1. Généralités

Le recueil de données est obligatoire pour pouvoir prendre en soin un patient dans le cadre d'une démarche de soins.

La démarche de soins s'évalue tout au long de son application, pour vérifier son efficacité, adapter les actions et les réajuster si nécessaire. On participe aux soins et on doit vérifier leur efficacité.

Pour cela, on va chercher les informations :

• Auprès des patients et des familles
• Par l'observation physique du patient par l'équipe
• Dans le dossier du patient (dossier de soins et dossier médical)
• Dans les protocoles de soins

2. Recueil d'information auprès de la personne soignée

a) But

• Identifier et définir le patient en se basant sur les besoins fondamentaux, ses réactions, ses problèmes personnels, ses ressources potentielles, d'un point de vue physique, psychique et social
• Connaître le patient pour pouvoir mettre en place une démarche de soins
• Évaluer la démarche de soins entreprise et son efficacité, et la réajuster si nécessaire
• Réaliser les actions de soins

b) Quand

• À l'entrée du patient : les informations recueillies permettent la mise en œuvre de la démarche de soins et des actions nécessaires dès le début de l'hospitalisation
• Les jours suivants : les informations recueillies auprès de la famille et lors des soins permettent de compléter le dossier

c) Comment

• Entretien d'accueil à l'arrivée
• Les jours suivants, par l'instauration d'une relation de confiance au cours des soins ou avec la famille
• Observation des caractéristiques physiques (taille, faciès, corpulence), physiologiques (constantes, mobilité, sensibilité, état de conscience) et psychiques (communication, échange, indifférence, notion de souffrance, adaptation au milieu hospitalier, compréhension du vocabulaire médical)

Sultan Julien
Formateur IFSI