Analyse de pratique en chirurgie viscérale et gynéco

Avec ses 850 lits, l’Hôpital xxxx, fondé en 19xx par l’abbé xxxxxxxxx regroupe 26 services médicaux et chirurgicaux regroupés en pôles :

• Pôle Parents-Enfants : Maternité, Pédiatrie et Néonatologie, Chirurgie infantile, Médecine et Biologie de la reproduction, Urgences Pédiatriques

• Pôle Viscéral : Hépato-gastro-entérologie, Chirurgie digestive et générale, Urologie, Gynécologie

• Pôle Cardio-Vasculaire et Thoracique : Cardiologie médicale et interventionnelle, Chirurgie cardiaque, Chirurgie thoracique, Chirurgie vasculaire, Pneumologie, Endocrinologie

• Pôle Médecine : Médecine interne, Dermatologie, Neurologie, Rhumatologie, Médecine d’urgence polyvalente, Douleur chronique, Soins palliatifs, Hôpital de jour Oncologie, Hospitalisation à domicile

• Pôle Soins critiques : Réanimation polyvalente, Réanimation cardiaque, Soins -intensifs cardiaques, Surveillance Continue

• Spécialités chirurgicales : ORL, Traumato-orthopédie et Ophtalmologie.

L’Hôpital possède également des Urgences Adultes et un plateau technique complet.

Etudiante en soins infirmiers en 3^ème année, je suis en stage du semestre 5 dans un service de chirurgie générale (viscérale et gynécologique).

Les interventions chirurgicales les plus fréquemment rencontrées sont : thyroïdectomie, colectomie, cholécystectomie, hystérectomie avec ou sans annexectomie, chirurgie bariatrique (pose ou changement d’anneau gastrique, by-pass, sleeve gastrectomie) et chirurgie sénologique (tumorectomie, nodulectomie mammaires).

2.1 Présentation de la patiente :

Mme R. , xxans, entrée le XX/XX pour cholécystectomie programmée sous cœlioscopie le XX/XX.

Elle bénéficie d’une laparoconversion (laparotomie médiane sus-ombilicale) au cours de l’intervention chirurgicale pour cholécystite aiguë.

2.2 Recueil de données :

Divorcée, X fils (dont 1 xxxxxxxxx, vivant avec elle) 

Vit à xxxx (xxx).

Infirmière puéricultrice à la retraite (dont les 4 dernières années à la maternité de l’Hôpital xxxxxx).

1,58 m. 83 kg (IMC= 33,2 kg/m² : obésité).

2.3 ATCD :

Médicaux : Arthrose

Dépression

Hypothyroïdie traitée par Levothyrox® 75 μg (hormone thyroïdienne)

HTA traitée par Lodoz® 5mg/6,25 mg (association béta-bloquant et diurétique thiazidique)

Chirurgicaux : Grossesse extra-utérine (1990)

Appendicectomie (ancienne)
 

16/10 : crise de colique hépatique avec douleurs biliaires traitée à domicile par Dafalgan® (PARACETAMOL : antalgique de palier 1), Profenid® (AINS et antalgique de palier 1), Spasfon® (PHLOROGLUCINOL : antispasmodique musculotrope) et Inexium® (ESOMEPRAZOLE : IPP).

Puis échographie montrant 55 calculs dans la vésicule biliaire.

24/10 : antibioprophylaxie prescrite par l’anesthésiste.

30/10 (J) : hyperleucocytose traitée par Augmentin® 1g/200 mg (AMOXICILLINE et ACIDE CLAVULANIQUE : antibiotique à spectre élargi de la famille des Pénicillines) en IVFlash (3 fois par jour pendant 3 jours).

Au retour de bloc :

• 2 VVP (les 2 avant-bras)

• PCA (Patient Controlled Analgesia¹) de morphine® 1mg

• Sonde vésicale= = 300 cc

• Pansement sanglé de laparotomie + 3 points de cœlioscopie

• Drain de peters ²= 75 cc

• Lame ondulée de delbet ³

31/10 (J1) : extravasation au niveau des 2 cathéters (gauche et droite)

ablation PCA (Patient Control Analgesia) de morphine® (PCA= 9mg) et arrêt

oxygène à 3 L/mn en continu (risque de détresse respiratoire lié à la morphine)

ablation sonde vésicale puis reprise diurèse effective

impossibilité de replacer un cathéter périphérique : relais traitements IV en PO

(pas de relais pour les antibiotiques)

1/11 (J2) : reprise des gaz

2/11 (J3) : mobilisation du drain de peters (drain coupé et lame mis sous drainavision® :

(poche de recueil stérile post-opératoire avec « fenêtre d’accès »)

reprise du transit

hyperleucocytose

2.5 Diagnostics médicaux à J3 :

- Douleur aiguë post-opératoire traitée par Doliprane® 500mg (PARACETAMOL) 1g 4 fois par jour à la demande (antalgique de palier 1)

• EN = 3 (8h). 0 (12h). 0 (18h)

• surveillance effets secondaires : rash cutané

• Id. traitée par Bi-Profenid 100 mg LP (KETOPROFENE) 1 midi et 1 soir (AINS : antalgique et anti-inflammatoire)

• surveillance des effets secondaires : risque de troubles digestifs (nausée, gastralgie, vomissement, diarrhée)

