Démarche de soins infirmier(e) en EHPAD

 Ce document est à votre disposition pour vous aider en complément de votre formation mais ne remplacent en rien un cours dispensés par un formateur.

1- Présentation du contexte de travail :

 
La Résidence « xxxxxxxxxxxxxxxxxxx» est une maison de retraite EHPAD ( établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes).
Cet établissement privé est médicalisé à but lucratif d'une capacité de 97 résidents.
Il est habilité à l'APL (aide personnalisée au logement), l'APA (allocation personnalisée d'autonomie) et à l'Aide sociale.
Cette structure est composée de 3 étages :
le rez-de-chaussée où les résidents sont autonomes,
le 1er et le 2ème étage comprenant des résidents grabataires.
La spécificité de cette structure est qu'elle comprend une unité d'Alzheimer (Cantou).
Les étages sont divisés en 8 secteurs où les professionnels de santé sont répartis. (secteur 1 :17résidents /secteur 2: 14 résidents/ secteur 3: 9 résidents/ secteur 4: 8 résidents/ secteur 5: 10 résidents/ secteur 6 :10 résidents/ secteur 7 : 25 résidents dont 11 autonomes et 4 demi-autonomes).

 
Le mode d'accueil peut - être un hébergement permanent, un hébergement temporaire et un accueil de jour (10 places).
 
En terme de soins, cet établissement propose 2 équipes qui tournent en 12h, un médecin coordonnateur, 2 infirmières par équipe et une infirmière référente.
Huit aides-soignantes parmi celles-ci 2 sont spécialisées en gérontologie et d'autres en aides médico-psychologiques par équipe et 2 aides-soignants pour la nuit.
Ensuite, 5 agents polyvalents de services par équipe.
Ces professionnels de santé assurent une prise en charge des résidents accueillis et gèrent les relations avec les intervenants libéraux: médecins traitants, 5 kinésithérapeutes, 2 orthophonistes, un psychologue, un ergothérapeute, un laborantin.
Puis, une secrétaire, un cuisinier, un coiffeur et un pédicure, un homme d'entretien et un gardien travaillant de 17h à 7h30.
Et, aussi 2 animatrices.
Le nombre de lits dans l'établissement est de 97 dont 41 chambres simples, 28 chambres doubles ou communicantes.
Toutes les chambres sont équipées de signal d'appel, d'une ligne téléphonique, d'une prise d'antenne pour la télévision et aucune chambre n'est climatisée.
Chaque chambre bénéficie d'un espace sanitaire privatif équipé d'un lavabo, d'une douche à l'italienne, de toilettes surélevées avec barres d'appui et le sol des salles d'eau est antidérapant pour garantir la sécurité.
Les résidents peuvent personnaliser leur chambre en y apportant des décorations ou du mobilier.
La restauration est gérée par l'établissement. Le petit déjeuner est servi dans les chambres et les repas du déjeuner et du soir sont pris en salle à manger.
La famille ou amis peuvent se joindre au repas.
Des activités et des animations sont proposées aux résidents chaque jour avec la présence de bénévoles.
Cet établissement comprend un PASA (Pôle d'activités et de soins adaptés) permet d'accueillir entre 12 et 14 résidents ayant des troubles du comportement modérés(maladies d'Alzheimer), dans le but de leur proposer des activités sociales et thérapeutiques, individuelles ou collectives, pour maintenir ou de réhabiliter leurs capacités fonctionnelles, leurs fonctions cognitives, sensorielles et leurs liens sociaux.
Le tarif journalier d'hébergement de Mme V en chambre double est de 61€ TTC. Son tarif dépendance est de 7€69 GIR 4. (tarif en date du 24 mai 2012)
Aujourd'hui; le 26 mars 2013 au matin,
L'effectif médical ?
L'effectif paramédical ?
L'effectif patient présent?
Le nombre de lits vacants ?
Le nombre de patients sortants de l'unité ?
Le nombre de patients entrants ce jour ?

l - Présentation de la situation de la personne soignée :

