Plan de soins infirmiers Embolie pulmonaire

Embolie pulmonaire

L'embolie pulmonaire fait référence à l'obstruction de l'artère pulmonaire ou de l'une de ses branches par un thrombus qui prend naissance quelque part dans le système veineux ou dans la partie droite du cœur. 

Les symptômes cliniques dépendent de la taille et de l'emplacement de l'embole. 

Une analyse minutieuse des facteurs de risque facilite le diagnostic; hypercoagulabilité, dommages aux parois des veines, immobilité prolongée, chirurgie récente, thrombose veineuse profonde ,état postpartum et certaines conditions médicales telles que polycythémie, insuffisance cardiaqueet traumatisme. 

Les approches thérapeutiques varient en fonction du degré d'atteinte cardiopulmonaire associé à l'EP. 

Ils peuvent aller du traitement thrombolytique dans les situations aiguës au traitement anticoagulant et aux mesures générales pour optimiser l’état respiratoire et vasculaire (p. Ex. Oxygénothérapie, bas de compression).

L'embolie pulmonaire est une affection fréquente acquise à l'hôpital et l'une des causes de décès les plus courantes chez les clients hospitalisés. 

Prévenir la formation de thrombus est un rôle infirmier essentiel.

Plans de soins infirmiers

La planification des soins infirmiers et les objectifs d’un client souffrant d’embolie pulmonaire comprennent la gestion de la douleur , le soulagement de l’ anxiété , l’oxygénothérapie, la prévention de la formation de thrombus (déambulation et exercices de jambe passifs), la surveillance du traitement thrombolytique, la réduction du risque d’embolie pulmonaire et la prévention des risques éventuels. complication

Gisèle Cabre

Formatrice IFSI

Source https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2738102/fr/has-dernieres-publications-janvier-2017

Échange de gaz avec facultés affaiblies

Échange gazeux avec facultés affaiblies: Excès ou déficit d'oxygénation et / ou d'élimination du dioxyde de carbone au niveau de la membrane capillaire alvéolaire.

Peut être lié à

  • Diminution de la perfusion pulmonaire causée par l’obstruction du flux sanguin artériel pulmonaire par l’embole.
  • Diminution du flux d'air bronchique associée à une bronchoconstriction
  • Augmentation de la dérivation physiologique causée par l'effondrement des alvéoles résultant de la perte de surfactant
  • Augmentation de l'espace mort alvéolaire

Peut-être attesté par

  • Confusion
  • Diminution de la PaO 2 et augmentation de la PaCO 2
  • Désaturation (saturation en oxygène inférieure à 90%)
  • Dyspnée
  • Mal de tête
  • Hypercapnie
  • Hypoxie
  • Peau pâle
  • Agitation / irritabilité
  • Tachypnée

