| 1. Respirer |
Dyspnée, toux, encombrement, cyanose, tirage, sibilants, fatigue, SaO2 basse (si mesurée), anxiété respiratoire |
- Installer en position facilitant la ventilation : demi-assise, Fowler, appui des bras, desserrer vêtements.
- Encourager respiration lente, lèvres pincées (BPCO), repos, économie d’efforts.
- Aider à l’expectoration : hydratation si autorisée, mouchoirs, haricot, hygiène buccale.
- Sur prescription/organisation : sécurité de l’oxygénothérapie (débit prescrit, absence flamme/gras, vérif fixation).
- Prévenir l’encombrement : mobilisation, changements de position, verticalisation selon tolérance.
- Hygiène / prévention infection : friction SHA, masque si indiqué, aération, nettoyage matériel.
- Rassurer, expliquer, rester auprès, appeler si détresse.
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FR, signes de lutte, coloration, conscience, douleur thoracique, fièvre, efficacité de l’oxygène.
Alerte IDE/urgent : détresse respiratoire, cyanose, agitation/confusion, SaO2 très basse (si connue), douleur thoracique, hémoptysie. |
FR/observations, positions, tolérance O2, toux/expectorations (quantité/aspect), facteurs déclenchants, actions et réponse. |
| 2. Boire et manger |
Anorexie, nausées, vomissements, dysphagie, fausses routes, dénutrition, déshydratation, douleurs buccales, régime non respecté |
- Installer correctement (assis à 90° si possible), temps calme, aide adaptée (découpe, stimulation).
- Respecter textures et régimes (mixé, haché, sans sel, diabétique) et consignes de sécurité.
- Prévenir fausses routes : petites bouchées, rythme lent, vérifier déglutition, maintien assis après repas (selon protocole).
- Proposer hydratation régulière si autorisée, adapter contenants, repérer préférences.
- Soins de bouche/prothèses : nettoyage, confort, repérage lésions/douleurs/mycose.
- Surveillance ingesta, aide aux CNO si prescrits, encouragement.
- Hygiène : mains, plateau, respect isolement si nécessaire.
- Prévenir vomissements : position latérale si besoin, bassin, rinçage bouche, confort.
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Appétit, quantités, poids (si suivi), muqueuses, diurèse, signes de fausse route (toux, voix « mouillée »).
Alerte IDE : fausse route, refus total, vomissements répétés, signes déshydratation, douleur à la déglutition. |
% du repas, hydratation, tolérance texture, incidents, préférences, aide nécessaire, actions mises en place. |
| 3. Éliminer |
Constipation, diarrhée, rétention, incontinence, dysurie, brûlures, fuites, douleurs, odeur, confusion liée aux besoins |
- Accès aux toilettes, intimité, installation sécurisée (rehausseur, barre d’appui).
- Aide bassin/urinal, position physiologique, temps suffisant, guidance.
- Prévenir constipation : hydratation si autorisée, fibres (selon régime), mobilisation, rythme, repérage traitements constipants.
- Diarrhée : hydratation, protection cutanée, changes fréquents, hygiène rigoureuse, circuit linge/déchets.
- Incontinence : changes adaptés, protection barrière, planification, respect dignité.
- Surveillance urines/selles : fréquence, aspect, douleur, odeur, sang.
- Sonde/collecteur selon protocole : hygiène, fixation, poche en déclive, jamais au sol.
- Prévenir infection urinaire : hydratation si autorisée, hygiène périnéale avant-arrière, changes propres.
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Douleur, globe vésical suspect, fièvre, sang, confusion, risque déshydratation.
Alerte IDE : anurie/oligurie, rétention, diarrhée sévère, sang, douleurs intenses, fièvre. |
Fréquence, quantités (si suivi), aspect urines/selles, douleurs, accidents, soins cutanés, matériel, réponse. |
| 4. Se mouvoir et maintenir une bonne posture |
Douleur, faiblesse, risque chute, hémiplégie, immobilité, dyspnée à l’effort, troubles équilibre, peur de bouger |
- Évaluer autonomie motrice, utiliser aides techniques si disponibles.
- Manutention : protection du dos, solliciter aide, lève-personne/drap de glisse.
- Transferts sécurisés : lever progressif, chaussures adaptées, frein fauteuil.
- Prévenir chutes : environnement dégagé, sonnette, éclairage, accompagnement.
- Prévenir complications immobilité : changements de position, installation, mobilisation simple selon protocole.
- Encourager activité tolérée (marche accompagnée), pauses, hydratation si autorisée.
- Respect douleur : installation antalgique, rythme, signaler douleurs.
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Tolérance effort, douleur, vertiges, essoufflement, signes neurologiques, risque escarres.
