Dossier de soins infirmier IFSI

Fiche Mémo – Le dossier de soins

Définition

Le dossier de soins est un outil écrit, légal et structuré qui regroupe toutes les informations concernant un patient, dans le but d'assurer la continuité, la qualité et la traçabilité des soins.

 Objectifs

Assurer une communication efficace entre professionnels.

Permettre une traçabilité des soins réalisés.

Faciliter la planification, l’évaluation et l’adaptation des soins.

Servir de preuve juridique en cas de litige.

Soutenir la recherche, l’enseignement et la facturation.

Contenu principal

Données administratives : identité, date d’entrée, personne de confiance…

Observations cliniques : signes, symptômes, constantes…

Données médicales : antécédents, diagnostics, examens, traitements…

Soins réalisés : actes, surveillances, transmissions ciblées…

Plan de soins : problèmes, objectifs, actions infirmières, résultats attendus.

Documents spécifiques : fiche de douleur, feuille de température, fiche de sortie...

 Types de documentation infirmière

Notes de soins / de suivi : observations quotidiennes.

Transmissions ciblées : selon la méthode S.A.E.D. ou A.P.I.E.

Diagrammes de soins : température, diurèse, alimentation…

Feuilles de traitement : médicaments, perfusions…

Plan de soins personnalisé : adapté à chaque patient.

Règles d'or à respecter

✅ Lisibilité, clarté et précision
✅ Objectivité : pas de jugement de valeur
✅ Respect du secret professionnel
✅ Enregistrement en temps réel ou dès que possible
✅ Signature et identification de l’auteur

 Valeur légale du dossier

 Document officiel qui peut être utilisé :

en cas de litige juridique

dans le cadre de contrôle qualité ou d’accréditation

pour la continuité des soins (hospitalisation, transfert, domicile)

 Astuce de stage

 Avant chaque soin ou transmission, pose-toi 3 questions :

Qu’ai-je observé ?

Qu’ai-je fait ?

Quelles suites prévoir ou signaler ?