Les résultats souhaités

  • Le client maintiendra un échange de gaz adéquat, comme en témoignent les GAB dans la plage normale, une saturation en oxygène de 90% ou plus, une réponse alerte ou aucune détérioration supplémentaire du niveau de conscience, une respiration détendue et une FC initiale pour le client.
Interventions infirmières Raisonnement
Évaluez les changements de couleur de la peau, des lits d' ongles et des muqueuses. Une peau fraîche et pâle apparaît comme une réponse compensatoire à l'hypoxémie. Lorsque l'oxygène et la perfusion sont altérés, les tissus périphériques deviennent cyanotiques .
Surveillez tout changement des signes vitaux. Dans l’hypoxie et l’hypercapnie initiales, il se produit une augmentation de la fréquence respiratoire, de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.Lorsque l'hypercapnie et l'hypoxie s'aggravent, la pression artérielle peut chuter, la fréquence cardiaque a tendance à rester rapide et comprend des dysrythmies. Une insuffisance respiratoire s'ensuit, le client étant incapable de maintenir une fréquence respiratoire rapide.
Recherchez les signes et symptômes de l'hypoxie (tels que confusion, maux de tête, diaphorèse, agitation, tachycardie et peau pâle). L'hypoxie résulte d'une augmentation de l'espace mort (ventilation sans perfusion) qui réduit les échanges gazeux.
Auscultez les sons pulmonaires, en notant les zones de ventilation réduite et la présence de sons accidentels. Les craquements sont des signes cliniques courants associés à une embolie pulmonaire.
Évaluez les signes et symptômes de l'infarctus du poumon (tels que fièvre ,toux , respiration bronchique, hémoptysie, douleur pleuritique, frottement de frottement pleural et consolidation). Un embole pulmonaire important ou de multiples petits caillots dans une région spécifique du poumon peuvent provoquer une nécrose ischémique ou un infarctus du poumon.
Évaluez la sensibilité du mollet, les rougeurs, le gonflement et les zones durcies. L'embolie pulmonaire résulte souvent d'une thrombose veineuse profonde et peut avoir été négligée auparavant.
Surveillez tout changement dans les groupes ABG. L'analyse biologique peut être normale ou montrer une hypoxémie et une hypocapnie à cause de la tachypnée. Les signes tardifs d'insuffisance respiratoire incluent une faible PaO 2  et une élévation de Paco 2.  L'acidose métabolique résulte d'une accumulation d'acide lactique résultant d'une hypoxie tissulaire.
Surveiller la saturation en oxygène comme indiqué. L'oxymétrie de pouls est un outil utile en milieu clinique pour détecter les changements d'oxygénation. La saturation en oxygène doit être égale ou supérieure à 90%.
Maintenir le client au repos. Peut reprendre l'activité progressivement, selon la tolérance. Cela diminuera la demande en oxygène pendant un épisode de détresse respiratoire aiguë.
Positionnez correctement le client pour faciliter la correspondance ventilation / perfusion. La position debout et la position assise optimisent les excursions diaphragmatiques et la perfusion pulmonaire. Lorsque le client est placé sur un côté, la zone touchée ne doit pas être dépendante.
Administrer de l'oxygène comme indiqué. Un supplément d'oxygène maintient une oxygénation adéquate, diminue le travail respiratoire, soulage la dyspnée et favorise le confort. La quantité appropriée d'oxygène doit être délivrée en continu pour que le client ne soit pas désaturé.
Anticipez sur la nécessité de commencer un traitement anticoagulant et, en cas de thromboembolie massive, sur l'utilisation d'un traitement thrombolytique. L'héparine ou l'énoxaparine (Lovenox) est utilisée pour prévenir la récurrence des emboles. Ces médicaments ne dissolvent pas les caillots existants. Si un thrombus massif est présent ou si le client est hémodynamiquement instable, un traitement thrombolytique (par exemple, alteplase ou rétéplase [Retavase]) est utilisé pour lyser ou dissoudre directement le caillot.

Respiration inefficace

Modèle de respiration inefficace: Inspiration et / ou expiration qui ne permet pas une ventilation adéquate

Peut être lié à

  • Anxiété et peur
  • Douleur de poitrine
  • Hypoxie

Peut-être attesté par

  • Gaz de sang artériel anormal 
  • Désaturation (saturation en oxygène inférieure à 90%)
  • Dyspnée
  • L'hypoxémie
  •  
  • Agitation
  • Tachypnée
  • Tachycardie

