Il est préférable de procéder à un examen mammaire une semaine après les règles.
• Chaque zone aréolaire est soigneusement palpée pour déterminer la présence de masses sous-jacentes.
• Chaque mamelon est doucement comprimé pour évaluer la présence de masses ou de décharges.

Constatations normales:

• Aucune masse ou masse n'est palpable.
• Pas de tendresse à la palpation.
• Aucune décharge des mamelons.
• NOTE: Les seins des hommes sont observés en adaptant les techniques utilisées pour les clientes. Cependant, la position assise différente utilisée pour la femme est inutile.

Abdomen

• Lors de l'évaluation abdominale, assurez-vous que la cliente a vidé la vessie pour plus de confort. Placez le client en décubitus dorsal avec les genoux légèrement fléchis pour détendre les muscles abdominaux.

Inspection de l'abdomen

• Inspecter l' intégrité de la peau (pigmentation, lésions, stries, cicatrices, veines et ombilic).
• Contour (plat, arrondi, scaphoïde)
• Distension
• Mouvement respiratoire.
• Péristaltisme visible .
• Pulsations

Constatations normales:

• La couleur de la peau est uniforme, pas de lésions.
• Certains clients peuvent avoir des stries ou des cicatrices.
• Aucun engorgement veineux.
• Le contour peut être plat, arrondi ou scaphoïde
• Les clients légers peuvent avoir un péristaltisme visible.
• La pulsation aortique peut être visible sur les clients légers.

Auscultation de l'abdomen

• Cette méthode précède la percussion car la motilité de l'intestin, et donc les bruits de l'intestin, peuvent être augmentés par la palpation ou la percussion.
• Le stéthoscope et les mains doivent être chauffés; s'ils sont froids, ils peuvent déclencher une contraction des muscles abdominaux.
• Une légère pression sur le stéthoscope suffit à détecter les bruits intestinaux et les bruits. Les bruits intestinaux sont relativement aigus, la cloche peut être utilisée pour explorer les murmures artériels et le bourdonnement veineux.

Sons péristaltiques

• Ces sons sont produits par les mouvements de l'air et des fluides dans le tractus gastro-intestinal. Le péristaltisme peut fournir des indices de diagnostic pertinents pour la motilité de l'intestin.
• L'écoute des sons de l'intestin (borborygmi) peut être facilitée en suivant ces étapes:
  • Divisez l'abdomen en quatre quadrants.
  • Écoutez tous les sites d'auscultation, en commençant par les quadrants inférieurs droits, en suivant le motif croisé des lignes imaginaires pour créer les quadrants abdominaux. Cette direction garantit que nous suivons la direction du transit intestinal.
  • Les sons péristaltiques sont assez irréguliers. Par conséquent, il est recommandé que l'examinateur écoute au moins 5 minutes, en particulier au niveau de la région péri-abdominale, avant de conclure à l'absence de bruits intestinaux.
  • Les bruits intestinaux normaux sont des bruits de gargouillis aigus qui se produisent environ toutes les 5 à 15 secondes. Il est suggéré que le nombre de bruits intestinaux puisse être compris entre 3 et 20 par minute, soit environ un intestin pour chaque souffle.
  • Certains facteurs qui affectent le son de l'intestin:
    • Présence de nourriture dans le tractus gastro-intestinal.
    • État de digestion.
    • Conditions pathologiques de l'intestin (inflammation, gangrène, iléus paralytique, péritonite ).
    • Chirurgie de l' intestin
    • Constipation ou diarrhée .
    • Déséquilibre électrolytique.
    • Une occlusion intestinale.

Percussion de l'abdomen

• La percussion abdominale vise à détecter le fluide dans le péritoine (ascite), la distension gazeuse et les masses, et à évaluer les structures solides dans l'abdomen.
• La direction de la percussion abdominale suit le site d'auscultation chez chaque gardien abdominal.
• Tout l’abdomen doit être légèrement percutant ou donner une image générale des zones de tympan et de matité.
• Les tympans seront prédominants en raison de la présence de gaz dans le petit et le gros intestin. Les masses solides seront percutantes, telles que le foie dans la RUQ, la rate au niveau de la 6e ou de la 9e côte juste derrière ou à la ligne médio-axillaire du côté gauche.
• Les percussions dans l'abdomen peuvent également servir à évaluer l'étendue du foie et la taille de la rate.

