Ce document est un exemple il ne peut en aucun cas se substituer à l'enseignement que vous recevez en formation
Recueil de données
Vous avez collectez des renseignements sur Mme R. Antoinette (identité, état de santé, antécédents sociaux, médicaux et chirurgicaux, famille, environnement, etc.).
grâce à différents documents :
dossier de soin ou dossier du patient avec : .
la fiche d’identification de la personne
Mme R. Antoinette est née le 08.09.1922, elle est âgée de 89 ans
la fiche de prescription médicale
Son traitement à ce jour est classé par famille médicamenteuse:
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Antithyroïdien de synthèse (Néomercazole 20 et 5 : 1 de chaque le matin) en lien avec son Hyperthyroïdie (Basedow)
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Hormone thyroïdienne (Lévothyrox 75 : 1 le matin) en lien avec son Hyperthyroïdie (Basedow)
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Antalgique de pallier 1 (Dafalgan : 1cp m.m.s) en lien avec ses douleurs lombaires dues à son ostéoporose et sa poliomyélite
la fiche d’examens
la feuille de température (ou feuille de surveillance)
A ce jour, la patiente a une TA de....... , un pouls de………/Min (Frappé, Régulier…….), Fréquences RespiratoirE ………batt/min, T°………°C
la feuille de transmissions
Md R .Antoinette à bien dormi
le dossier médical (avec l’aide de l’infirmière et l’autorisation de la surveillante)
Entrée dans l’établissement depuis le 15.11.2011. Atteinte d’un Déficit moteur congénital et en lien avec son âge, Mme R. Antoinette est dépendante pour les actes de la vie quotidienne. classe AGGIR 2, dernier poids à ce jours 50 kg pour 1.55 m
Elle vivait en appartement au Grau du Roi, jusqu’à son admission en EHPAD. Elle est veuve depuis le 25.12.2011. Elle n’a jamais eu d’enfant . Elle n’a jamais pu travailler à cause d’un déficit moteur congénital. Son mari était agriculteur. Elle aimait beaucoup faire la cuisine, la pâtisserie. Elle est très entourée par sa famille
Mme R Antoinette réside en chambre double mais est actuellement seule depuis le décès de son époux.
Date et Motif de l’hospitalisation : Mme R Antoinette est prise en charge par l’Etablissement de XXXXX en séjour permanent depuis le 15.11.2011 car elle ne peut plus vivre seule chez elle en lien avec sa pathologie.
Antécédents médicaux :
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Déficit moteur congénital
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Ostéoporose (Maladie diffuse du squelette caractérisée par une masse osseuse faible et des altérations du tissu osseux entraînant une augmentation de la fragilité des os et la susceptibilité aux fractures)
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Poliomyelite ?(Maladie de la moelleépinièrecausée par un virus et pouvantoccasionnerdesparalysies)
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Basedow (est une thyroïdite, une maladie auto-immune de la thyroïde. Ces anticorps reproduisent étrangement les effets de la TSH et stimulent continuellement la libération d'hormones thyroidiennes, provoquant une hypertrophie de la thyroïde provoquant une hyperthyroïdie accompagnée de signes cliniques spécifiques.)
Antécédents chirurgicaux :
Historique avant hospitalisation :
Mme R. Antoinette a eu une période d’adaptation cet été avec son mari dans l’établissement. Son mari ayant fait une chute et s’étant fracturé le col du fémur, il ne pouvait plus s’occuper de Mme R. Ils ont donc été placés depuis en séjour permanent.
Présentation psychologique :
Depuis le décès de son mari il y a 3 semaines, Mme R.Antoinette s’est replié sur elle-même dans sa chambre. Elle ne voulait plus participer aux activités jusqu’à mercredi dernier, où, là, elle a recommencé (grâce à une stimulation+++), accompagnée par une AS, à vouloir participer aux ateliers proposés l’après-midi (gym douce, loto, spectacle musical). On a même pris rendez-vous à la coiffeuse pour mercredi prochain et au pédicure pour le samedi à venir ;
Pour ce qui est des repas, elle ne veut pas encore retourner en SàM, elle a encore besoin de temps avant d’arriver à affronter le regard des autres « seule », car elle a toujours été accompagné de son mari.
Mme R. Antoinette communique facilement avec le personnel soignant, elle aime bien qu’on lui fasse des petites visites tout au long de la journée pour échanger quelques mots. Elle apprécie de regarder la télévision, elle n’a jamais pu apprendre à lire car elle a dû en lien avec son déficit moteur congénital arrêter l’école très petite.
Travail à faire au regard du receuil de donné que vous avez effectuez
Identifiez les besoins perturbés selon les critéres de VH
Associez les données /Problémes en rapport aux besoins perturbés