Exemple démarche de soin M3

Présentation de la structure

Depuis le 2 Avril 2012, j'effectue un second stage au sein des Hôpitaux Sud à l'Hôpital xxxxxx dans le service du Professeur xxxx en Soins de Suite et de réadaptation à l'unité 2 (SSR2).

L'Hôpital xxxxxxx est au cœur des enjeux de santé publique, en effet les disciplines présentent sur le site répondent aux préoccupations actuelles que sont le vieillissement de la population, les maladies chroniques et psychiatriques. Les activités sont développées autour de recherches hospitalo-universitaires.

Il y a 415 lits et places d'hospitalisations, 1500 professionnels aujourd'hui, une vingtaine de disciplines, des plateaux techniques très performants notamment en terme de laboratoire et d'imagerie médicale.

Présentation du service :

Il y a deux unités de SSR qui sont composées chacune de 25 lits.

Le service SSR2 se trouve au 3 ème étage du pavillon xxxxx. La mission de cette structure est d'assurer une rééducation et/ou une réhabilitation fonctionnelle adaptée au patient âgé de plus de 65 ans dans les suites d'une affection médicale aiguë ou d'une intervention chirurgicale afin d'optimiser les chances de récupération fonctionnelle et de permettre au patient un retour dans son milieu de vie, qu'il s'agisse du domicile ou d'un établissement d'hébergement pour personne âgées dépendantes (EHPAD).

La prise en charge des patients est assurée par :

Une équipe médicale multidisciplinaire avec 2 praticiens hospitaliers, 1 interne, 2 externes, une équipe pluridisciplinaire paramédicale composée d'une cadre de santé, de 6 infirmiers (IDE), 2 ergothérapeutes, 1 orthophoniste, 3 kinésithérapeutes, 1 diététicienne, 1 assistante sociale, 11 aides soignantes (AS) et 3 agents de service hospitalier (ASH).

Chaque jour, le service se compose généralement d'une IDE de matin, une de journée (intérimaire), une IDE d'après midi et une IDE de nuit.

Il y a également 4 AS de matin, 2 AS d'après midi, 2 AS de nuit; 1 ASH de matin et une d'après midi.

Aujourd'hui le service se compose :

Nous avons au sein du service une salle de soin, une salle de vie, une salle d'animation où les patients peuvent manger ou effectuer des activités ludiques avec les animateurs l'après midi, une salle pour les familles avec un coin lecture, il y a 4 réserves de matériel, une grande douche sécurisée.

Les chambres peuvent être doubles ou simples, le forfait journalier est de 18 euros/ jour en chambre double et 40 euros en chambre seule sauf en cas d'isolement. La télé est payante (5 euros/jour) et à la demande ainsi que l'usage du téléphone rechargeable à l'aide d'une carte payante.

Présentation Bio-psycho-sociale

Motif d'hospitalisation : Mme M R. chambre 203 côté porte, âgée de 83 ans est transférée depuis le 11/04/12 dans le service de soins de suite et de réadaptation du Pr xxxxx à l’Hôpital xxxxxxx dans l’unité 2 pour prise en charge ré-éducative suite à des chutes à répétitions à domicile.

L’objectif est la récupération de l’état de base à savoir la marche seule sur quelques mètres et avec déambulateur sur une plus grande distance.

Présentation sociale :

Mme M est née le 13 Mars 1929 à xxxxxxx près de xxxx. Mme M est veuve depuis 9 ans, elle était marié pendant 56 ans à un électricien, ils ont eu 3 enfants dont 2 habitants sur Marseille qui viennent la voir régulièrement ; l’autre fils étant sur Salon.

Mme M n’aime pas Marseille mais elle est venue y habiter à l’âge de 18 ans car il y avait du travail, elle a commencé en tant que vendeuse en pâtisserie puis a fait des ménages. Mme M habite toujours à Marseille, dans une maison du 14ème arrondissement, elle trouve le quartier moins propre qu’à Belfort et moins calme.

Elle dispose d’une terrasse mais ne peut plus y accéder car il faut descendre des escaliers, tout comme le 1er étage. Mme M est de GIR 3 et possède l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie).

Elle bénéficie de l'assistance d'une IDE 1 fois par jour le matin à 5 h 45, du kinésithérapeute 5 fois par semaine du Lundi au Vendredi à 10 h qui la fait marcher ainsi que des massages, d’une auxiliaire de vie 3 fois par semaine qui est une intervenante de l’association ARCADE , elle bénéficie également du portage de repas (sa fille lui apporte ce qui manque), ainsi que d’une télé alarme. Son MMS est de 27 sur 30. 