Les résultats souhaités

  • Le client maintiendra un schéma respiratoire efficace, comme en témoignent une respiration détendue à une vitesse et une profondeur normales et l'absence de dyspnée.
Interventions infirmières Raisonnement
Évaluez le niveau d'anxiété du client. L'embolie pulmonaire est une affection aiguë soudaine pouvant engendrer de l'anxiété. L'anxiété peut entraîner des respirations rapides et superficielles et aggraver la dyspnée. Cela peut être un signe de diminution de l'hypoxémie.
Évaluez la fréquence respiratoire, le rythme et la profondeur. Évaluez toute augmentation du travail respiratoire: essoufflement et utilisation d'un muscle accessoire . Le rythme respiratoire et les changements de rythme sont les premiers signes d'une détresse respiratoire imminente. La tachypnée est une constatation typique d'embolie pulmonaire (EP). Les respirations rapides et peu profondes résultent de l'hypoxie.Le développement d'une hypoventilation (ralentissement de la fréquence respiratoire) sans amélioration de l'état du client indique une insuffisance respiratoire.
Évaluez les caractéristiques de la douleur, en particulier en association avec le cycle respiratoire. La douleur est généralement vive ou lancinante et s'aggrave avec la respiration profonde et la toux. Il peut en résulter des respirations superficielles, nuisant davantage aux échanges gazeux.
Surveiller les gaz du sang artériel  Les GAA de ces clients présentent généralement une hypoxémie et une alcalose respiratoire résultant de l'élimination du dioxyde de carbone. Le développement d'une acidose respiratoire chez ce client indique une insuffisance respiratoire et une assistance respiratoire immédiate est indiquée.
Surveiller la saturation en oxygène comme indiqué. L'oxymétrie de pouls est un outil utile en milieu clinique pour détecter les changements d'oxygénation. La saturation en oxygène doit être égale ou supérieure à 90% dans l'air ambiant.
Rassurez-vous et dissipez votre anxiété en restant avec le client pendant les épisodes aigus de détresse respiratoire. La présence d'une personne de confiance peut être utile pendant les périodes d'anxiété.
Placez le client en position assise et changez-le toutes les 2 heures. Si ce n'est pas contre-indiqué, une position assise permet une bonne excursion des poumons et une bonne expansion de la poitrine. Le repositionnement facilite le mouvement et le drainage des sécrétions.
Encouragez les exercices de respiration profonde et de toux . Aspiration comme indiqué. La toux est le moyen le plus productif d’éliminer les sécrétions. Le client peut être incapable d'effectuer indépendamment. La succion est indiquée lorsque les clients sont incapables d'extraire les sécrétions des voies respiratoires en toussant. Ces manœuvres aident à maintenir les voies respiratoires ouvertes en éliminant les sécrétions.
Préparer le client pour les études de diagnostic:
  • Radiographie pulmonaire
  • Tomodensitométrie (CT)
  • Scan ventilation-perfusion
  • Artériographie pulmonaire
  • D-dimère
Des tests courants tels qu'un examen radiologique du thorax et un dosage de D-dimères (un marqueur de la lyse de caillot) sont facilement disponibles dans les établissements de soins de courte durée, en particulier pour exclure la PE.En cas de forte suspicion d'EP, unscanner et d'autres scanners sont ajoutés pour établir un diagnostic. Une artériographie pulmonaire est un test définitif.
Administrer de l'oxygène comme indiqué. Un supplément d'oxygène maintient une oxygénation adéquate, diminue le travail respiratoire, soulage la dyspnée et favorise le confort. La quantité appropriée d'oxygène doit être délivrée en continu pour que le client ne soit pas désaturé.
Anticipez le besoin d'intubation et deventilation mécanique . L'intubation et la ventilation à pression positive sont un moyen de stabiliser la respiration et la ventilation et d'éviter la décompensation du client.

Connaissances insuffisantes

Connaissances déficientes: Absence ou déficience d'informations cognitives liées à un sujet spécifique.

Peut être lié à

  • Nouvelle condition médicale
  • Nouveau traitement

Peut-être attesté par

  • Information inexacte
  • Suivi inexact de l'instruction
  • Interroger les membres de l'équipe de santé