Percussion du foie

• Les paumes de la main gauche sont placées sur la région du foie terne.
• La zone est frappée légèrement avec une main droite au poing.
• Normalement, la tendresse ne devrait pas être obtenue par cette méthode.
• La tendresse induite par cette méthode est généralement le résultat d'une hépatite ou d'une cholécystite .

Percussion Rénale

• Peut être fait par la méthode indirecte ou directe.
• La percussion se fait sur la jonction costo-verte.
• La sensibilité induite par cette méthode suggère une inflammation rénale.

Palpation de l'abdomen

Palpation légère

• Il s'agit d'une exploration douce effectuée pendant que le client est en position couchée. Avec les mains de l'examinateur parallèles au sol.
• Les doigts enfoncent la paroi abdominale, à chaque quadrant, d'environ 1 cm sans creuser, mais palpant doucement avec un lent mouvement circulaire.
• Cette méthode est utilisée pour obtenir une légère sensibilité, de grandes masses, des muscles et une protection musculaire.
• La musculature abdominale peut être contractée à cause de:
  • Les mains de l'examinateur sont trop froides ou pressées de manière vigoureuse ou profonde dans l'abdomen.
  • Le client est chatouilleux ou garde involontairement.
  • Présence d'un état pathologique sous-jacent.

Constatations normales:

• Aucune tendresse notée.
• Avec une tension douce et constante.
• Pas de garde musculaire.

Palpation profonde

• Il s'agit de l'indentation de l'abdomen réalisée en pressant la moitié distale des surfaces palmaires des doigts dans la paroi abdominale.
• La paroi abdominale peut glisser d'avant en arrière pendant que les doigts bougent d'avant en arrière sur l'organe examiné.
• Les méthodes plus profondes, comme le foie, et les organes rétropéritonéaux, comme les reins, peuvent être ressenties avec cette méthode.
• En l'absence de maladie, la pression produite par la palpation profonde peut produire une sensibilité au cæcum, au côlon sigmoïde et à l' aorte .

Palpation du foie

• Il existe deux types de palpation bimanuelle recommandés pour la palpation du foie. Le premier est la superposition de la main droite sur la main gauche.
  • Demander au patient de prendre 3 respirations normales.
  • Ensuite, demandez au client de respirer profondément et de tenir. Cela pousserait le foie vers le bas pour faciliter la palpation.
  • Appuyez profondément sur la RUQ
• Les deuxièmes méthodes:
  • La main gauche de l'examinateur est placée sous le client, au niveau des 11e et 12e côtes droites.
  • Placez les mains droites de l'examinateur parallèlement à la marge costale ou à la RUQ.
  • Une pression vers le haut est exercée sous le client pour pousser le foie vers la main droite qui examine, tandis que la main droite appuie sur la paroi abdominale.
  • Demander au client de respirer profondément.
  • Selon l'inspiration du client, le foie risque de glisser sous les doigts de l'examen.

Constatations normales:

• Le foie ne peut généralement pas être palpé chez un adulte normal. Cependant, chez des individus extrêmement maigres mais par ailleurs en bonne santé, on peut ressentir les marges côtières.
• Lorsque le bord normal du foie est palpé, il doit être lisse, de contour régulier, ferme et non douloureux.

Extrémités

Inspection

• Observez la taille, les contours, la symétrie bilatérale et les mouvements involontaires.
• Rechercher des malformations, un œdème, la présence de traumatismes tels que l’ecchymose ou une autre décoloration.
• Toujours comparer les deux extrémités.

Palpation

• Ressentez l'uniformité de la température. Normalement, cela devrait être le même pour toutes les extrémités.
• Tonicité du muscle. (Peut être mesuré en demandant au client de serrer les doigts de l'examinateur et en notant l'égalité de contraction).
• Effectuer l'amplitude de mouvement.
• Testez la force musculaire. (réalisée contre gravité et contre résistance)
• Tableau montrant l'échelle de Lovett pour l'évaluation de la force musculaire et du niveau fonctionnel

Constatations normales

• Les deux extrémités ont la même taille.
• Avoir le même contour avec des saillies d'articulations.
• Pas de mouvements involontaires.
• Pas d'œdème
• La couleur est égale.
• La température est chaude et uniforme.
• A la même contraction et même.
• Peut effectuer une gamme complète de mouvement.
• Aucun crepitus ne doit être noté sur les articulations.
• Peut contrecarrer la gravité et la résistance sur la ROM.

Martine Cabre 

Formatrice IFSI