Elle est assurée sociale et bénéficie de la mutuelle à 100%.

Présentation biologique

Mme M pèse 70 kilos et mesure 1 m 65, son IMC est de 25,7, elle est en surpoids.

Elle a perdu 8 kilos en 3 mois. Mme M possède des verres correcteurs qui ne sont plus adaptés à son acuité visuelle ; deux appareils auditifs (droit et gauche) dont les piles sont usées et d’un appareil dentaire (haut et bas) qu’elle ne met plus depuis des années car lui donne des nausées, elle mange donc mixé. Mme M est incontinente fécale et urinaire, elle porte donc des protections continuellement.

Mme M dispose d’un déambulateur pour ses déplacements.

Elle a 2 barrières au lit qui est équipé d’un matelas NIMBUS (anti-escarresoulagement total ou partiel des pressions d’interface des zones d’appui, qu’on ne borde pas).

Présentation psychologique:

Mme M est une personne souriante, aimable, qui est cependant très anxieuse à l’idée de rechuter et qui n’a pas confiance en ses capacités d’autonomie. Par exemple elle dit qu’elle n’arrive pas à étaler le beurre sur son pain, mais en la motivant elle s’exécute et y arrive.

De plus Mme M est très discrète, elle reste patiemment dans son fauteuil avec le téléphone près d’elle en attendant que ses enfants l’appellent et ne communique pas avec sa voisine.

Le choix d’une chambre double ou simple l’importe peu, elle supporte bien l’hospitalisation « je prends la vie comme elle vient » dit-elle et souhaite retrouver son autonomie.

Antécédents :

Appendicectomie, thyroïdectomie (nodule)//Hypertension artérielle, cardiomyopathie hypertensive (trouble de la conduction cardiaque), syndrome de Parkinson, hypercholestérolémie, AVC ischémique occipital, hernie hiatale non compliquée, glaucome, cataracte non opérée. 2 pyélonéphrites à E.Coli sur sonde urinaire.

Allergies :

Poisson, agrume, iode (éruption cutanée), Duphalac (nausées).

Histoire de la maladie :

Mme M a chuté à de nombreuses reprises à son domicile. Elle a donc été hospitalisée à Montolivet pour un bilan post chute, elle rentre en SSR2 pour une poursuite de sa rééducation. Son fils est arrivé dans le service 30 min avant elle et l’attend.

Résumé hospitalisation :

A son entrée dans le service Mme M avait les constantes suivantes :

π = / Sat = / TA= / / T°= / EN=

Un matelas Nimbus a été commandé et reçu le 12/04.

Elle était porteuse d’une sonde urinaire, retirée le 13/04 à 5h00 AM fuyante(ATCD pyélonéphrite à E.Coli), un ECBU est demandé (fait le 14/04), en attente de résultat.

Mme M a besoin d’une aide à la toilette, d’une aide à l’ouverture des médicaments, et d’une aide dans les déplacements.

Elle mange seule.

Un test de Tension Artérielle Orthostatique a été demandé le 13/04, il se révèle négatif.

Le 13/04 un bilan sanguin est demandé, aucune anomalie est à notée. Le prochaine bilan prescrit est prévu le 23/04 (NFS/iono/urée/créat/CRP (marqueur inflammation))

Le 15/04, Mme M se plaint de douleurs à l’épaule gauche et à la poitrine. La TA est le 15/8, un ECG est réalisé et révèle un syndrome douloureux non cardiaque.

Dans la nuit du 15/04, un nouvel ECG est fait par l’interne de garde, pour douleur, il se révèle normal.

Le 16/04 une radiographie du thorax et grill costal est demandée + radio rachis dorsal et lombaire.

A son entrée Mme M présentait des douleurs au talon gauche avec érythème cutané, dès le 19/04 Mme M a moins mal.

Cependant Mme M se plaint de douleurs au dos, au sacrum (surtout au réveil) ainsi que des douleurs toujours à la poitrine.

Le 17/04 un traitement est rajouté : Zamudol (antalgique) 1 gélule à 8h, une gélule à 18h.

Le 17/04, Mme M change de chambre (206 P  203 P).

Le 18/04, Mme M se plaint de douleurs à l’ongle, le diagnostic est un ongle incarné qui sera traité le 19/04 avec bain de pied au Dakin (antiseptique) et Bétadine tulle (traitement d'appoint des affections de la peau et des muqueuses primitivement bactériennes ou susceptibles de se surinfecter).