Les résultats souhaités

  • Le client verbalisera sa compréhension du contenu souhaité: importance des médicaments, signes d'anticoagulation excessive et moyens de réduire les risques d'hémorragie et de récidive d'embolie.
Interventions infirmières Raisonnement
Évaluez les connaissances du client sur l'embole pulmonaire: sa gravité, son pronostic, ses facteurs de risque et son traitement. L'embolie pulmonaire peut être une affection aiguë soudaine pour laquelle le client n'a aucune expérience préalable.Une évaluation fournit un point de départ important en éducation.
Fournissez des informations sur la cause du problème, les facteurs de risque communs et les effets de l'EP sur le fonctionnement du corps. Prévenir la formation de thrombus est une préoccupation constante. Un client informé est plus susceptible d'éviter les facteurs de risque communs.
Informer le client de la nécessité d'effectuer des tests de laboratoire de routine pendant l'anticoagulation orale. Une évaluation régulière et continue de l'anticoagulation est nécessaire pour prévenir à la fois les récidives de caillots et les saignements actifs .
Informer le client sur les médicaments, leurs actions, leurs dosages et leurs effets secondaires. Les clients peuvent nécessiter une anticoagulation pendant des semaines, des mois ou plus, selon leurs risques.Une connaissance précise réduit les complications futures.
Discutez de l'utilisation d'un bracelet d'alerte médicale ou d'une autre pièce d'identité. Ces formes d'identification informent les autres des antécédents d'anticoagulation du client afin de faciliter des soins médicaux sûrs et efficaces.
Discutez avec le client et donnez-lui une liste de ce qu'il faut éviter lors de la prise d' anticoagulants :
  • Discutez des interactions entre les médicaments , les herbes, l’alcool et les aliments avec les médicaments . Insistez sur le fait que les changements importants dans l'alimentation et que tous les médicaments en vente libre et les thérapies complémentaires doivent faire l'objet d'une discussion avec le médecin ou l' infirmière praticienne avant l'initiation.
  • Ne modifiez pas les régimes riches en vitamine K (par exemple, les légumes vert foncé, le chou-fleur, le chou, les bananes, les tomates).
  • Ne prenez pas de nouveaux médicaments sans consulter votre médecin, votre infirmière ou votre pharmacien.
  • N'utilisez pas de rasoir à lame (les rasoirs électriques sont préférables).
Ces mesures de sécurité réduisent le risque de saignement . De nombreux médicaments et aliments interagissent avec la warfarine, modifiant l’effet anticoagulant.
Discutez et donnez à la cliente une liste des signes et des symptômes d’une anticoagulation excessive:
  • Saignement de nez 
  • Sang dans les urines ou les selles
  • Gonflement des articulations / douleur
  • Hémoptysie
  • Maux de tête 
Les clients doivent gérer eux-mêmes leur maladie. Une évaluation précoce facilite un traitement rapide.
Discutez avec le client et donnez-lui une liste de mesures pour minimiser la récurrence des embolies:
  • Ne pas croiser les jambes aux genoux.
  • Maintenir une hydratation adéquate.
  • Effectuez des exercices pour les jambes comme conseillé, en particulier lors de longs voyages en voiture ou en avion.
  • Utilisez des bas élastiques comme prescrit.
Ces mesures réduisent le potentiel de formation de thrombus.
Si le client est positif pour l’agrégation plaquettaire induite par l’héparine (HIPA), expliquez-lui qu’il est important d’éviter l’héparine. L'utilisation d'héparine peut entraîner la formation d'anticorps anti-héparine, ce qui met le client en danger.
Expliquez le besoin d'un filtre à veine cave si la coagulation est un problème chronique. Chez les clients à haut risque, ce filtre et / ou ce dispositif d'interruption peut piéger un thrombus migrant d'une thrombose veineuse profonde (TVP) dans la jambe.

Risque de saignement

Risque de saignement: risque de diminution du volume sanguin pouvant nuire à la santé.

