Mr A. Jean, né le xxxxxxxx , marié, pas d’enfant. Mr A vit avec son épouse à xxxxxx dans le 6ème Arr, en appartement, au 2ème étage avec ascenseur.

De Nationalité française.

Il est retraité. Il était xxxxxxxx dans une société maritime et son épouse est également retraitée, elle exercée le métier de xxxxxxxxxxxx.

Ne fume pas, et ne boit pas d’alcool [seulement un petit verre de vin rouge le soir (2 doigts)].

Présentation physique :

Il pèse 70 kg pour 1.82 kg. IMC = 70/ (1.82²)

= 70/3.3124

= 21.13 (-> IMC normal)

[ au niveau santé : <18.5 = maigreur ; 18.5<IMC<25 =normal ; 25<IMC<30 = surpoids ; 30<IMC<35=Obésité modérée ; 35<IMC<40 = Obésité sévère ; IMC> 40 = Obésité morbide]

C’est un patient qui dort environ 9 h par nuit et se sent reposé après avoir dormi. Il n’a pas d’insomnie.

Il a des cheveux courts, blancs. Ses yeux sont bleus, il porte des verres correcteurs. Il a une prothèse auditive et également une prothèse dentaire partielle supérieure.

Il a besoin d’une aide matérielle (1 canne), d’une aide pour se tenir debout, se déplacer, et pour monter les escaliers.

Le patient présente quelques difficultés à se retenir d’uriner ainsi que des problèmes de constipation

Aujourd’hui il est assez souriant, il est vêtu d’une chemise de bloc

Présentation psychologique :

Mr A. Jean communique assez facilement avec le personnel soignant. Il souhaite guérir rapidement et retourner à son domicile.

C’est un patient qui est assez inquiet pour son retour à domicile car il y a quelques marches au niveau des interphones au rez -de chaussé avant d’atteindre l’ascenseur.

Prise en charge :

Il est sous le régime général (S.S + Mutuelle)

Date et Motif de l’hospitalisation :

Entrée le 03/11/2011 pour rectorragie

Antécédents médicaux :

- Cholestérol

- HTA

- Glaucome

- Phlébite 2002 / 2006

- Arthrose rachis

- Prostate

- Hémorroïdes

- Eczéma

Antécédents chirurgicaux :

• Appendicectomie

• Stripping jambe gauche

• RTUP avec épisode de rétention

Historique avant hospitalisation :

Douleurs au niveau de l’anus + Jambe droite

Résumé de l’hospitalisation , du séjour :

Depuis son entrée, Mr A. Jean a été surveillé pour sa constipation ; Il a subit une coloscopie.

Le 21/11 : Le patient a eu un sondage urinaire car il avait des difficultés à uriner ; il a eu malaise vagal en marchand dans le couloir avec le kiné .

Le 22/11 : la coloscopie a été annulé car colon non propre malgré les lavements.

Le 24/11 : coloscopie ; reprise de l’AVK avec surveillance INR

A ce jour, Le patient n’a plus de sonde urinaire, il a une TA de 12/8 , un pouls de ……………../Min (Frappé, Régulier…….), Fréquences Respiratoire…………batt/min , T°37°C

Son traitement à ce jour est classé par famille médicamenteuse:

- Anticholesteroleique (lescol 20 + maxepa))

- Inhibiteur (chibroproscar) : traitement des symptômes modérés à sévères de l’hypertrophie de la prostate)

- Vasodilatateur (tanakan)

- Antihypertenseur (coversyl 4 mg)

- Antitrombotique (préviscan)

- Inhibiteur de la pompe à proton (inexium 20)

- Laxatif (lansoyl)

Question

trouver les besoins perturbés, les données, les actions et évaluations que vous aller mettre en place

Besoins perturbés

Éliminer

Se mouvoir et maintenir une bonne posture

Se vêtir et se dévêtir

Etre propre et protéger ses téguments

Boire et manger

Eviter les dangers

Donnée

Risque de phlébite 

Constipation

Le patient à peur de tomber du lit lors de la toilette 

Perte d’appétit

 Incapacité total à effectuer son hygiène quotidienne 

Incapacité partielle à se vêtir du à son alitement

Actions

Installation confortable

Mettre la sonnette à portée de main

Etre attentif à ses besoins (lunette, télécommande, verre d'eau)

Aide à l'habillage et déshabillage 

Stimuler le patient durant le repas, surveillance du plateau repas

Après la toilette lui mettre les bas de contention

Mettre les ridelles de lit durant la toilette 

Surveillance des signes de la phlébite 

Surveillance cutané des points d'appui

Stimulation et faire participer le patient à la toilette

Évaluation

Quantité de selles

Évaluation des progrès ou régression du patient 

Transmission du linge à la famille 

Évaluation état cutané

Évaluation quantité alimentaire absorbée

Évaluation de la participation du patient

Faire glisser vers le bas ou cliquer sur les boites (propositions)