Démarche de soins infirmière en CSSR

 Ce document est à votre disposition pour vous aider en complément de votre formation mais ne remplacent en rien un cours dispensés par un formateur.

Le centre de réadaptation fonctionnelle xxxx est installé coeur de l'hôpital xxxx depuis novembre 2013 et fait partie du groupe  (xxxxxx)
C'est un établissement à but non lucratif de l'Assurance Maladie proposant des soins de qualité et de proximité en éducation.
Ce CSSR est spécialisé dans les affections du système nerveux, traumatologique et orthopédique assurant une prise en charge pluridisciplinaire concourant au eveloppement de l'autonomie du patient dans la perspective d'un retour à domicile ou en institution.
Ce centre met en oeuvre un projet de soin et d'éducation de haut niveau grâce à des équipes qualifies et des plateaux techniques modernes notamment:
Balrnothérapie
Plateau d'ergothérapie 
Appartement thérapeutique
Gymnase et équipements de sport adaptés
On compte dans ce centre:
60 lits en hospitalisation 
40 places en hospitalisation à temps partiel de jour
Entre 11 à 12 kinésithérapeutes
Entre 2 à 3 ergotlhérapeutes
2 psychologues
Le service se situe au 4 ème age de l'hôpital . Il se compose de 2 unies en hospitalisation .
Dans ce nombre de lits on «nombre 12 lits pour des patients ayant une pathologie neurologique et le
reste pour des patients ayant une pathologie orthopédique....
Les équipes tournent en 7 h 15 soit le matin de 6 h 30 à 13 h 45 soit l'après-midi de 13 h 20 à 20 h 30. Et le weekend-end en 12 h. Par vacation, il y a une infirmier. Pour le matin, on compte 3 aide-soignants, 2 pour l'après-midi et un en journée continue. Puis, un infirmier coordinateur, un cadre de santé , 2 agents de service hospitalier, 1 à 2 brancardier. Il se rattache à l'équipe deux médecins : un médecin coordonateur et un médecin mutualiste.

A ce jour,

nous avons dans l'unit une infirmier, deux aide- soignants, un cadre de santé , un infirmier coordinateur, une étudiante infirmière, un brancardier, deux médecins.
Aujourd'hui, 26 patients sont présents dans cette unit. Nombre d'entrants: 1
Nombre de sortants : 1
Prise en charge de Mme A en chambre 19 :
Identification :
Nom : Mme A
Prénom: E
Age : 72 ans
Chambre: 19
Date de naissance : 29/09/19xx
Lieu de naissance : xxx
Adresse de son domicile: xxxx
Taille: 1 m 58
Poids : 70 kg
IMC : 22.15
Situation familiale : Mari
Nombre d'enfants: 1
Elle n'a pas d'allergie, ne fume pas et ne consomme pas d'alcool Aujourd'hui nous sommes à J 48 de l'intervention et J 31 d'hospitalisation
Situation sociale :
Situation professionnelle : Retraite Sécurité sociale : oui
Mutuelle : oui (CMU des BDR)
APA : (allocation personnalise d'autonomie) : non  médecin traitant : Dr. médecin  responsable à l'entée : Dr. M Médecin responsable en cours : Dr. M Personne à prévenir : son fils
Personne de confiance: son fils

Situation par rapport à l'institution :

