Le dossier de soins DEAS

Programme DEAS · Bloc 5 Module 9

FICHE B5-M9-1

Le dossier de soins
& la traçabilité

Ce qui n'est pas écrit n'existe pas juridiquement

✦

Le dossier de soins est l'outil central de la continuité des soins. Il regroupe toutes les informations relatives à la prise en charge du patient et engage la responsabilité de chaque professionnel qui y contribue.

Composition du dossier de soins

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Informations administratives (identité, droits, désignation de la personne de confiance)

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Recueil de données initial (antécédents, habitudes de vie, allergies, traitements)

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Prescriptions médicales et plan de soins IDE

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Transmissions AS : observations, soins réalisés, constantes, alimentation, élimination

▸

Comptes-rendus médicaux, résultats, courriers

Les règles de traçabilité

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Dater chaque entrée (date et heure)

▸

Signer chaque entrée (nom lisible ou identifiant)

▸

Écrire clairement, sans abréviations ambiguës ni ratures

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Respecter le RGPD données de santé = données sensibles, accès strictement limité aux professionnels concernés

À retenir : Le dossier de soins est un document légal. Une entrée incomplète ou non signée peut engager ta responsabilité professionnelle en cas d'incident.

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Méthodologie de l'étude de situation Bloc 2 module 3 et 4. Étape de l'étude de situation + 7 exemples