Alerte IDE : chute, malaise, douleur aiguë, déficit soudain, impossibilité de se lever, signe thrombose. |
Niveau d’aide, transferts réalisés, incidents/risques, douleur, distances, aides techniques, réponse. |
| 5. Dormir et se reposer |
Insomnie, réveils nocturnes, somnolence diurne, anxiété, douleur, apnées suspectées, cauchemars, agitation nocturne |
- Hygiène du sommeil : horaires réguliers, limiter stimulations, environnement calme/obscur, température adaptée.
- Repérer causes : douleur, inconfort, mictions, bruits, anxiété, prurit.
- Confort : oreillers, position, change si besoin, eau si autorisée, sonnette.
- Mesures non médicamenteuses : respiration, relaxation simple, routine.
- Limiter soins non urgents la nuit si possible (organisation).
- Sécurité : prévention chutes nocturnes, veilleuse, barrières selon protocole.
- Observer effets sédation et accompagner confusion.
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Qualité/quantité sommeil, douleur, agitation, confusion, apnées suspectées.
Alerte IDE : délirium, agitation majeure, douleurs non soulagées, effets indésirables sédatifs. |
Heures estimées, facteurs perturbateurs, mesures mises en place, efficacité, comportement nocturne. |
| 6. Se vêtir et se dévêtir |
Dépendance motrice, douleur, dyspraxie, confusion, refus, vêtements inadaptés, pudeur, risque hypothermie |
- Respecter choix, pudeur, rythme ; expliquer chaque geste.
- Favoriser autonomie : vêtements faciles, installation assise, aide partielle.
- Technique : habiller côté atteint en premier (hémiplégie), déshabiller côté sain en premier.
- Tenue adaptée (température, risque chute, dispositifs).
- Surveiller peau : rougeurs, douleurs, points d’appui, œdèmes.
- Gérer linge : circuit propre/sale, étiquetage en institution.
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Douleur, intégrité cutanée, gêne respiratoire, risque chute.
Alerte IDE : lésions cutanées importantes, douleur aiguë, agitation/refus total inhabituel. |
Niveau d’aide, difficultés, adaptations, état cutané, refus et contexte. |
| 7. Maintenir la température |
Fièvre, frissons, hypothermie, sueurs, extrémités froides, inconfort, déshydratation associée |
- Adapter environnement : couverture, vêtements, aération, température de chambre.
- Hydratation si autorisée, boissons fractionnées.
- Mesurer T° selon protocole/consignes, observer frissons/sueurs.
- Confort : débarbouillage, change linge humide, repositionnement.
- Surveiller altération état général, vigilance sujets fragiles.
- Précautions infectieuses si suspicion (selon consignes).
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T°, conscience, hydratation, douleur, respiration.
Alerte IDE : fièvre élevée persistante, hypothermie, confusion, signes infection sévère, déshydratation. |
Valeurs T°/heures, signes associés, mesures de confort, hydratation, évolution. |
| 8. Être propre, soigné et protéger ses téguments |
Mauvaise hygiène, dépendance, odeurs, macération, escarres, rougeurs, plaies, prurit, mycoses, pédiculose |
- Toilette adaptée (lit/douche), intimité, confort, prévention douleur/fatigue.
- Hygiène des mains, gants selon protocole, matériel propre, circuit linge.
- Soins de bouche/cheveux/ongles (selon règles), hydratation cutanée.
- Prévention escarres : inspection, changements de position, talons, supports, gestion humidité.
- Incontinence : toilette douce, séchage, crème barrière.
- Repérage plaies/rougeurs, alerter ; ne pas dépasser son champ pour les pansements (selon organisation).
- Précautions standard : prévention infections.
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Rougeurs non blanchissantes, douleur, suintement, odeur, fièvre, mycose, grattage.
Alerte IDE : suspicion escarre, plaie qui s’étend, signes infection, douleur importante, lésions nouvelles. |
État cutané (localisation), soins réalisés, tolérance, positions, changements, douleur, risques. |
| 9. Éviter les dangers |
Risque chute, confusion, agitation, fugue, risque infectieux, risque hémorragique, brûlures, erreurs d’identitovigilance, maltraitance |
- Prévention chutes : environnement, sonnette, chaussures, accompagnement, barrières selon protocole.
- Identitovigilance : vérifier identité avant soin/transport.
- Précautions standard : hygiène des mains, gants si contact liquides biologiques, gestion déchets.
- Sécurité matérielle : freins lit/fauteuil, lit à hauteur adaptée, signaler panne.
- Prévenir brûlures : température eau, bouillottes, O2 + interdiction flamme/gras.
- Confusion : réorientation, repères, limiter stimulations, protocoles anti-fugue si existants.
- Signalement : suspicion maltraitance, événement indésirable (procédure).
