Dysphagie et démence : repas sécurisé en EHPAD

La dysphagie concerne une proportion importante des résidents atteints de démence en EHPAD. Identifier précocement les troubles de la déglutition, adapter l'environnement et les techniques d'aide au repas permet de préserver la sécurité, la nutrition et la dignité du résident.

70 % des décès chez les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer sont liés à une pneumonie par aspiration, complication directe de la dysphagie non prise en charge.

Au programme :

Signes et symptômes de la dysphagie
Causes spécifiques dans la démence
Conséquences de la dysphagie
Positionnement et environnement
Stratégies de déglutition sécurisée
Indices et communication adaptée
Modification des textures
Qualité de vie et nutrition artificielle
Quiz de révision

Les signes peuvent être subtils et difficiles à repérer. Certains apparaissent pendant ou juste après le repas, d'autres sur une période plus longue.

Signes immédiats (pendant ou après le repas)

Toux ou raclement de gorge

Voix humide ou grognon après la déglutition

Nourriture qui tombe de la bouche

Mastication prolongée ou aliments gardés en bouche

Étouffement pendant le repas

Fatigue progressive pendant le repas

Signes à distance (sur plusieurs jours ou semaines)

Évitement de certains aliments

Perte de poids inexpliquée

Déshydratation progressive

Infections pulmonaires récurrentes

Dès l'apparition d'un ou plusieurs de ces signes, orienter sans délai vers un orthophoniste pour évaluation et prise en charge de la dysphagie.

Problèmes physiques

Incapacité à tenir ou utiliser les ustensiles.
Mauvaise posture pendant le repas.
Faiblesse musculaire, tremblements (Parkinson).

Problèmes sensoriels

Incapacité à reconnaître aliments et boissons.
Diminution de la faim et de la soif.
Troubles de l'odorat, du goût et de la vision.

Environnement

Bruit excessif, éclairage insuffisant.
Stimulation visuelle trop importante.
Odeurs désagréables ou température inconfortable.

Hygiène bucco-dentaire

Sécheresse buccale, ulcères, maladie des gencives.
Prothèses absentes, mal ajustées ou mal entretenues.

Médicaments

Nouveaux médicaments ou changements de posologie pouvant altérer l'appétit et la capacité de déglutition.

Cognition et communication

Incapacité à exprimer ses besoins alimentaires.
Difficulté à suivre les consignes du repas.
Confusion, oubli de manger.

La démence évolue différemment selon le type et le stade. Les difficultés au repas varient d'une personne à l'autre : adapter l'approche à chaque résident.

Conséquences médicales

Perte de poids et malnutrition.
Déshydratation avec complications métaboliques.
Pneumonie par aspiration, pouvant nécessiter une hospitalisation.

Conséquences sur la qualité de vie

Isolement social et solitude accrus.
Dépression liée aux difficultés alimentaires.
Perte de dignité autour des repas.

La dysphagie n'affecte pas seulement la capacité à avaler : elle a un impact direct sur la qualité de vie globale du résident.

Positionnement correct

Position assise droite et confortable, hors du lit si possible.
Si la tête bascule en arrière, repositionner en flexion antérieure (menton vers le sternum).
Éviter que le résident soit affalé ou penché sur le côté.
Maintenir la position assise pendant 30 minutes après le repas pour faciliter la digestion et prévenir l'aspiration.

Réduction des distractions

Environnement calme, sans télévision ni musique forte.
Table débarrassée des objets inutiles.
Servir un ou deux plats à la fois pour éviter la surcharge cognitive.
Ustensiles limités au strict nécessaire.

L'orthophoniste peut recommander des stratégies posturales spécifiques pour maximiser la sécurité de la déglutition selon le profil du résident.

Alterner petites bouchées et gorgées

Rythme lent, sans précipitation

Vérifier que la bouche est vide avant chaque bouchée

Contrôler régulièrement les joues et la langue

Fractionner en petits repas sur la journée

Prothèses propres et bien ajustées avant chaque repas

Matériel adaptatif

Assiettes à grands rebords, tasses à base large avec couvercle, pailles flexibles, ustensiles à grandes poignées, sets de table antidérapants. Consulter l'ergothérapeute pour un bilan personnalisé.

Aliments à prendre avec les doigts

Pour les résidents en difficulté avec les ustensiles : proposer des aliments en petits morceaux faciles à saisir (bâtonnets de légumes cuits, morceaux de fromage, sandwichs découpés, fruits en segments) pour maintenir l'autonomie alimentaire.

Une mauvaise hygiène bucco-dentaire est l'un des principaux facteurs de risque de pneumonie par aspiration. Les soins de bouche après chaque repas sont non négociables.

Les personnes atteintes de démence bénéficient de stimulations multisensorielles pour amorcer et maintenir la prise alimentaire.

Indices visuels

Manger avec le résident pour rappeler l'heure du repas. Utiliser des assiettes contrastées avec la couleur de l'aliment. Contact visuel maintenu pendant l'aide.

Indices verbaux

Instructions courtes et précises : "ouvrez la bouche", "mâchez", "avalez". Proposer des choix simples (soupe ou sandwich ?). Privilégier les questions fermées (oui / non).

Indices sensoriels

Les odeurs de cuisine peuvent préparer le résident à l'heure du repas et stimuler l'appétit même en cas de troubles cognitifs avancés.

Indices tactiles

Pour les démences avancées : guider la main avec la fourchette vers la bouche, ou toucher la cuillère à la lèvre avant de nourrir pour déclencher le réflexe d'ouverture buccale.

Lorsque la texture normale présente un risque trop élevé, l'orthophoniste détermine la texture la moins restrictive et la plus sûre pour le résident.

Solides

Mixé lisse, haché fin, tendre. La texture doit être homogène, facile à mastiquer et ne pas s'éparpiller en bouche. Goût franc et prononcé pour stimuler la déglutition.

Liquides

Boissons froides, aromatisées ou pétillantes, par petites gorgées espacées. Liquides gélifiés si nécessaire, sur prescription de l'orthophoniste.

Même avec une texture modifiée, conserver l'apparence d'un repas normal : la présentation préserve le plaisir de manger et aide à la reconnaissance des aliments.

Lorsque la dysphagie devient sévère, une nutrition artificielle peut être envisagée :

Sonde nasogastrique (NGT) pour une nutrition temporaire.
Nutrition par voie intraveineuse.
Sonde PEG (gastrostomie endoscopique percutanée) pour une solution plus durable.

Les données scientifiques actuelles montrent que la nutrition artificielle par sonde PEG n'améliore pas les résultats ni la qualité de vie des personnes atteintes de démence avancée ayant une prise orale réduite. Elle n'est pas recommandée dans ce contexte.

Position de consensus : l'alimentation manuelle prudente doit être privilégiée. Elle produit des résultats équivalents à la sonde pour la mortalité, la pneumonie par aspiration et le confort du patient. Les soins doivent être centrés sur le résident, son histoire et ses volontés anticipées.

Chaque résident atteint de démence mérite de s'alimenter dignement, quel que soit le stade de la maladie.

1. Quel professionnel est le référent pour l'évaluation et la prise en charge de la dysphagie ?

2. Pourquoi maintient-on le résident en position assise 30 minutes après le repas ?

3. Que dit la littérature scientifique sur l'alimentation par sonde PEG dans la démence avancée ?

Gisèle Cabre, Formatrice IFSI IFAS — soignantenehpad.fr