Dossier de soins

-FICHE ADMINISTRATIVE

-FICHE DE TRAITEMENT

-DIAGRAMME DE SOINS JOURNALIER

-DIAGRAMME DE SOINS HORAIRES

-TRANSMISSIONS CIBLEES

-FICHE D'OBSERVATION ET DE TRANSMISSIONS INFIRMIERES

-SURVEILLANCE DE PLAIE CHRONIQUE

-SURVEILLANCE DIABETIQUE

-ECHELLE DE NORTON

-EVALUATION DU RISQUE DE CHUTE

-ECHELLE DOLOPLUS 2

Débuté le.........................................

Terminé le........................................

les actes professionnels,les règles professionnelles et la loi du 4 mars 2002 qui fait référence aux droits des malades et le haut comité de santé publique (HCSP) et les valeurs définies par IIFSI :

la responsabilité et le respect.

Le concept de soins infirmiers permet de considérer la personne dans ses différentes dimensions.

Le contenu du dossier de soins dépend de ses différents concepts relatifs à la démarche de soins.

II. Le dossier médical

Le contenu du dossier médical est précisé dans la loi du 4 mars 2002 dans le code de santé publique. Il y a un dossier médical pour chaque patient que ce soit dans un établissement public ou privé.

Cf. feuille des éléments constitutifs du dossier de soins

Le dossier médical est un outil primordial et indispensable au bon suivie du patient durant son hospitalisation.

III. Le dossier de soins infirmier

1. La responsabilité infirmière

L'infirmière est chargée de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmier.

L'infirmière identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule les objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue.

L'exercice de la profession infirmière comporte :

• l'analyse,
• l'organisation,
• la réalisation des soins infirmier,
• leur évaluation,
• la contribution au recueil clinique et épidémiologique.
• Les infirmières sont soumises aux règles du secret professionnel.
• L'infirmière doit établir, pour chaque patient, un dossier de soins infirmier.

2. Les caractéristiques du dossier de soins infirmier

Ce dossier est personnel :

une personne soignée = un dossier de soins.

Il est confidentiel l'infirmière doit garantir la confidentialité des données.

Ce dossier est légal donc, il doit répondre à la loi donc, comprendre toutes les étapes et les documents.

Cela peut être une pièce à conviction en cas de litige. De plus, il y a obligation d'une traçabilité : ce qui est écrit est fait.

La demande de copie du dossier se fait par une lettre au directeur de l'hôpital. Celui-ci a droit à un temps de réponse (1 à 2 semaine).

C'est le chef de service qui décide de ce qui est donné ou pas.

Cette copie du dossier est payante.

Ce dossier est fiable :

les données recueillies sont fiables et justes.

Ce dossier permet la cohérence, la continuité, l'efficacité, la sécurité et la qualité des soins réalisés.

Le dossier de soins est un fil conducteur qui permet d'orienter un projet de soins mais, c'est aussi un document de communication interne à l'équipe.

C'est un document de cohésion qui permet le recueil, par les différents membres de l'équipe, de toute l'histoire de vie du patient.

C'est un support à la réflexion infirmière sur l'existence d'une logique entre les objectifs de soins, les actes de soins et leurs résultats.C'est un support idéal pour la réalisation de la démarche de soins.

Il permet d'avoir une vision globale du patient.

3. Composition du dossier de soins

• Une fiche d'identification qui comporte tous les éléments administratifs et la prise en charge sociale.
• Les courriers d'admission et toutes les prescriptions d'examens.
• La fiche de recueil de données (sous forme de macro cibles).
•  la fiche médicale avec le motif d'hospitalisation, les prescriptions médicales qui sont datées, signées, qualitatives et quantitatives,
• On trouve les diagnostics infirmiers qui sont posés et/ou les problèmes à traiter en collaboration,
• les objectifs de soins,
• Une fiche de planification des soins (ou diagramme de soins).
• On peut trouver un plan de soins guide.
• On peut trouver une fiche de surveillance des paramètres,
• Une fiche transfusionnelle avec les actes et le suivi »,
• Les transmissions infirmières qui retraceront les actions et les résultats,
• Une fiche de liaison,
• La fiche de synthèse de sortie qui est l'équivalent du résumé d'hospitalisation infirmier et le double des ordonnances et des prescriptions.
• Tous ce qui est écrit doit faire appel à un vocabulaire professionnel, adapté à la situation donc, cala nécessite des compétences et des connaissances. Cela fait appel à la responsabilité et l'engagement.

• Toutes les feuilles doivent être datées, horodatées, signées et identifiées.

IV. Conclusion

Le dossier de soins infirmier est un outil de travail indispensable au suivi du patient, et, qui permet de proposer des soins de qualité.

L'infirmière est responsable de sa création, son utilisation et de sa gestion.

  PATIENT

Nom Prénom

Date de naissance ......I ...... / ............ Téléphone ...................... ..................

ADRESSE..................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

N°SS.../....../....../....../.........I.........//......

ENTOURAGE-PERSONNE RESSOURCE

M................................................ I NOM................................................

QUALITE....................TEL.................. QUALITE....................TEL..................

Nom-Prénom............................................................Date d'élaboration ........./........./..........

Nom-Prénom.........................................................                                          Année ....................................Mois.............................

Nom-Prénom...............................................................                           Année...................................Mois.....................

Nom-Prénom...................................................................                     Année................................Mois...........................

Non-Prénom.........................................                                                         Année.............................Mois.......................

Nom............................                       Prénom.................................                                     date d'élaboration......................................

Type   de plaie ......................................................... Si escarre entourer le stade :1 2  3  4      Localisation......................................

Aspect coloriel de la plaie en %

OBSERVATION,EVALUATION

DOULEUR:  P=permanente   I = intermitente     CS  =au cours du soin

Nom-Prénom..............................................                                                          INSULINE.............................................

Etat général:

Etat clinique et santé physique (considérer le statut nutritionnel, l'intégrité des tissus, la masse musculaire, l'état de la peau)

- Bon : état clinique stable, parait en bonne santé et bien nourri.

- Moyen : état clinique généralement stable, parait en bonne santé.

- Mauvais: état clinique instable, en mauvaise santé.

- Très mauvais : état clinique critique ou précaire.

Etat mental:

Niveau de conscience et orientation

- Bon: orienté, a conscience de son environnement.

- Apathique: orienté (2 fois sur 3), passif.

- Confus: orienté (1 fois sur 2) conversation quelquefois inappropriée.

- Inconscient: généralement difficile à stimuler, léthargique.

Activité:

Degré de capacité à se déplacer

- Ambulant: capable de marcher de manière indépendante (inclut la marche avec canne)

- Marche avec Aide: incapable de marcher sans aide humaine.

- Assis au Fauteuil : marche seulement pour aller au fauteuil, confiné au fauteuil à cause de son état et/ou sur prescription médicale.

- Alité: confiné au lit en raison de son état et/ou sur prescription médicale.

Mobilité:

Degré de contrôle et de mobilisation des membres

- Totale: bouge et contrôle tous ses membres volontairement, indépendant pour se mobiliser,

- Diminuée: capable de bouger et de contrôler ses membres, mais avec quelques degrés de limitation, a besoin d'aide pour changer de position.

- Très limitée: incapable de changer de position sans aide, offre peu d 'aide pour bouger, paralysie, contractures.

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