 
A - Identification :
Nom : Mme V
Prénom : O
Age: 90 ans
Date de naissance: 07/01/?
Lieu de naissance : ?
Situation familiale : veuve ayant eu 3 enfants dont 2 fils et 1 fille
B - Situation sociale:
Profession antérieure : Aide - soignante à  ? Situation professionnelle : retraitée
Sécurité sociale: oui
Mutuelle: SP Santé, centre de remboursement Allianz 100% prise en charge pour ce qui concerne:
-la pharmacie remboursable,
-laboratoire
-auxiliaire médical
- soins externes sauf prothèse dentaire
Ne comprend pas:
-opticien
-audioprothèse -prothèse dentaire -hospitalisation
Prise en charge spécifique : ALD (affection de longue durée) prise en charge à 100% par l'Assurance Maladie
Médecin traitant: Dr S
Personne référente à prévenir en cas de problème : sa fille
Pas de protection juridique
C - Situation par rapport à l'institution :
Date d'admission : 05/09/12
Motif d'admission: placement permanent
Provenance du patient: Clinique la Pagerie (Allauch)
(Etablissement sanitaire de Soins de Suite et de Réadaptation dont l'objectif principal est la réadaptation et la réinsertion des patients hospitalisés).
Nombre de jour d'hospitalisation : 7mois et demis
D — Antécédents médicaux et chirurgicaux ayant une incidence sur l'hospitalisation
Antécédents médicaux:
-HTA (hypertension artérielle)
-Tympan perforé
-Arthrose
-Insuffisance cardiaque
-Dyslipidémie
-Démentiel débutant
-Asthme
-DNID (diabète non insulinodépendant) -Allergie à la pénicilline et aux bêtalactamines
Antécédents chirurgicaux:
- Fibrome au sein gauche
E — Histoire de la maladie
Entrée le 05/09/? à la résidence xxxxxxxxxxxx venant de la xxxxx (après une chute à domicile). Mme V vivait seule et compte tenu des troubles mnésiques et cognitifs évoluant ainsi que des chutes à répétition, elle ne pouvait plus rester à son domicile.
Mme V a du mal à accepter.
C'est une résidente très loquace avec un discours fluide et abondant mais un peu désorientée.
A besoin de prendre ses repères et de s'habituer au rythme de la maison de retraite.
F - Résumé d'hospitalisation
- Le 10/06/12 : Angio-sçanner thoracique car suspicion d'embolie pulmonaire et dyspnée avec désaturation)
- Le 29/06/12 : Echographie de l'appareil urinaire
- Le 02108/12 : Bilan diagnostic kinésithérapique -Déficits structurels : articulaire,fonte musculaire,douleurs
-Bilan d'autonomie rapide : 3/8
-Perturbation de l'équilibre
-Perte d'autonomie en régression -Tendance à la chute en avant
- Le 03/09/12 : Mme V entrant avec le questionnaire médical de la Pagerie
- Le 05/09/12: Examen initial
Conduite à tenir: Pas de IDR (intradermoréaction à la tuberculine)
Radio du thorax
Bilan sanguin
Recherche antigène legionelle urinaire
Consultations éventuelles à prévoir: cardiologue / psychologue
- Le 05/09/12 : Evaluation du risque de chute
Bilan :
-Besoin d'assistance pour les activités de base
-Déficit de la force du système musculo- squeletique
-Perte de l'équilibre et perturbation de la locomotion
-Désorientation lors d'un changement brusque de direction -Démence
-Vertiges
-Coexistence de nombreux problèmes de santé chroniques -Arthrose
-Prise de sédatif ou plus de 4 médicaments
Résultats : le risque est évalué de 12 à 20 donc risque majeur
- Le 05/09/12: Radiographie des poumons
- Le 11/09/12: Bilan psychologique
-Tests MMS (mini mental score ou test de Folstein) : 24/30
Résultat : rappel différé spontané totalement déficitaire mais parvient à retrouver 2 mots sur 3. De légers troubles attentionnels, les reconnaissances sont bonnes et l'audition correcte.
-Épreuve des 5 mots : 6/10
Résultat: le rappel spontané est déficitaire avec un score de 1/5 et l'indiçage ne lui permet pas la récupération des mots oubliés.
-Mini GUS (mini- échelle de dépression gériatrique) : 1/4
Résultat: faible risque de pathologie dépressive bien que le discours de Mme V soit connoté par la déception à ne pas retourner à son domicile et que sa fille ne la garde pas avec elle). Elle est consciente d'avoir des troubles de la mémoire ce sui lui pose soucis.
-Tests de l'horloge: 5/7
Résultat: dans I 'ensemble bien réalisé mais ne parvient pas à reproduire correctement les aiguilles.
-Bilan : le discours de la résidente est cohérent et très fluide, à même besoin d'être canalisée un peu. Son moral est un peu touché par sa situation actuelle mais commence à prendre ses repères malgré le regret de son domicile. Elle n'est pas encore au courant qu'elle va rester à la maison de retraite.
- Le 12/09/12: mini mental test de Folstein et mini GDS