- Éducation simple : consignes sécurité, appel malade, déplacements.
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Vigilance, agitation, douleur, dispositifs, risques environnement.
Alerte IDE/urgent : chute/traumatisme, confusion aiguë, agressivité, saignement important, suspicion maltraitance. |
Risques identifiés, mesures, incidents, comportements, matériel défectueux signalé, suites. |
| 10. Communiquer |
Aphasie, surdité, confusion, isolement, anxiété, douleur non exprimée, barrière langue, troubles cognitifs, refus |
- Phrases courtes, une consigne à la fois, reformulation, non-verbal, regard.
- Installer lunettes / prothèse auditive si disponible.
- Supports : pictogrammes, ardoise, gestes (selon moyens).
- Évaluer douleur avec outils du service (selon protocole) et observer signes.
- Favoriser lien social : activités, visites, appels, respect habitudes.
- Réassurance, repères spatio-temporels, expliquer soins, respecter refus et alerter.
- Confidentialité, respect secret professionnel.
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Comportement, compréhension, douleur, isolement, tristesse.
Alerte IDE : propos suicidaires, confusion aiguë, douleur non contrôlée, retrait majeur, hallucinations, refus à risque. |
Mode de communication efficace, douleur évaluée, réactions, refus/adhésion, infos transmises à l’équipe. |
| 11. Agir selon ses croyances et valeurs |
Détresse spirituelle, demandes religieuses, refus liés aux valeurs, conflit éthique, pudeur culturelle |
- Recueillir besoins avec neutralité, respecter choix, non-jugement.
- Faciliter pratiques dans la limite de la sécurité (horaires, objets personnels, alimentation si possible).
- Préserver pudeur : drapage, porte fermée, accord de la personne, soignant du même sexe si possible.
- Organiser accès à un représentant du culte/association (procédure).
- Refus de soins : écouter, expliquer enjeux, proposer alternatives, alerter IDE.
- Confidentialité et consentement.
|
Angoisse, tristesse, conflit, refus répété.
Alerte IDE/cadre : refus mettant en danger, détresse majeure, conflit éthique. |
Demandes, limites/risques, solutions, personnes contactées, décisions et ressentis observés. |
| 12. S’occuper en vue de se réaliser |
Ennui, perte de rôle, dépression, apathie, retrait, perte d’autonomie, manque de stimulation |
- Identifier centres d’intérêt, habitudes, histoire de vie (avec accord).
- Proposer activités adaptées : tâches simples, participation aux soins (se laver le visage, choisir vêtements).
- Valoriser capacités restantes, objectifs réalistes, renforcer estime de soi.
- Favoriser autonomie graduée, encourager sans infantiliser.
- Coordonner avec animation/ergo/kiné selon structure.
- Repérer signes dépressifs/isolement, alerter.
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Motivation, humeur, participation, fatigue, interaction sociale.
Alerte IDE : tristesse persistante, idées noires, refus alimentaire associé, repli important. |
Activités proposées/réalisées, adhésion, bénéfices observés, obstacles, pistes. |
| 13. Se recréer (se divertir) |
Anxiété, agitation, plaintes, isolement, dépendance aux écrans, absence de plaisir, douleurs limitantes |
- Proposer loisirs adaptés : musique, lecture, jeux simples, promenade, conversation.
- Favoriser participation aux animations, sorties encadrées si possible.
- Adapter à la fatigue/douleur : séances courtes, pauses, installation confortable.
- Favoriser lien social : repas en commun, activités de groupe, appels famille.
- Environnement apaisant : réduction du bruit, routines, repères.
- Repérer déclencheurs / apaisants, ajuster.
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Humeur, agitation, douleur, sommeil, interactions.
Alerte IDE : agitation sévère, douleurs non soulagées, détresse psychique. |
Activités efficaces, préférences, effets sur humeur/agitation, refus et raisons. |
| 14. Apprendre |
Incompréhension consignes, erreurs répétées, anxiété, faible littératie, troubles cognitifs, non-observance, déni |
- Expliquer simplement, vérifier compréhension (faire reformuler).
- Informations pratiques : appel malade, prévention chutes, hygiène, hydratation, alimentation.
- Éducation de base en cohérence avec l’IDE.
- Supports visuels, démonstration, répétition, fractionner.
- Impliquer entourage avec accord, relayer IDE pour éducation thérapeutique.
- Repérer freins : douleur, fatigue, troubles cognitifs, langue ; adapter le moment.
- Renforcer motivation et sentiment d’efficacité.
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Attention, mémoire, anxiété, adhésion aux consignes.
Alerte IDE : non-compréhension impactant sécurité, troubles cognitifs nouveaux, non-observance à risque. |
Contenus expliqués, compréhension, reformulation, supports, besoins éducatifs repérés, relais IDE. |