• mise sous protecteur gastrique pour le risque d’ulcère gastro-duodénal lié à la prise du Bi-Profenid per os traité par Mopral® 20 mg (OMEPRAZOLE) (1gélule à midi) : IPP (Inhibiteur de la Pompe à Protons)

• bilan sanguin : PCR = 30 mg/L (VR ? 10) : inflammation

• Risque infectieux lié à l’intervention chirurgicale

• surveillance quantité, aspect des sécrétions dans la poche du drain, de la lame

Peters = 5 cc (traces)

• surveillance du pansement : pansement propre

Ce jour, réfection des pansements et mobilisation du drain

Mis drain et lame sous drainavision® (poche de recueil stérile post-opératoire avec « fenêtre d’accès »)

• surveillance température : T° = 37,6°C (7h). 37,3 (16h)

• bilan sanguin : Leucocytes= 12,2 G/L au 2/11 (VR = 4 à 10 G/L) : hyperleucocytose

11,8 G/L au 31/10

PCR= 30 mg/L (au 31/10) (VR? 10) : inflammation

NB : Antibiothérapie IV prescrite du 30/10 au 1/11 (arrêtée le 31/10 pour extravasation)

Augmentin® 1g/200 mg (1g 3 fois par jour) (AMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE)

Famille des Pénicillines

• Risque hémorragique (majoré par injection SC 1 par jour de Lovenox® 4000UI/0,4 ml (ENOXAPARINE : HBPM) pour risque thrombo-embolique) lié à la laparotomie

• surveillance clinique : faciès, conjonctive

• surveillance locale du pansement

• surveillance quantité, aspect et couleur des sécrétions écoulées par drain de Peters (peters = 5 cc = traces), par la lame de delbet

• bilan sanguin : GR = 3,78.T/L au 2/11 (VR = 3,8 à 5,2 T/L) légère anémie

Hb = 11,5 g/dL au 2/11 (VR = 11,5 à 16 g/dL)

Pour le risque thromboembolique :

• surveillance signes de phlébite : dissociation pouls/T°, douleur à dorsiflexion (signe de HOMAN), perte de ballotement du mollet

Pouls = 79 bpm (8h). 66 (21h)

T° = 37,6°C (7h). 37,3 (16h)

• surveillance bilan sanguin (car risque de TIH : Thrombopénie Induite par Héparine)

Plaquettes = 491 G/L (VR : 150 à 450 G/L) : thrombocytose avec risque de thrombose (peut être lié à l’acte chirurgical)

• HTA traitée par Lodoz® 5mg/6,25 mg (1 cp le matin) (association Béta bloquant : BISOPROLOL et diurétique HYDROCHLOROTHIAZIDE, hypokaliémiant)

• surveillance TA=17/7 cmHg (8h). 15/7 (21h)

• surveillance si œdèmes membres inférieurs

• bilan sanguin : Potassium = 4,10 mmol/L (au 2/11) (VR= 3,6 à 5,1)

• Hypothyroïdie traitée par Levothyrox® 75 μg (1 cp le matin) (traitement substitutif de l’hormone thyroïdienne T4)

• surveillance des effets secondaires :

Aggravation cardiopathie : TA= 17,7 cmHg (8h). 15/7 (21h)

Pouls = 79 bpm (8h). 66 (21h)

• surveillance signes hypothyroïdie : prise de poids, diarrhée, frilosité, bradycardie, dépression, chute des cheveux

• surveillance signes de surdosage du traitement (hyperthyroïdie) : amaigrissement, constipation, sueurs, tachycardie, nervosité, insomnie, agressivité

• suivi endocrinologique / bilan hormonal équilibré (TSH, T3 : tri-iodothyronine, T4 : tétra-iodothyronine ou thyroxine)

• Risque d’ostéoporose lié à la ménopause traité par Stérogyl® 2 millions/100 ml (5 gttes le matin) (ERGOCALCIFEROL) pour prévention de la carence en vitamine D L'hypovitaminose D entraîne une malabsorption intestinale du calcium.

• surveillance des signes de paresthésies, de crampes

• bilan sanguin : Ca (non contrôlé pendant l’hospitalisation : pas de valeur connue)

• suivi par son médecin traitant

• Risque de troubles de la digestion lié à la cholécystectomie traité par un régime normal léger, sans graisses et un suivi diététique.

• collaboration entre infirmières, diététicien du service, agents hôteliers, agents de service hospitaliers distribuant les repas.

6. Diagnostics infirmiers à J3 :

7. Dynamique familiale perturbée liée à l’hospitalisation se manifestant par une inquiétude face à la situation de son fils handicapé mental (pris en charge par son ex- petite amie, toujours présente, durant l’hospitalisation de la mère) majorée par le rallongement de la durée d’hospitalisation (dû à la laparoconversion) et les antécédents de dépression.

Objectif à court terme : Mme R. sera rassurée sur la situation de son fils handicapé mental.

6. Devenir :

A court terme : absence de complications post-opératoires

ablation drain de peters (3/11) et lame de delbet (5/11)

A moyen terme : retour à domicile (à J6 : le 5/11)

ablation des agrafes par IDE libérale

(2 ôte-agrafes donnés le jour de la sortie)

A long terme : reprise de la vie habituelle

 1^ (Analgésie Contrôlée par le Patient)