 
Date d'admission : le 17/02/14 à 11 h l5
Type d'hospitalisation : hospitalisation complète
Motif d'hospitalisation : Rééducation après une PTH gauche sur coxarthrose
Antécédents médicaux et chirurgicaux ayant une incidence sur l'hospitalisation :
ATCD médicaux:
Allergie au pollen et aux acariens HTA
Hernie hiatale fibro en 2013 Rhinite allergique
ATCD chirurgicaux:
Thyroïdectomie
Cholecystectomie
Cataracte
Canal carpien droit et gauche en 2013 Polype colique coloscopie en 2013
Cancer du sein (mastectomie) -
ATCD : gynéco-obstétriques :
Hystérectomie totale avant 1990Néo sein gauche mastectomie chimiothérapie et radiothérapie en 1990 = Néo sein droit mastectomie chimiothérapie en 2008
Histoire de la maladie :
Patiente âgée de 73 ans, coxarthrose droite puis gauche depuis un an avec perte d'autonomie surtout depuis 6 mois associée à des lombalgies. Infiltrations non efficaces. La patiente est opérée de sa hanche gauche par le Dr. B le 06/02/14 abord non précisé, prothèse totale. Bonnes suites opératoires en dehors de la phlébite contrôlée demain. Persistance du pli de l'aine à 2/10. Reprise de la marche avec deux cannes.
RDV avec le Dr. B le 18/03/14 à 14 h.
Mme A entre sur 1'HE le 17/02/14
Résumé d'hospitalisation :
-Radiographie du membre inférieur (hanche gauche face et profil et hanche droite, bassin de face) le 17/0214
-Echo doppler le 10/03/14
-Dernier bilan sanguin le 12/03/14 normal
-Permission le 22/03/14 au 23/03/14 (samedi de 9h à 20h et dimanche de 9h à 20h)

Projet de soins :

Nature du problème
 
 
Objectifs
Actions  Évaluation 

PTH gauche

(PTC)

Récupérrer une mobilité fonctionnelle

Autonomiser et sécuriser le patient le plus tôt posssible

Eduquer le patient afin d'éviter les luxations

Prévenir les complications : infections, lésions vasculo-nerveuses, fractures, l'inégalité des membres inférieurs, la luxation, thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire 
Respecter les précautions à suivre durant les premiers nois postopératoires
Conserver une bonne forme musculaire 
Apprendre à mobiliser sa hanche opérée
Séances de kinésithérapie
Pour la marche
Les cannes entourent la jambe prothèsée :marche à 3 temps
Chaque canne est avancée en même temps que la jambe opposée : marche à 2 temps
Demi-tour lors de la marche : pivoter sur la jambe saine ou tourner en piétinant
Mouvements interdit:
Adduction
Rotation interne
Ne pas d'accroupir
Ne pas faire de flexion forcée
Utiliser la douche pas la baignoire
Ne pas s'assoir dans un fauteuil trop bas
Instalation au lit:
coussin entre les jambes et utilisation de la potence
S'assoir ou se lever:
Mettre le membre inf opéré en avant
Position assise : ne pas croiser les jambes
Ramassage au sol
Chevalier servant
Technique du balancier
En voitur : maintenir genoux et pieds joints puis pivoterle bassin et les jambes en même temps
Transfert couché-assis
-Sortir du coté prothésé pour faire une abduction pieds joints ou jambe saine soutient la jambe prothésée
Ne jamais dissocier les jambes
 
Conduite automobile: 6/8 semaines
Piscine après 3 semaines
Sports conseillés: vélo, marche
éviter de prendre du poids
éviter de porter régulièrement des charges lourdes éviter les activités a risque pour éviter les traumatismes de la hanche
 
Sports proscrits : course a pieds, parachutisme, rugby (à cause des rotations) et d une manière générale sports entraînant un traumatisme répété ou contraintes sur la prothèse, sports violents ou
réclamants de grande amplitudes au niveau des hanche
Utilisation d'aides techniques
réhausseur de siège
chausse pied à long manche 
barre d'appui 
pince pour ramasser les objets 
coussin pivotant
Séances avec un ergothérapeute

 

Mme A a retrouvé son autonomie depuis son opération et sa rééducation
Mobilité physique réduite (PTC) Retrouver son autonomie au plus possible
-Mme A se déplace avec une canne anglaise
-Séances de kinésithérapie

-Mme A fait sa toilette seule et s'habille seule, elle n'a plus besoin d'aide 
Sonnette .a portée de main
Mme A utilise de moins en moins sa canne
Douleur liée à sa PTH Mettre en place des soins permettant d'évaluer, d'atténuer et de supprimer la douleur

