Nom :_______________ Prénom : ______________ Sexe : _____ Date : _________
Âge : /__/__/ Poids : /__/__/ kg Taille : /__/__/__/ cm Hauteur du genou : /__/__/ cm
Dépistage (MNA- SF®)
A. Le patient présente-t-il une perte d’appétit ?
A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit,
problèmes digestifs,
difficultés de mastication ou de déglutition ?
0 : anorexie sévère ;
1 : anorexie modérée ;
2 : pas d’anorexie
B. Perte récente de poids (< 3 mois)0 : perte > 3 kg ;
1 : ne sait pas ;
2 : perte de poids entre 1 et 3 kg ;
3 : pas de perte de poids
C. Motricité
0 : du lit au fauteuil ;
1 : autonome à l’intérieur ;
2 : sort du domicile
D. Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ?
0 : oui ;
2 : non
E. Problèmes neuropsychologiques
0 : démence ou dépression sévère ;
1 : démence ou dépression modérée ;
2 : pas de problème psychologique
F. Index de masse corporelle (IMC) = poids/(taille)² en kg/m²
0 : IMC < 19 ;
1 : 19 < IMC < 21 ;
2 : 21 < IMC < 23 ;
3 : IMC > 23
Score de dépistage (sous-total maximum = 14 points)
12 points ou plus : normal
11 points ou moins : possibilité de malnutrition
Les douze signes d'alerte (source)
Un seul de ces signes ne suffit pas pour penser à un risque de dénutrition mais deux suffisent pour entreprendre une évaluation de l'état nutritionnel (MNA©)
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Perte de 2Kg dans les trois derniers mois ou 4kg dans les six derniers mois
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Perte de 15 à 20% du poids de l'âge adulte
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2 repas par jour
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Régimes
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Revenus insuffisants
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Perte d'autonomie physique ou psychique
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Problèmes bucco-dentaires
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Trouble de la déglutition
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Veuvage, solitude, état dépressif,
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Constipation
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Plus de cinq médicaments par jour
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Toute maladie