Peut être lié à

  • Profils sanguins anormaux
  • Traitement anticoagulant ou thrombolytique

Les résultats souhaités

  • Le client sera exempt de saignements occultes ou francs.
  • Le client maintiendra le temps de prothrombine (PT), le temps de thromboplastine partiel (PTT) et le rapport normalisé international (INR) dans la plage normale.
Interventions infirmières Raisonnement
Evaluez les antécédents d'hémorragie à haut risque: maladie du foie, maladie du rein , hypertension grave , tuberculose cavitaire , endocardite bactérienne et thrombocytopénie induite par l'héparine. Étant donné que le traitement anticoagulant est le traitement caractéristique de l’EP, les expériences antérieures des clients avec des saignements ou des anticoagulants doivent être évaluées avant le traitement.
Évaluez les signes et les symptômes du saignement:
  • Saignement des sites d'insertion du cathéter
  • Saignement des muqueuses
  • Diminution de l'hématocrite et de l'hémoglobine
  • Saignements gastro-intestinaux
  • Saignements génito-urinaires
  • Hématome
  • Pétéchies
  • Purpura
  • Saignements des voies respiratoires
La reconnaissance précoce de ces symptômes facilite l'administration immédiate de l'antidote approprié.
Surveiller les plaquettes et l'héparine induite. L'utilisation d'héparine peut entraîner de graves réductions des plaquettes, en particulier un traitement par héparine non fractionnée, et sont appelées thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH). La TIH est moins fréquemment observée avec l'utilisation d'héparine de bas poids moléculaire.
Surveillez le nombre de plaquettes, les résultats des tests de coagulation (INR), le PT, le temps de thromboplastine partielle activée [aPTT], ainsi que l’hémoglobine et l’hématocrite. Aviser le médecin immédiatement si une plage supérieure ou inférieure à la plage désignée se produit. Les effets du traitement anticoagulant doivent être étroitement surveillés afin de réduire le risque de saignement. Le type de test dépend du médicament anticoagulant administré.
Surveillez le système de dosage et d'administration IV (tubulure ou pompe). L'anticoagulation IV est administrée à l'aide d'une pompe à perfusion électronique. Ce dispositif réduit les risques de coagulation excessive ou insuffisante.
Administrer le traitement anticoagulant tel que prescrit (bolus, héparine IV continue et / ou héparine sous-cutanée de faible poids moléculaire), warfarine orale [Coumadin]). Des anticoagulants sont administrés pour prévenir la formation de thrombus.Le type de médicament varie selon le protocole. De nouveaux agents sans héparine sont également disponibles pour les clients qui ne tolèrent pas l’héparine.
Si le client est positif pour HIPA, arrêtez tous les produits à base d'héparine et consultez un hématologue. La poursuite des produits à base d'héparine est contre-indiquée chez le client positif pour HIPA.
Si des saignements se produisent pendant l'héparine, anticipez ce qui suit:
  • Arrêtez la perfusion
  • Prenez souvent des signes vitaux
  • Réévaluer la dose d'héparine sur la base du résultat de l'aPTT
  • Aviser la banque de sang pour assurer la disponibilité du sang si nécessaire
Les données de laboratoire guident le traitement ultérieur; l
Passer de l'anticoagulation IV à l'anticoagulation orale après la durée appropriée du traitement. Surveillez les niveaux INR, L’apparition de l’anticoagulation par la warfarine est de 2 à 3 jours. Il faut qu'il y ait un chevauchement de ces médicaments pour garantir des taux de PT ou INR adéquats pour l'anticoagulation avant d'arrêter l'héparine.
Administrer un traitement thrombolytique tel que prescrit. Les agents lytiques sont indiqués pour les clients présentant une PE massive entraînant un compromis hémodynamique. Tenez compte des contre-indications suivantes du traitement thrombolytique pour minimiser les complications: chirurgie récente , biopsie d’un organe , grossesse ,accident vasculaire cérébral récent ou saignement interne récent ou actif.
Instituer des mesures de précaution pour le traitement thrombolytique selon le protocole. Les soins préventifs sont donnés conformément à la politique de l'établissement. Ces mesures visant à réduire le risque de saignement comprennent notamment: l’utilisation de vaisseaux compressibles pour les sites de perfusion intraveineuse; compression IV pendant au moins 10 minutes et sites artériels pendant 30 minutes; limiter la manipulation physique des clients;fournir des soins bucco-dentaires doux;éviter les injections intramusculaires (IM);tirer tous les échantillons de laboratoire par une ligne artérielle existante ou une ligne veineuse à verrouillage de l'héparine; et envoyer le spécimen à taper et à faire correspondre.

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Date de dernière mise à jour : 19/03/2020

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