Test de Folstein :
Orientation: 5/4 et 5/3
Apprentissage: 3/3
Attention et calcul: 5/4
Rappel : 3/2
Langage: 9/8
Total : 24/30
Niveau de vigilance sur un continuum : vigile
Mini GDS :4 question
Découragé et triste: oui
Votre vie est vide: non
Heureuse la plupart du temps: non Votre situation est désespérée: non Score : 1/4
(Score sup. ou égal à 1 = forte probabilité de dépression Score égal à 0 = forte probabilité d'absence de dépression)
- Le 12/09/12 : Grille d'évaluation faite par le médecin coordonnateur DTS:oui
Alcool: non
Tabac: non
Continence
Cohérence (se comporter de façon logique) : oui
Orientation (se repérer dans le temps et lieux) : oui
Toilette : non
Habillage :partiellement
Alimentation : seul
Elimination : seul
Transfert (se lever / s'asseoir / se coucher) : oui
Déplacement à l'intérieur: oui
Résultats: groupe GIR 4
( Personnes âgées n'assumant pas seules leurs transfert mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l'intérieur de leur logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l'habillage).
- Le 12/09/12: Prescription du Dr S
30 séances de MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle). Enregistrement de la tension sur 24h à l'aide d'un brassard qui la prend à intervalle régulier sans empêcher de vaquer à ses occupations.
- Le 23/09/12:
Données : Après la toilette Mme V a eu un léger malaise, pas de perte de mémoire. Action : mise au lit avec les jambes relevées et IDE avertie
Résultat: 11h30 va mieux et à bien manger
- Le 23/09/12 : Mme V est très essouflée, elle est oxygénée et reste à ce jour en douche
- Le 24/09/12: Radiographie thoracique de face
Bilan : Légère surcharge bronchique bilatérale
Absence d'épanchement pleural
Silhouette cardio- aortique satisfaisante
- Le 27/09/12 : état général : vomissements
- Le 03/10/12 : Bilan orthophoniste de renouvellement
Participe volontiers aux différents tests proposés. Mme V est inquiète vis- à- vis de ses pertes de mémoire.
Ces tests sont pratiqués pour un bilan des capacités linguistiques et mnésiques avec des épreuves issues de la batterie de EFCL (ortho édition).
Cela comprend : dénomination, description d'images, association objet -action, similitudes, appariement fonction et automatismes.
Tests capacités verbales: 17/17 Tests mémoire: 17/19
Processus exécutifs: 24/24
Au total : 58/60
Résultat: ses automatismes sont préservés ainsi que ses capacités langagières et processus préservés. Le comptage réussi jusqu'à 40. En revanche, des difficultés à se repérer dans le temps (date du jour non connue) . Pas de trouble de reconnaissance.
Poursuite de prise en charge orthophonique : oui (2 à 3 fois/ sem) et différents axe de travail.
Par ex : Activités de langage pour stimuler son appétence, activités diverses mettant en jeu la mémoire (à long et court terme de travail) et prise de repères temporels.
-Le 22110112: à11h
Données : difficulté à respirer et gêne respiratoire
Action : IDE avertie 02,5 I et spray aérosol et médecin averti Résultats: à surveiller
- Le 23/10/12 : Radiographie pulmonaire
- Le 30/10/12 au 05/11/12 : Mme V hospitalisée en service de cardiologie pour la prise en charge d'une dyspnée sur surinfection broncho-pulmonaire évoluant depuis une semaine
Echographie doppler transthoracique : excellente fonction systolique ventriculaire gauche d'ensemble
- Le 03/12/12 au 24112112: Surveillance des constantes
le 03: 10/6 le 04 : 1017 le 05 : 11/6 le 06 : 11/7 le 13 : 11/6
1e14:10/6 le15:1117 le16:12/7 le17:1117 le18:10/6
le 19:11,5/6 le 20 : 10/6 le 21 : 11/7 1e24:11/7
- Le 19/12/12: Prescription du Dr S
état de suite de Mme V ne lui permet plus d'utiliser son portable.
- Le 24/12112: Prise de sang effectuée par le laboratoire Chave pour le suivi de son diabète révélant l'hémoglobine glyquee, sodium, potassium, albumine, folates seriques et vitamines.
- Le 23/01/13: Asthénie
Données : fatigue
Action : médecin est passé et a donné antalgique et sirop Résulta : reste au lit à ce jour
- Le 11/02/13:
Données : selles liquides / vomissements Reste au lit
- Le 10/03/13:
Donnée : vomissements après le petit déjeuner
Action : à donner du vogalène lyoc
Résultat: à manger à 12h et ce soir normalement et elle n'a plus de nausées.
- Le 18/03/13:
Données : vomissements
Action : prise de tension: 11/7
Résultat: reste au lit et mangera dans sa chambre et à surveiller
- Depuis le 05/09/12: Courbe de poids
Septembre : 69,25 kg Octobre : 67,45 kg
Novembre : 67,4kg Décembre: 69,6 kg Janvier: 70 kg
Février : 69 kg
 
