1. Préparer la collecte des informations

Étape 1 : Identifier le patient

Étape 2 : Rassembler le matériel

Ayez votre recueil d'informations vierge imprimé ou en version numérique.

Préparez un stylo ou une tablette pour noter vos observations.

Étape 3 : Se familiariser avec le contexte

Lisez les transmissions écrites ou orales de l’équipe précédente.

2. Observer les documents médicaux

Objectif : Extraire des données objectives.

Diagnostic principal : Insuffisance cardiaque chronique.

Antécédents : Hypertension, fibrillation auriculaire.

Traitements en cours : Furosémide (diurétique), Ramipril (antihypertenseur).

3. Observer directement le patient

Objectif : Noter des observations physiques et comportementales.

Aspect général :

Mobilité :

Regardez les dispositifs médicaux :

Perfusion en cours.

Bas de contention présents.

4. Interagir avec le patient

Objectif : Obtenir des informations subjectives.

Douleur :

Sommeil :

Prenez en compte leur humeur et anxiété.

5. Poser des questions à l’équipe soignante

Objectif : Obtenir des informations complémentaires ou spécifiques.

"Quels dispositifs médicaux sont utilisés ?"

"Y a-t-il des risques spécifiques à surveiller ?"

6. Compléter les données physiologiques et habitudes de vie

Poids, taille, IMC :

Habitudes :

Sommeil : Perturbé par la toux.

Alimentation : Régime hyposodé.

7. Documenter les traitements et surveillances

Objectif : Récapituler les soins en cours.

Traitements : "Diurétique IV, antihypertenseurs oraux."

Surveillances : "Évaluer la douleur (EVA), surveiller les œdèmes."

8. Analyser les risques et planifier les actions

Objectif : Identifier les risques immédiats et les interventions nécessaires.

Court-terme :

9. Rédiger une synthèse à la fin du poste

Objectif : Fournir des transmissions claires et précises.

10. Vérifier et compléter si nécessaire

Relisez votre recueil pour vérifier qu’il est complet et sans erreur.

Si besoin, posez des questions à l’équipe pour clarifier un point.

M. Paul Lefèvre, âgé de 82 ans, a été admis au service de médecine générale le 10 décembre 2024 pour une pneumopathie aiguë. Il a présenté une toux importante, une fatigue intense, et une désaturation en oxygène nécessitant une prise en charge hospitalière. Avant son hospitalisation, il vivait seul dans un appartement en centre-ville, avec un soutien ponctuel de ses enfants pour les courses et les tâches administratives. M. Lefèvre aime lire et regarder des documentaires à la télévision, mais il avait réduit ses activités récemment en raison d’une fatigue croissante.

Sur le plan médical, M. Lefèvre est connu pour une hypertension artérielle contrôlée et une prostatectomie totale réalisée il y a 15 ans pour un cancer de la prostate en rémission complète. Il est allergique à la pénicilline. À son arrivée, il a été mis sous oxygénothérapie à 2 L/min par lunettes nasales pour améliorer sa saturation, qui fluctue entre 90 % et 94 %. Une antibiothérapie intraveineuse à base de lévofloxacine a été prescrite en remplacement de l’amoxicilline en raison de son allergie. Paracétamol est administré pour contrôler la fièvre.

Lors des échanges, M. Lefèvre s’est montré préoccupé par son état de santé, mais il reste coopératif avec l’équipe soignante. Il exprime une fatigue marquée et une difficulté à se déplacer seul, nécessitant une aide pour les actes essentiels comme la toilette. Les dispositifs médicaux actuellement en place incluent un oxymètre de pouls pour la surveillance continue et les lunettes nasales pour l’oxygène.

L’objectif des soins est de stabiliser l’infection pulmonaire, améliorer la saturation en oxygène, et surveiller toute complication potentielle liée à son état général.

Où chercher les informations pour remplir le tableau ?

1. Présentation de la personne

Nom, prénom, âge :

Où chercher : Dossier administratif ou identification sur le lit du patient.

Motif d’entrée :

Où chercher : Dossier médical, transmissions infirmières.

Diagnostic médical :

Où chercher : Prescriptions médicales, diagnostic du médecin.

2. Données médicales

Antécédents médicaux :

Où chercher : Fiche des antécédents dans le dossier médical.

Traitements en cours :

Où chercher : Feuille de prescription médicale ou transmissions infirmières.

Allergies :

Où chercher : Page des allergies dans le dossier ou transmissions.

3. Présentation physique

Poids, taille, IMC :

Où chercher : Dernier bilan infirmier, dossier médical.

Dispositifs médicaux :

Où chercher : Observations directes et transmissions infirmières.

Degré d’autonomie :

Où chercher : Observation directe, discussion avec le patient et l’équipe.

4. Présentation psychologique

État mental :

Où chercher : Observation et échange direct avec le patient.

Capacités relationnelles :

Où chercher : Évaluation lors des interactions avec le patient.

5. Habitudes de vie

Activités et loisirs :

Où chercher : Questionnement auprès du patient ou des proches.

Changements récents :

Où chercher : Observation et discussions avec le patient.

6. État clinique du jour

Observations :

Où chercher : Observations directes, transmissions infirmières, oxymètre.

7. Traitements et surveillances

Traitements :

Où chercher : Prescriptions médicales ou feuille de soins.

Surveillances :

Où chercher : Plan de soins ou directives infirmières.

8. Analyse des risques

Court-terme :

Où chercher : Discussion avec l’équipe soignante.

Moyen-terme :

Où chercher : Analyse clinique avec les soignants.

9. Devenir et projections

Objectifs des soins :

Où chercher : Plan de soins, directives médicales.