Concernant les séances de kinésithérapie, le bilan d’entrée est le suivant :

un test minimum moteur est effectué :

-équilibre assis OK

-se lève seule avec déambulateur

-marche possible avec déambulateur mais raccourcissement du pas et accélération de la marche pouvant entraîner une chute.

La rééducation portera sur un travail de l’équilibre, un renforcement musculaire, un travail à la marche ainsi qu’un travail d’amplitude. Le 13/04, Mme M marche dans les barres // et avec le déambulateur.

L’EN est de 0, elle est asthénique au bout de 30 min de travail.

A ce jour :

Devenir:

Un retour à domicile est programmé, Mme M souhaiterait bénéficier d’aide supplémentaire, « une aide ménagère 29h par semaine, c’est peu il me faudrait le double » dit-elle ; cependant du fait de ses revenus, Mme M n’a le droit à aucune aide supplémentaire.

Faire appelle à l’assistance sociale pour réévaluer ses droits.

De plus trouver une solution d’adaptation de son domicile afin qu’elle puisse accéder à plusieurs pièces de sa maison, notamment sa terrasse, dans les règles sécuritaires et éviter toute autre chute (monte-escaliers, douche sécurisée avec chaise incorporée…).

Traitements

LOVENOX 4000 UI Injectable Classe thérapeutique : Hémostase et sang

Ce médicament est un anticoagulant de la famille des héparines de bas poids moléculaire.

Il empêche la formation ou l'extension des caillots dans les vaisseaux sanguins.

Il est utilisé :

  • à faible dose, dans le traitement préventif des accidents thromboemboliques ;

  • à forte dose, dans le traitement des thromboses veineuses (phlébite...) et, en association avec l'aspirine, dans le traitement initial du syndrome coronarien aigu et de l'infarctus du myocarde.

Surveillance : analyses de sang avant et pendant le traitement car possibilité baisse des plaquettes sanguines et hémorragies de gravité variable.
ZAMUDOLgéluleClasse thérapeutique : Antalgique

Ce médicament est un antalgique de la famille des opiacés. Il combat la douleur en agissant directement sur la perception de la douleur par le cerveau.

AMLODIPINE 5 mg gélule Classe thérapeutique : Cardiologie et angéiologie

Ce médicament est un vasodilatateur qui appartient à la famille des inhibiteurs calciques.

Il est utilisé dans le traitement de l'hypertension artérielle.

Surveillance :conséquence de la dilatation des vaisseaux sanguins : rougeur du visage, bouffées de chaleur, maux de tête ; jambes lourdes ou enflées.

IMOVANE 7.5 mg comprimé Classe thérapeutique:Neurologie-psychiatrie

Ce médicament est un hypnotique (somnifère). Il est utilisé dans le traitement de l'insomnie.

Surveillance :

Ce médicament expose à un risque de chute chez la personne âgée ayant l'habitude de se lever la nuit. Sensation d'ivresse, maux de tête, troubles de la coordination des mouvements, confusion des idées, somnolence (en particulier chez la personne âgée), troubles du sommeil.

Peut faire augmenter l'anxiété.

LANSOŸL FRAMBOISE gelée unidose Classe thérapeutique : Gastro-Entéro-Hépatologie

Traitement symptomatique de la constipation.

Surveillance : à trop forte dose, attention au suintement anal et parfois irritation péri-anal.

RAMIPRIL 5 mg comprimé sécable Classe thérapeutique : Cardiologie et angéiologie

Ce médicament appartient à la famille des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC).

L'enzyme de conversion est une substance naturellement présente dans l'organisme ; elle est responsable d'une contraction des artères qui augmente la tension artérielle et fatigue le cœur.

Il est utilisé dans le traitement de l'hypertension artérielle ou après un infarctus du myocarde (réduction du risque de récidive ou de complication).

Surveillance : baisse excessive de la tension artérielle, hypotension orthostatique.

Maux de tête, fatigue, étourdissement, malaise.

REQUIP 0,25 mg comprimé Classe thérapeutique : Neurologie-psychiatrie

Ce médicament est un anti-parkinsonien qui appartient à la famille des dopaminergiques.

Il pallie le déficit en dopamine, caractéristique de la maladie de Parkinson, en stimulant les récepteurs à la dopamine. Il est utilisé dans le traitement de la maladie de Parkinson.