 

III — Bilan des modes de santé de Marory Gordon :

Mode 

fonctionnels

Signes 

fonctionnels

Signes 

dysfonctionnels

Diagnostic
  infirmier
Perception et gestion de la santé

- Sonnette à portée de main

-Consciente de ses

troubles mnésiques

   

-Tendance à la chute en avant 

-Déambulateur    

-Perte d'autonomie    
 en régression

-Inquiète de ses    

pertes de mémoire    
-Déception de ne  
 pas retourner à son    
 domicile

Risque de chute

Nutrition et

métabolisme

-mange et boit seul

 -selon sa courbe 

de poids : assezstable

-aide à la toilette      
Elimination

-pas incontinente      
 -pas de protection        

- va uriner avant la        
 toilette

   

Activité et 

exercice

  - aide à la toilette    
 -aide à  l'habillement    
 -perte de l'équilibre  
 et perturbation de    la locomotion    
 - vertiges    
  -ne participe pas    
  aux activités et    
 animations

Déficit de soins 

personnels : se vêtir et soigner son apparence

Sommeil et repos  -n'a pas de prob        pour dormir        
-pers qui aime        
dormir        
-fait la sieste        
 l'après-midi
-dort jusqu'à 11h  
Cognition et perception

-Voit bien et entend

bien

-pas de port

d'appareil auditif

-bonnes capacités

verbales

-lunettes pour lire

-difficultés à se    
repérer dans le tps

-ne connaît pas la    date du jour    
 -manque de    
repères    
-perte de mémoire    
 

Trouble de la

mémoire

Perception de soi

et concept de soi

-aime parler de soi        
 mais n'aime pas        
juger les autres

 -n'a aucun prob
avec son corps      
 -toujours propre,    soigneuse

-manque d'affection et dort avec une peluche

pour avoir de la  chaleur   

 
Relation et rôle -s'exprime        
clairement        
 - aime la        
discussion        
 -elle est en relation        
avec sa fille et        
celle-ci s'en        
occupe
   
Sexualité et reproduction

-mariée 2 fois        
 -2 fils et 1 fille        
 parle souvent de        sa sexualité avec

son 2ème mari

   
Valeurs et croyances -croyante        
 -a toujours une        médaille autour du        cou
   

 

IV - Problèmes traités en collaboration :

Traitements prescrit le 07/03/13 :
Aprovel 300 1 comprimé par jour à 8h
Pariet 10 1 comprimé par jour à 18h 1 mois ALD 100%
Kardegic 0,75 1 comprimé par jour à 12h
Novonorm 0,5 3 comprimés par jour à 8h / 12h / 18h
Seroplex 10 1 comprimé par jour à 8h
Liphantyl 160 1 comprimé par jour à 18h 1 mois hors ALD
 
Identification des problèmes traités en collaboration Données significatives


Argumentation :

en quoi ces données sont significatives

Hypertension artérielle
Aprovel 300
(antihypertenseur) 1comprimé

Cela provoque une concentration des artères qui augmente la pression artérielle et qui fatigue le coeur

Surveillance de la tension artérielle

Diabète de type 2 DNID

Novonorm 0,5

(antidiabétique)

3 comprimés

Permet de diminuer l'excès
de sucre dans le sang en
favorisant la sécrétion d'insuline
Surveillance de la glycémie
HGT
 
Surveillance car peut apparaître de
l'hypoglycémie, des troubles digestifs,
éruptions cutanées
Asthme

Solupred

(anti-inflammatoire)

Difficulté à respirer à cause
du rétrécissement des
voies aériennes. Celui-ci
s'aggrave et s'améliore en
réaction à différente
circonstance.
 