Administration du TTT per os : Doliprane 500mg classe pharmacothérapeutique : Antalgique et antipyrétique)

2 gélules matin,midi,soir tous les jours depuis le 17/02/14

EI : Irrigation anale (suppositoire) Réaction allergique cutanée

Administration du TTT per os : topalgic 50 mg si douleur

(classes pharmacothérapeutique: antalgique de la famille des opiacés)

1 gélule tout de suite pendant 30 jours depuis le 17/02/14

EI: nausées,vertiges,vomissements, constipation,bouche séche,sueurs,maux de tête,somnolence

Prise de ses constantes

Evaluation de la douleur:EVA

Favoriser une position antalgique

Créer un climat calme et détendu durant les soins 

Surveiller l'apparition d'éffets indésirables

Si la pateinte a des douleurs mettre de la glace pendant ou après l'exercice

 
Risque thromboembolique Prévenir le risque thromboembolique du fait de sa PTH

En préventif 

Administration du TTT per os : lovenox 600 UI AXA/0.6ml en sol injectable: anticoagulant injectable (classe pharmacothérapeutique: anticoagulant de la famille des héparines de bas poids moléculaire)


1 seringue à 21h tous les jours depuis le 10/03/14


EI: Des hématomes (bleus) peuvent apparaître au point d'injection  Ils disparaîtront spontanément.
Hémorragies de gravité variable. Baisse 
des plaquettes sanguines justifiant des analyses de sang avant et pendant le traitement.


Bas de contention la journée
surveiller l'apparition de signes de phlébite: douleur du mollet voire simple gêne, sensation de fourmillement, engourdissement.
Douleurs à la dorsiflexion du pied
élévation modérée de la tembérature

-dissociaiion pouls /t°
-oedème
-dilatation des veines superficielles augmentation de la chaleur locale
-diminution du ballottement du mollet genou fléchi
 Si signes cliniques, écho-doppler des membres inférieurs sur prescription médicale
Surveillance des signes cliniques de l'embolie pulmonaire:
malaise général, angoisse, essoufflement, douleur à la poitrine, crachat de sang, perte de connaissance

Mme A à eu son TTT hier soir et ne présente pas de signes de phlébite
Thyroïdectomie Stabiliser sa maladie en l'absence de la glande thyroïde
Administration du TTT per os : Lévothyrox 75 microg : hormone thyroïdienne (classe )harmacothérapeutique : hormone qui appartient àmille des hormones thyroïdiennes).
EI : Aggravation possible de troubles cardiaques. Réaction allergique. Certains signes doivent faire penser à un surdosage : tachycardie, tremblement insomnie, excitabilité, fièvre, sueurs, amaigrissement rapide, diarrhée. Le traitement sera alors interrompu quelques jours et repris ensuite.
thyroïdectomie consiste en l'ablation + ou - importante de la glande thyroïde, glande endocrine qui fabrique des hormones) située dans la partie antéro inférieure et médiane du cou.
-Surveillance des effets secondaires
-Contrôle du TTT avec des bilans sanguins -Suivi régulier chez le spécialiste
-Surveillance du poids
Mme A  a bien eu son TTT
Cancer du sein Eviter la récidive
-Administration du TTT per os : Tamoxifène ARW 10mg (classe pharmocothérapeutique : antiestrogéne
Action antihormonale, principalement antiestrogène bloque l'action stimulante des estrogènes sur les seins en se liant, lorsqu'ils existent, avec les récepteurs estrogènes.
~'1 comprimé le matin tous les jours depuis le 20/0,
EI : bouffées de chaleur, démangeaisons génitale; pertes blanches. Développement anormal de l'endomètre, pouvant se traduire par des saignement intermittents. Accident
thromboembolique (phlébite, embolie pulmonaire troub1es de la vision. Nausées. Éruption cutanée, réaction à la numération formule sanguine,augmentation des trans minases
Surveiller les effets secondaires
Un suivi régulier
Mme A à eu son TTT
HTA Maintenir une pression artérielle stable
-Administration du TTT per os : Zestoretic 2Omg/12.5mg : Association d'antihypertenseurs (classe pharmacothérapeutique : le lisinopril, un inhibiteur d l'enzyme de conversion. Il bloque la formation d'une substance responsable d'une contraction des artères qui augmente la tension et la fatigue le coeur l'hydrochlorothiazide, un diurétique dont la structure chimique est proche de celle des sulfamides. Son action renforce celle du lisinopril.
1 comprimé le matin tous les jours depuis le 18/02/14,
EI: Toux sèche. Baisse excessive de la tension artérielle, hypotension orthostatique. Maux de tête, faigue,étourdissement, fourmillement des extrémités ,troubles digestifs.iruption cutanée. Augmentation du taux de créatine, d'acide urique ou de glucose dans dans le sang  et exceptionnellement du calcium. Baisse du taux de potassium dans le sang, associe ou non à des crampes
Prise de la tension
Surveillance des signes d'hypotension et hypertension Lui faire faire de l'activité physique
Maintenir un poids correct
Surveiller les effets indésirables
Limiter la consommation de caféine, alcool Reduire son niveau de stress
 