Surveillance : Il est important de respecter l'horaire de prises. Peut être responsable de nausées, vomissements, constipation, douleurs abdominales, œdème des jambes, malaises, sensations vertigineuses, hallucinations, hypotension orthostatique.

TAHOR 40 mg comprimé Classe thérapeutique : Cardiologie et angéiologie, Métabolisme et nutrition

Ce médicament est un hypo-cholestérolémiant de la famille des statines.

Il permet d'abaisser fortement le taux de cholestérol circulant dans le sang.

Il a également montré son aptitude à prévenir les accidents cardiovasculaires chez certaines personnes à risque.

Il est utilisé dans le traitement des excès de cholestérol en complément d'un régime adapté et assidu et dans la prévention de l'infarctus du myocarde chez certains patients hypertendus.

Surveillance : Taux de cholestérol (bilan sanguin). Peut être responsable de troubles digestifs, fatigue, maux de tête, insomnie.

DOLIPRANE 500 mg gélule Classe thérapeutique : Antalgique

Ce médicament est un antalgique et un antipyrétique qui contient du paracétamol. Il est utilisé pour faire baisser la fièvre et dans le traitement des affections douloureuses.

COSOPT collyre flacon 5 ml Classe thérapeutique : Ophtalmologie

C'est un collyre anti-glaucomateux. Il a la propriété de diminuer la tension intraoculaire.

Besoins perturbés 

Je vous présente les besoins perturbés suivant classés par ordre de priorité à ce jour :

Besoins

Eviter les dangers

Problèmes

Risque d’hémorragie en lien avec anti-agrégant plaquettaires

HTA,Risque de douleurs en lien avec la,Luxation de sa PTG droit  ,,

Problèmes

Surveillance des signes hémorragique (gingivorragie, épitaxie,hématome,hématurie)

Surveillance des selles + de l’état cutané,Prise de TA

Glace +++ sur prescription médical la changer régulièrement

Evaluer la douleur régulièrement et avant le soin,TA :,EVA :

Besoin

Se mouvoir et maintenir une bonne posture

Problèmes

Incapacité partielle a se déplacer en lien avec sa luxation de sa PTG se manifestant par l’utilisation d’un déambulateur et la présence du personnels  

Aménagement de son environnement mettre le déambulateur a côté de lui +la sonnette d’eau, gobelet, télécommande lit +Télévision

Ses magazines

L’installer confortablement sur le fauteuil  
 Besoins

Etre propre et protéger ses téguments et  Se vêtir et se dévêtir

Problèmes

Incapacité partielle à effectuer ses soins d’hygiène et confort et se vêtir et se dévêtir en lien avec son AVC et sa luxation de sa PTG droit se manifestant par une aide à la WC 

Aide aux gestes d’hygiène : douche

Stimulation a la participation à la toilette

Surveillance de l’état cutané des points d’appui (prévention d’escarre sacrum talons) au moment de la toilette et des nursings

Choix des vêtements

Aide à l’habillage et au déshabillage

Réfection du lit

Etat cutané

Transmission à l’IDE

Besoin

Éliminer

Problèmes

Incontinence urinaire + fécale se manifestant par le port d’une pul ups la journée et d’un change complet le soir. En lien avec la

Luxation de sa Prothèse Totale Genou droit

-constipation  

Mise de la protection

Change régulièrement

Surveillance des urines +selles

Lansoyl donné  

Selles ou pas

Ide prévenu

Besoin

Boire et manger

 Problèmes

Risque de fausse route (déglutition) en lien avec son Accident vasculaire cérébral 

Installation au fauteuil aide partielle au repas 

Mise d’un tablier,

Vérification de la conformité du plateau (repas mixé)

Eau gazeuse (Perrier)

Surveillance de poids chaque fin de semaine  

Evaluer qualité+ quantité prise  

Besoin

Communiquer 

Problèmes

Dysarthrie en lien avec son Accident vasculaire cérébral    

Séances orthophoniste

Se mettre face a lui pour

Établir un bon climat relationnel

communiquer bien exagérer l’articulation des mots  

Devenir du patient :

 A cours terme : Visite de sa fille

A moyen terme : fin mai il va a la clinique xxxxx pour se faire opérer début juin (luxation de sa rotule de Prothèse Totale Genou droit)

A long terme : retour à domicile avec ARDH (Aide au retour à domicile après hospitalisation)

 

par : Sultan julien

Formateur formateur IFSI

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Date de dernière mise à jour : 16/05/2019