Surveillance de la toux,
sifflement et gênethoracique
Dyslipidémie

Lipanthyl 160

(hypoplidémiant)

1 comprimé Jj

Permet d'abaisser le taux
de graisses circulant dans
le sang, cholestérol et
triglycérides
 
Surveillance des selles car
diarrhée peut survenir
 
Nausées, vomissements
Anxiété

Seroplex 10

(antidépresseur)

1 comprimé Jj

 
Surveillance des selles
(diarrhée, constipation)
Surveillance au cours des
repas (diminution ou
augmentation de l'appétit)
 
Vertiges, fatigue, douleurs
musculaires et articulaires
Insuffisance cardiaque

Kardegic 0,75

1 comprimé Jj

 
Fluidifie le sang. Il prévient
les récidives des MCV
provoquées par un caillot
de sang dans une artère
Saignement du nez ou
gencives et douleurs
abdominales peuvent
apparaîtrent
Risque thromboembolique
      

Reflux gastro-oesophagien

(brûlures d'estomac,

remontée acide,

aigreur d'estomac)

Pariet 10
1 comprimé [j

Diminue la sécrétion des
acides gastriques et
permet ainsi de combattre
les troubles liés à l'acidité
de l'estomac.

Surveillance des selles
(constipation, diarrhée)
        
Maux de tête,
étourdissement, insomnie,
douleurs, rhume, toux
Risque de reflux gastro-
 oesophagien

 

V -Projet de soin :

Nature du prob Objectifs

Interventions    
proposées dans    

le rôle autonome 

et le rôle collaborant   

Evaluation
Risque de chute Sécuriser ses déplacements
Vérifier qu'elle
utilise son
déambulateur
Vérifier qu'elle est
des chaussures
adaptées
 
Aménager
l'environnement
de sa chambre
lors de ses
déplacements
Inciter à
demander de
l'aide
L'accompagner
quand elle prend
sa douche et
l'aider
Vérifier qu `elle se
tienne au moment
de la toilette
 

Actions assez efficace Mme V

a écouté tous les conseils donnés

Déficit de soins personnels: se

vêtir et soigner son apparence

Préserver son autonomie

Aider à s'habiller

Aider pour ses 
soins quotidiens
en favorisant son
autonomie
Aider à prendre
sa douche
Action efficace
Trouble de la mémoire  Favoriser sa mémoire
Parler avec elle
de ses concepts
au sujet de ses
troubles
 
Tous les jours, lui
demander la
date, le mois et
l'année
 
Mettre en place
des petits
exercices de
mémoire
 
Lui faire lire
l'heure
 
Rectifier les
notions erronées

Action plus moins efficace ou selon

ce que l'on lui demande

Hypertension

artérielle

Maintenir une pression artérielle stable

Surveillance des signes

d'hypotension et hypertension

Constantes
maintenues
Pas
d'hypertension
artérielle
Diabète de type 2 Eviter un diabète plus grave
Surveillance de
l'alimentation
Surveillance de la
glycémie
Action 
satisfaisante et
stable pour
l'instant

 

Asthme Eviter les crises d'asthme
Eviter le froid, 
la fumée, le stress,
l'essoufflement et l'effort
Action satisfaisante à ce jours
Dyslipidémie Eviter un taux de cholestérol élevé
Surveillance de
l'alimentation
Aliment riche en
graisse
 
Action à surveiller

 

Anxiété Eviter la dépression
 
Écoute et
réassurance
Action à poursuivre

 

VI — Devenir du patient:

 
Préserver le plus possible l'autonomie de Mme V.
Mme V puisse trouver ses repères et s'habituer à la maison de retraite. Mme V finira probablement ses derniers jours dans cet établissement.
 
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Démarche de soins CSSR

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Date de dernière mise à jour : 23/09/2016

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