Mme A a 10/7 de tensio,
Insomnie Améliorer le sommeil chez Mme A le temps de l'hospitalisation
Administration du TTT per os : Imovane 7.5mg classe pharmacothérapeutique : hypnotique dont les propriétés sont proches de celles des benzodiazépines)
1 comprimé le soir tous les jours depuis le 17/02/14
EI: perturbation du goût ( amer, métallique). sensation d'ivresse, maux de tête, troubles de la coordination des mouvements, confusion des ides, somnolence (en particulier chez la personne âgée), troubles du sommeil. Modification de la libido,éruption cutanée avec ou sans démangeaisons, vision
double, troubles digestifs, faiblesse musculaire, fatigue
Exceptionnellement :élévation des transaminases.
Surveillance des effets secondaires
Tisane avec un sucre le soir vers 21 h
-Organiser l'horaire des soins de façon à réveiller le patient le moins souvent possible et en profiter pour lui faire les soins en même temps (médicaments, injection -Lui recommander de boire moins de liquides le soir et de vider sa vessie avant de se coucher
-Régler la température de la chbre 
Mettre des bouchons d'oreilles s'il y a trop de bruit

Mme A aprés avoir pris son TTT et sa tisane hier soir

A dit qu'elle avait bien dormi

Risque de constipation s'assurer d'un bon transit
 
Administration du TTT en poudre orale: Movicol classe pharmacothérapeutique : laxatif osmotique
Il attire l'eau dans l'intestin et augmente le volume des selles.
~Si constipation 1 sachet le matin tous les jours de 19/02/14
EI : Douleurs abdominales. Diarrhée en cas de surdosage.
Rarement : réaction allergique (urticaire, oedéme).
-Solliciter Mme A à boire réguliérement.
-Favoriser une alimentation riche en fibres.
-La personne signalera qu'elle va à la selle au moins tous les 2 à 3 jours
-Fiche des selles
-Exercices physiques
-Ballonnements
-Crampes dans le ventre
-Douleurs à la défecation
-Fausses diarrhée
Mme A n'a pas voulu le Movicol car elle a eu des selles la nuit dernière 
Risque de chute Eviter tout risque de chute lors de ses déplacement
 
Aménager son territoire dans sa chambre -Encourager Mme A a demandé de l'aide -Abaisser le plus possible le lit
-Montreràla personne comment bien se déplacer -Conseiller à Mme A de porter des chaussures bien adaptes
-Mme A doit apprendre à anticiper ses déplacement
Conseils afin d'éviter les chutes:
-enlever les tapis
Dans la douche: tapis anti dérapant
Mme A n'a pas fait de chute à ce jours

 

Devenir du patient :

 
A cour terme : disparition de la douleur
A moyen terme : récupération d'une mobilisation satisfaisante A long terme : Retour à son domicile le 26/03/14
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Date de dernière mise à jour : 23/09/2016

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